REVISIÓN Y RECAMBIO DE PRÓTESIS DE CADERA. Enfrentarse al Reemplazo
Cuando Fracasa la Primera Prótesis

Desde este capítulo abordamos dudas, inquietudes y preguntas frecuentes de pacientes los pacientes que se someten a una cirugía de revisión o reemplazo de la prótesis de cadera original.

La cirugía de revisión o recambio de prótesis de cadera es un procedimiento quirúrgico que consiste en sustituir una prótesis de cadera, previamente implantada, que ha fallado, presenta desgaste, duele o ha generado complicaciones. Este procedimiento es más complejo que la cirugía inicial y requiere un grado de especialización y experiencia mayores, para hacer planificación meticulosa, minimizar las complicaciones y conseguir los mejores resultados posibles.

Como repetimos una y otra vez, la cirugía de prótesis de cadera es una de las operaciones de mayor éxito de la cirugía ortopédica, con alivio del dolor y excelente función durante años. Generalmente, con los nuevos materiales de baja fricción y los metales ultraporosos, las prótesis van a durar más de 25-30 años, en la mayoría de los pacientes. Es decir, la operación será definitiva, para toda la vida.

Sin embargo, un pequeño porcentaje va a necesitar un reemplazo de la prótesis de cadera, una o más veces, por infección, caídas que ocasionan fracturas periprotésicas, alrededor de los componentes de la prótesis, u otras razones.

La cirugía de revisión y recambio de prótesis de cadera es un procedimiento más complejo que requiere la superespecialización del cirujano y su equipo.

Hay que conocer perfectamente las técnicas de extracción y reconstrucción, los sistemas, los materiales, el manejo de injertos o sustitutos óseos, para reducir al máximo cualquier complicación intraoperatoria, o para ser capaz de afrontarla, con las máximas garantías, si ocurriera y para optimizar el resultado final.

Las causas de recambio de la cadera artificial, la prótesis, son múltiples y las abordaremos de manera independiente en varios capítulos de esta web. Las principales:

→ Infección. Es una de las complicaciones más temidas. Puede ocurrir en el periodo postoperatorio inmediato o años después de la cirugía inicial. La infección puede comprometer la estabilidad de la prótesis y el tejido circundante, haciendo necesario su reemplazo. También puede causar una reacción inflamatoria alrededor de la prótesis que genere dolor, malestar y pobre función.
→ Aflojamiento aséptico del hueso. Se refiere al aflojamiento de la prótesis sin presencia de infección. Con el tiempo, el hueso puede reabsorberse o desgastarse en la interfaz (unión hueso-prótesis) con la prótesis, provocando inestabilidad y dolor.
→ Desgaste o rotura de los componentes: Aunque los materiales utilizados en las prótesis son muy duraderos, el desgaste de componentes como el polietileno puede generar partículas que inducen una reacción inflamatoria local en la nueva articulación llevando a la osteólisis (pérdida ósea) y al aflojamiento de la prótesis.
→ Inestabilidad o luxación: La luxación de la prótesis ocurre cuando la cabeza femoral se desplaza fuera del acetábulo, se sale del cotilo, la parte de la pelvis. Esto puede deberse a una mala posición de los componentes, daño en los músculos o tendones circundantes, caídas, enfermedades neurológicas, consumo de medicamentos que afectan a la coordinación o la marcha de los pacientes, o a movimientos inadecuados. La inestabilidad recurrente puede requerir una revisión para corregir la alineación o reemplazar componentes por otros más constreñidos que palien o protejan a la prótesis de estos episodios de luxación.
→ Fracturas periprotésicas: Son fracturas que ocurren alrededor de la prótesis, generalmente debido a traumatismos o caídas. Estas fracturas pueden comprometer la fijación y estabilidad de la prótesis, haciendo necesario su recambio. Pueden verse favorecidas por caídas por las causas citadas anteriormente y por la osteoporosis, que favorece que, ante un traumatismo, la prótesis actúa como una cuña y se rompe el hueso alrededor de la misma.

A cada una de ellas, dedicamos un capítulo en esta web. Encontrarás los enlaces aquí.

En la cirugía de revisión de prótesis de cadera no infectada, el cirujano ha de valorar múltiples aspectos: desde la consulta médica hasta el postoperatorio.

🔷» Aspectos prequirúrgicos, estado general del paciente, enfermedades, medicación que le pueda afectar a las defensas, al sistema inmune, a la coordinación neuromuscular…etc.

🔷» Aspectos locales: estado de la herida o cicatrices quirúrgicas, vías de abordaje previas, grado de deformidad o de defecto óseo, si existiera.

🔷» Aspectos quirúrgicos: planificación del abordaje quirúrgico (poder solventar cualquier posible escenario con el abordaje planeado), sistemas de extracción de los componentes de la prótesis previa sin dañar más el hueso o los tejidos, sistemas de reconstrucción del acetábulo y del fémur, necesidad de implantes especiales para conseguir la fijación de la nueva prótesis al hueso remanente. También sistemas especiales para reducir el riesgo de luxación o para optimizar nuestra reconstrucción. Para ello es importante tener una planificación y previsión de posibles complicaciones, teniendo un plan A, plan B y plan C, si fuera necesario. Se incluye igualmente la planificación de los cuidados postoperatorios (curas, apoyo, posiciones de seguridad, apoyo asistido con muletas o andador, fisioterapia…etc.).

🔷» La planificación exhaustiva es sólo un paso más, antes de la cirugía, para minimizar las complicaciones. No obstante, otros aspectos generales, como suspender algunos medicamentos que favorecen la infección de las prótesis, controlar los niveles de azúcar del paciente, de proteínas, etc; o técnicos, como la selección de implantes o la disponibilidad de instrumentales especiales, injerto y sustitutos óseos son también fundamentales.

Desde este capítulo abordamos dudas, inquietudes y preguntas frecuentes de los pacientes que se someten a una cirugía de revisión o reemplazo de la prótesis de cadera original.

En la cirugía de revisión de prótesis de cadera no infectada, el cirujano ortopédico de cadera ha de valorar múltiples aspectos: desde la consulta médica hasta el postoperatorio.

Antes de proceder con una cirugía de revisión de prótesis de cadera, es esencial una evaluación exhaustiva que incluya:

🔶≡  Historia clínica detallada: Recopilación de información sobre el patrón del dolor (localización, intensidad, duración), limitaciones funcionales, antecedentes de infecciones, cirugías previas y estado general de salud. También hay que recopilar información sobre la prótesis previa, para tener programado instrumental específico de extracción, instrumental especial o saber la compatibilidad de los componentes en aquellos casos en que se va a cambiar sólo una parte de la prótesis. En estos casos, con frecuencia, se dispone de componentes y opciones técnicas de varias compañías médicas.

🔶≡  Exámen físico: Evaluación de la movilidad de la cadera, fuerza muscular, presencia de deformidades, inestabilidad, diferencias en la longitud de las extremidades y análisis de la marcha.

🔶≡  Estudios de imagen: Radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral-axial, para evaluar la posición de los componentes protésicos, presencia de aflojamiento, osteólisis o fracturas. En casos complejos, se puede requerir una tomografía computarizada (TAC) para una evaluación más detallada de los defectos óseos, pues se estima que la radiografía simple infravalora hasta en un 40% la pérdida de hueso.

🔶≡  Estudios de laboratorio: Análisis de sangre para detectar signos de infección, como elevación de los marcadores inflamatorios (VSG, PCR), y cultivos para identificar posibles patógenos.

Si eres especialista o te gusta tener mucha información puedes ampliar la siguiente información en:

📌 Recambio de prótesis de cadera no infectada

En el historial clínico en la valoración de la revisión de prótesis de cadera incluimos los aspectos generales del paciente: medicación (corticoides, inmunosupresores, anticoagulantes), enfermedades (diabetes, malnutrición, enfermedades autoinmunes) que le predispongan a desarrollar una infección, mayor sangrado o peor recuperación y corregir todos los aspectos médicos que sean necesarios, incluidas valoraciones por otros especialistas (del corazón, riñón, etc).

Tendremos que preguntar por la localización del dolor (punta del trocánter, en el muslo, en la ingle…), el patrón del dolor, si es al empezar a caminar o con determinadas posiciones o aumenta conforme aumenta el ejercicio físico.

También debemos investigar si la prótesis previa cicatrizó bien, si manchó la herida durante algunos días, lo que podría alertar a una infección subaguda, si hubo otras complicaciones, si el paciente toma medicación que haya que suspender para reducir el riesgo de infección o de sangrado…entre otros aspectos.

Además, consideraremos otros aspectos son si hubo historia de luxación, ruidos, chasquidos, resaltes o debilidad grande de la musculatura o dolor quemante o calambres, que pudieran hacer pensar en un daño neurológico.

Paciente con prótesis dolorosa con fenómeno de rotación externa y acortamiento que causó la luxación de la prótesis. La prótesis se luxó en el postoperatorio, pero el paciente no fue informado de la causa, la fractura periprotésica, que comprometió la fijación del vástago femoral, que se hundió y derivó en el acortamiento.

La imagen es del paciente anterior. Se produjo una fractura en la zona proximal del fémur, en la primera operación, que afectó a la fijación y estabilidad de la prótesis, que se luxó tras la primera operación. El vástago femoral se hundió hasta estabilizarse, con el acortamiento consiguiente y el fémur sufrió una remodelación en varo y retroversión que se compensa con la rotación externa de la pierna. Al perder longitud y tensión la prótesis se luxaba.

La valoración del fémur es fundamental en la cirugía de revisión y recambio de prótesis de cadera, para planificar la necesidad de injerto de hueso o de hacer correcciones para alinear el fémur, valorar la vía de acceso y trabajo al canal femoral, ver si existe debilidad o riesgo de fractura del trocánter mayor, donde se ancla la musculatura fundamental para prevenir la cojera…etc.

El paciente anterior, tras una osteotomía para alinear el fémur y puentear las zonas debilitadas con una prótesis de revisión MP, Waldemar Link y cerclajes con cables.

Paciente joven con grave defecto óseo y aflojamiento. En la reconstrucción se optó por una técnica de impactación ósea, para reconstruir la masa de hueso del fémur.

Es fundamental para planificar la necesidad de sistemas de revisión, con cuñas y suplementos de tantalio o titanio ultraporoso, mallas e injerto de hueso para rellenar el defecto y reconstruir la anatomía del paciente, pues la duración de la nueva prótesis va a depender de la excelencia de esta reconstrucción y las posibilidades, llegado el caso, de hacer una nueva revisión, pueden depender de reconstruir el hueso y la anatomía de la articulación de la cadera.

Reconstrucción con malla y técnica de impactación de hueso en la pelvis, en el acetábulo.

Defecto masivo acetabular afectando a casi toda la hemipelvis. Reconstrucción con sistema de tantalio modular e injerto de hueso en partículas con remodelación de la hemipelvis y sin aflojamiento ni luxación 16 años después.

Una correcta planificación preoperatoria ayudará al cirujano ortopédico a hacer que la artroplastia de revisión de cadera sea un procedimiento complejo, pero previsible, no una aventura de final incierto.

Las complicaciones no son accidentes sin solución, para eso está el plan-A, plan-B y plan-C del cirujano, para, en el caso de que ocurran complicaciones, minimizar su repercusión en el resultado final de la cirugía.

Para saber más sobre objetivos, vías quirúrgicas y planificación de la cirugía de recambio de prótesis ir a: 📌 Recambio de prótesis de cadera no infectada

La cirugía de revisión de prótesis de cadera es un procedimiento más complejo que la implantación inicial y requiere una planificación meticulosa:

🔹 ≡ Selección de la vía de abordaje: Dependiendo de las cirugías previas y del estado de los tejidos, se elige la vía de acceso más adecuada para minimizar el daño, facilitar la exposición de la prótesis y poder hacer la reconstrucción del hueso y la implantación de una nueva prótesis.

🔹 ≡ Extracción de la prótesis: La retirada de los componentes protésicos debe realizarse con cuidado para minimizar la pérdida ósea y evitar fracturas. Es fundamental contar con instrumental especializado para este fin.

🔹 ≡ Reconstrucción ósea: En casos de defectos óseos significativos, se pueden utilizar injertos óseos (autólogos o de banco de tejidos) o sustitutos óseos para restaurar la anatomía y proporcionar una base sólida para fijar la nueva prótesis.

🔹 ≡ Selección de nuevos implantes: La elección de los nuevos componentes protésicos debe basarse en la calidad y cantidad del hueso remanente, la estabilidad deseada y las necesidades específicas del paciente. Pueden ser necesarios implantes especiales, como vástagos más largos, cotilos con mayor cobertura o componentes modulares.

Técnica AAOS 19 febrero 2016

🔍Surgical Technique: Hip Resurfacing Posterolateral Approach

Artículo científico en Pubmed. Journal Hospital for Special Surgery.

🔍 A simple technique for alignment in total hip resurfacing arthroplasty: technical note and preliminary report

En la cirugía de reemplazo o recambio de prótesis de cadera NO se recomiendan las técnicas mínimamente invasivas, en la mayoría de los casos, debido a varias razones clave .

🔹🔬 Menor visibilidad y precisión: Las incisiones más pequeñas pueden dificultar la correcta visualización del área quirúrgica, lo que aumenta el riesgo de mala colocación de la nueva prótesis .

🔹🦴 Mayor riesgo de complicaciones: La falta de acceso adecuado puede aumentar la posibilidad de daños en estructuras circundantes, inestabilidad de la prótesis o mayor tasa de complicaciones postoperatorias .

🔹 🛠️Recambio de prótesis más complejo: A diferencia de una primera cirugía de implante, un recambio requiere retirar la prótesis antigua, limpiar la zona y colocar la nueva, lo que exige una intervención más precisa y profunda .

🔹 ⚠️Riesgo de mala fijación: En el caso del recambio de prótesis, el hueso puede haber perdido calidad con el tiempo, y el uso de una técnica mínimamente invasiva puede dificultar la correcta fijación del nuevo implante .

🔹🦠 Menor control sobre infecciones y complicaciones previas: Si el recambio se debe a infecciones o aflojamiento protésico, se necesita un acceso amplio para retirar todo el material afectado y asegurar la eliminación de bacterias .

📌 Conclusión: Aunque la cirugía mínimamente invasiva tiene beneficios en algunos procedimientos, en el caso del recambio de prótesis de cadera no es la mejor opción, ya que podría comprometer la seguridad, estabilidad y éxito del procedimiento a largo plazo.

En centros especializados como Avanfi, se priorizan técnicas seguras y eficaces para garantizar la mejor recuperación del paciente.

❺ Selecciona los implantes que quieres implantar y haz la planificación quirúrgica correcta. ¿Dónde colocar el cotilo?, ¿qué tipo de cotilo?, ¿dónde colocar el vástago?, ¿qué tipo de vástago y hasta donde ha de llegar para garantizar la fijación correcta al hueso del fémur? Ten previsto un “Plan B”. Ten previsto un “Plan C”.

❻ ¿Vamos a recambiar todo o sólo un componente?. En este caso, ¿tenemos cabezas de distinto diámetro compatibles con el cuello del vástago femoral ya implantado?, ¿tenemos insertos o zonas de articulación de los componentes compatibles con el cotilo metálico?, en caso contrario tendremos que revisar todo el cotilo. ¿Vamos a cementar un polietileno en el cotilo metálico?, ¿tenemos tamaños especiales?.

❼ ¿Necesitamos injerto o sustitutos óseos? Aloinjerto en partículas o estructural. Aloinjertos cortiales o corticoesponjosos de refuerzo para el fémur.

❽ ¿Qué abordaje vamos a utilizar? Si vamos a hacer un abordaje ampliado, ¿tenemos cerclajes y placas o grapas de trocánter disponibles para estabilizar y cerrar este abordaje?

❾ Dispón de instrumental especial de extracción (escoplos o láminas curvas para el acetábulo, como el sistema Explant, escoplos flexibles para el vástago, instrumental de descementación, ultrasonido, sierra de metal, trefinas de gran diámetro, instrumental general y específico de extracción pare el cotilo, el polietileno, o el vástago.

❿ Prevé posibles complicaciones. Dispón de placas, tornillos y cerclajes para fracturas, para fijar un aloinjerto estructural, femoral o acetabular, mallas de reconstrucción y dispositivos antiprotrusión.

⓫ Anticipa necesidades especiales, por si existe inestabilidad. Cabezas de gran diámetro, cuellos modulares, sistemas constreñidos. Es normal afrontar estas cirugáis con material de 2 o 3 compañías, por si fuera preciso pasar del plan A, al plan B o plan C. Esto no es de un cirujano que no sabe lo que va a hacer, sino de un cirujano especializado que sabe lo que puede pasar y como solucionarlo si ocurre una complicación.

⓬ Profilaxis antibiótica y antitrombótica. Utilizar cemento con antibiótico por si fuera necesario, medidas para reducir la pérdida de sangre, como el uso de ácido tranexámico o de anestesias periarticulares con vasoconstrictor. En ocasiones especiales puede hacerse un protocolo de autotransfusión.

⓭ Otros problemas más infrecuentes, como la osificación heterotópica, pueden anticiparse en las radiografías preoperatorias. Los antiinflamatorios no esteroideos (indometacina 50 mg/12 horas x 7 días o celebrex 200 mg cada 24 horas x 3 semanas) y la radiación per-operatoria (7Gy) reducirán el riesgo de esta complicación.

⓮ Como en toda cirugía electiva han de fijarse expectativas reales. Resultados, complicaciones, posibilidad de reoperaciones, probabilidad de retrasar el apoyo. Así se evitará que un resultado exitoso se convierta en una frustración para el paciente y el cirujano.

El éxito de la cirugía de revisión no solo depende del procedimiento quirúrgico, sino también de una adecuada rehabilitación:
⚠️ Control del dolor: Uso de analgesia multimodal para asegurar el confort del paciente en el postoperatorio inmediato. El uso de anestesias con vasocontrictor en la zona operada ha permitido reducir el sangrado, la necesidad de transfusión y reducir el dolor facilitando la incorporación y deambulación precoz del paciente.
🫸 Prevención de complicaciones: Profilaxis antibiótica para prevenir infecciones y anticoagulación para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso.
🫶 Fisioterapia: Inicio temprano de movilización y ejercicios de fortalecimiento muscular para restaurar la función de la articulación, evitar la atrofia muscular y de la coordinación e independencia del paciente.

Vídeo sobre la prevención de las complicaciones en las cirugías de prótesis de rodilla.

Artículo escrito y verificado por el especialista en traumatología Dr. Villanueva.

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