REVISIÓN Y RECAMBIO
DE PRÓTESIS DE CADERA.
Desde este capítulo abordamos dudas, inquietudes y preguntas frecuentes de pacientes los pacientes que se someten a una cirugía de revisión o reemplazo de la prótesis de cadera original.
Cirugías de Recambio de Prótesis de Cadera.
¿En qué Consisten?
La revisión y recambio de prótesis de cadera se refiere a la operación para sustituir una prótesis de cadera que falla, duele o está desgastada, por otra nueva.
La cirugía de prótesis de cadera es una de las operaciones de mayor éxito de la cirugía ortopédica, con alivio del dolor y excelente función durante años.
Generalmente, con los nuevos materiales de baja fricción y los metales ultraporosos, las prótesis van a durar más de 25-30 años en la mayoría de los pacientes. Es decir, la operación será definitiva. Sin embargo, un pequeño porcentaje va a necesitar recambiar la prótesis de cadera, una o más veces.
Las causas de recambio o revisión de prótesis de cadera son múltiples y las aboraremos de manera independiente en capítulos de esta web:
✅ infección, tal vez la más temida,
✅ aflojamiento del hueso (si no es por infección lo llamamos aflojamiento aséptico),
✅ desgaste o rotura de los componentes de la prótesis,
✅ inestabilidad, incluida la luxación de la prótesis,
✅ las fracturas periprotésicas (una fractura por una caída que afecta a la fijación y estabilidad de la prótesis en el hueso del paciente), entre otras.
La cirugía de revisión y recambio de prótesis de cadera es un procedimiento más complejo que requiere la superespecialización del cirujano y su equipo.
Hay que conocer perfectamente las técnicas de extracción y reconstrucción, los sistemas, los materiales, el manejo de injertos o sustitutos óseos, para reducir al máximo cualquier complicación intraoperatoria o para ser capaz de afrontarla, con las máximas garantías, si ocurriera.
Revisión de prótesis de cadera no infectada.
En la cirugía de revisión de prótesis de cadera no infectada, el cirujano ha de valorar múltiples aspectos: desde la consulta médica hasta el postoperatorio.
▶️ Aspectos prequirúrgicos, estado general del paciente, enfermedades, medicación…etc.
▶️ Aspectos locales: estado de la herida o cicatrices quirúrgicas, vías de abordaje previas, grado de deformidad o de defecto óseo, si existiera.
▶️ Aspectos quirúrgicos: planificación del abordaje, sistemas de extracción, sistemas de reconstrucción del acetábulo y del fémur, necesidad de implantes especiales para conseguir la fijación de la nueva prótesis al hueso remanente. También para reducir el riesgo de luxación o para optimizar nuestra reconstrucción. Para ello es important tener una planificación y previsión de posibles complicaciones, teniendo un plan A, plan B y plan C, si fuera necesario. Se incly¡uye igualmente la planificación de los cuidados postoperatorios (curas, apoyo, posiciones de seguridad, apoyo asistido o no con muletas, fisioterapia…etc.).
▶️ La planificación con plantillas es sólo un paso más, antes de la cirugía, para minimizar las complicaciones. No obstante, otros aspectos generales, como suspender algunos medicamentos que favorecen la infección de las prótesis, o técnicos, como la selección de implantes o la disponibilidad de instrumentales especiales, injerto y sustitutos óseos son también fundamentales.
Valoración prequirúrgica en la revisión de prótesis de cadera
Si eres especialista o te gusta tener mucha información puedes ampliar la siguiente información en:
📌 Recambio de prótesis de cadera no infectada
Vamos a distinguir entre:
☑️ Historial clínico en la valoración quirúrgica en la revisión de prótesis de cadera.
Los aspectos generales del paciente: medicación (corticoides, inmunosupresores), enfermedades (diabetes, malnutrición, enfermedades autoinmunes) que le predispongan a infección, mayor sangrado o peor recuperación y corregir todos los aspectos médicos que sean necesarios, incluidas valoraciones por otros especialistas.
Tendremos que preguntar por la localización del dolor (punta del trocánter, en el muslo, en la ingle…), el patrón del dolor, si es al empezar a caminar o con determinadas posiciones.
También debemos investigar si la prótesis previa cicatrizó bien, si manchó la herida durante algunos días, si hubo complicaciones, si el paciente toma medicación que haya que suspender para reducir el riesgo de infección o de sangrado…entre otros aspectos.
Otros aspectos son si hubo historia de luxación, ruidos, chasquidos, resaltes.
☑️ Examen físico en la revisión y recambio de prótesis de cadera.
Valoraremos la presencia de disimetrías (diferencias de longitud), acortamientos, posiciones en varo y rotación externa (asociadas a aflojamiento y retroversión de la prótesis previa), la movilidad (activa y pasiva) y la fuerza de la cadera, la presencia de cojera, el signo de Trendelenburg (incapacidad para mantener la pelvis horizontal con apoyo sobre una sola pierna) que objetiva debilidad del glúteo, el signo de Stinchfield (elevación dolorosa de la pierna recta), el test de Ober…etc.
También la situación de la piel y de las cicatrices previas y la presencia de signos de insuficiencia vascular en las piernas o signos de radiculopatía, alteraciones de la sensibilidad o de la fuerza de las piernas que pueda originarse en la columna o que nos hablen de una lesión nerviosa previa que se ha recuperado pero pueda existir un daño de fondo que empeore con la nueva operación.
Paciente con prótesis dolorosa con fenómeno de rotación externa y acortamiento que causó la luxación de la prótesis. La prótesis se luxó en el postoperatorio, pero el paciente no fue informado de la causa, la fractura periprotésica, que comprometió la fijación del vástago femoral, que se hundió y derivó en el acortamiento.
☑️ Estudio radiológico en la revisión y recambio de prótesis de cadera.
Normalmente haremos unas radiografías en proyección anteroposterior de la pelvis y unas en proyección lateral o axial y compararlas con las radiografías de años anteriores, para ver si se ha desplazado, movido o hundido alguno de los componentes de la prótesis. Las telerradiografías en bipedestación (radiografías de las piernas al completo, desde la cadera hasta el tobillo), permiten
En ellas veremos zonas de pérdida de hueso, mal alineamiento del fémur, zonas de debilidad o daño del trocánter mayor que pueda ocasionar una fractura, con cojera o con inestabilidad (el daño del trocánter mayor es un criterio mayor de inestabilidad de prótesis de cadera, con elevadísimo riesgo de luxación).
Si necesitamos una mejor valoración de la cuantía o extensión del defecto óseo podemos hacer un escáner o TAC. Las clasificaciones de los defectos ayudarán al especialista a interpretar las radiografías y anticiparse a los problemas durante la operación.
La imagen es del paciente anterior. Se produjo una fractura en la primera operación que afectó a la fijación y estabilidad de la prótesis, que se luxó tras la primera operación. El vástago femoral se hundió hasta estabilizarse y el fémur sufrió una remodelación en varo y retroversión que se compensa con la rotación externa de la pierna. Al perder longitud y tensión la prótesis se luxaba.
☑️ Valoración del fémur en revisión de prótesis de cadera.
Fundamental para planificar la necesidad de injerto de hueso, necesidad de hacer correcciones para alinear el fémur, valorar la vía de acceso y trabajo al canal femoral, ver si existe debilidad o riesgo de fractura del trocánter mayor, donde se ancla la musculatura fundamental para prevenir la cojera…etc.
El paciente anterior, tras una osteotomía para alinear el fémur y puentear las zonas debilitadas con una prótesis de revisión MP.
Paciente joven con grave defecto óseo y aflojamiento. En la reconstrucción se optó por una técnica de impactación ósea, para reconstruir el fémur.
☑️ Valoración de defectos óseos para la revisión y recambio de prótesis de cadera.
Es fundamental para planificar la necesidad de sistemas de revisión, con cuñas y suplementos de tantalio o titanio ultraporoso, mallas e injerto de hueso para rellenar el defecto y reconstruir la anatomía del paciente, pues la duración de la nueva prótesis va a depender de la excelencia de esta reconstrucción.
Reconstrucción con malla y técnica de impactación de hueso.
Defecto masivo acetabular afectando a casi toda la hemipelvis. Reconstrucción con sistema de tantalio modular e injerto de hueso en partículas con remodelación de la hemipelvis y sin aflojamiento ni luxación 14 años después.
Una correcta planificación preoperatoria ayudará al cirujano ortopédico a hacer que la artroplastia de revisión de cadera sea un procedimiento complejo pero previsible, no una aventura de final incierto.
Las complicaciones no son accidentes sin solución, para eso está el plan-A, plan-B y plan-C del cirujano, para en el caso de que ocurran minimizar su repercusión en el resultado final de la cirugía.
Para saber más sobre objetivos, vías quirúrgicas y planificación de la cirugía de recambio de prótesis ir a: 📌 Recambio de prótesis de cadera no infectada
Conclusiones de la cirugía de revisión y recambio de prótesis de cadera no infectada.
La cirugía de revisión conlleva tiempos quirúrgicos mas prolongados, mayores pérdidas de sangre y mayores tasas de complicaciones que la cirugía primaria.
Una correcta planificación preoperatoria ayudará al cirujano ortopédico a hacer que la artroplastia de revisión de cadera sea un procedimiento complejo pero previsible, no una aventura de final incierto.
1-¿Ha sido evaluado correctamente el paciente? ¿Permite su condición médica realizar este tipo de cirugía compleja?, ¿va a necesitar cama de reanimación?, ¿necesita ajustes en su medición habitual?
2-¿Por qué ha fallado la artroplastia previa? ¿Podemos corregir el problema causante del fallo? Descarta siempre la infección.
3- Averigua que implantes tiene el paciente, tamaño, diseño, zonas de fijación. Reclama las hojas de implantes. (La Ley obliga a los cirujanos a dar al paciente esta hoja).
4- Haz un correcto estudio radiológico. Incluye radiografías completas del fémur, proyecciones especiales o pruebas complementarias como el TAC para determinar la pérdida ósea.
5- Selecciona los implantes que quieres implantar y haz la planificación quirúrgica con las plantillas. ¿Donde colocar el cotilo?, ¿qué tipo de cotilo?, ¿dónde colocar el vástago?, ¿qué tipo de vástago y hasta donde ha de llegar? Ten previsto un “Plan B”. Ten previsto un “Plan C”.
6- ¿Vamos a recambiar todo o sólo un componente?. En este caso, ¿tenemos cabezas de distinto diámetro compatibles con el cuello del vástago?, ¿tenemos insertos compatibles con el cotilo metálico?, ¿vamos a cementar un polietileno en el cotilo metálico?, ¿tenemos tamaños especiales?
7- ¿Necesitamos injerto o sustitutos óseos? Aloinjerto en partículas o estructural. Aloinjertos de refuerzo para el fémur.
8- ¿Qué abordaje vamos a utilizar? Si vamos a hacer un abordaje ampliado, ¿tenemos cerclajes y placas o grapas de trocánter disponibles?
9- Dispón de instrumental especial de extracción (escoplos o láminas curvas para el acetábulo, escoplos flexibles para el vástago, instrumental de descementación, ultrasonido, sierra de metal, trefinas, instrumental general y específico de extracción pare el cotilo, el polietileno, o el vástago.
10- Prevé posibles complicaciones. Dispón de placas, tornillos y cerclajes para fracturas, para fijar un aloinjerto estructural, femoral o acetabular, mallas de reconstrucción y dispositivos antiprotrusión.
11- Anticipa necesidades especiales por si existe inestabilidad. Cabezas de gran diámetro, cuellos modulares, sistemas constreñidos.
12- Profilaxis antibiótica y antitrombótica. Cemento con antibiótico por si fuera necesario, medidas para reducir la pérdida hemática. Recuperador, ácido tranexámico, autotransfusión.
13- Otros problemas más infrecuentes, como la osificación heterotópica, pueden anticiparse en las radiografías preoperatorias. Los antiinflamatorios no esteroideos (indometacina 50 mg/12 horas x 7 días) y la radiación per-operatoria (7Gy) reducirán el riesgo de esta complicación.
14- Como en toda cirugía electiva han de fijarse expectativas reales. Resultados, complicaciones, reoperaciones, probabilidad de retrasar el apoyo. Así se evitará que un resultado exitoso se convierta en una frustración para el paciente y el cirujano.
Ver en youtube video sobre las complicaciones de la cirugía protésica de rodilla.
Vídeo sobre la prevención de las complicaciones en las cirugías de prótesis de rodilla.
Prótesis de Cadera Cirugía de Revisión o Reemplazo
Prótesis de Cadera Cirugía por Infección
Cirugía Primaria (1ª intervención) de Prótesis de Cadera
DR. VILLANUEVA. CIRUJANO ORTOPÉDICO DE CADERA
PARA ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA DE PRÓTESIS DE CADERA.
Dada su complejidad y el uso de imágenes que pueden herir la sensibilidad del lector (imágenes intraoperatorias). Son artículos recomendados para especialistas y estudiantes.
ARTÍCULOS PARA ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA DE CADERA
CASOS CLÍNICOS: PRÓTESIS DE CADERA
Técnicas Quirúrgicas y Publicaciones del Especialista en Prótesis de Cadera.
Archivos descargables en pdf
Intervención de Prótesis de Cadera
Tras la Cirugía de Prótesis de Cadera
