Desartrodesis de Cadera Técnica
Quirúrgica Avalada por la AAOS.
DR. MANUEL VILLANUEVA
Técnica de Quirúrgica Desartrodesis
de Cadera del Dr. Villanueva.
La desartrodesis de cadera es una de las cirugías más complejas dentro de la artroplastia reconstructiva. Su objetivo es convertir una cadera fusionada en una articulación móvil y estable mediante una prótesis total de cadera, restaurando el centro de rotación, corrigiendo deformidades asociadas y recuperando, en la medida de lo posible, una biomecánica más fisiológica.
El trabajo del Dr. Manuel Villanueva sobre conversión de artrodesis a prótesis total de cadera forma parte del catálogo de formación continuada de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), dentro de una cirugía en la que pocos equipos acumulan experiencia clínica, publicaciones y seguimiento prolongado. ✴️ Conversion of Arthrodesis to Total Hip Arthroplasty: Clinical Outcome, Complications, and Prognostic Factors of 21 Consecutive Cases
Los resultados de la técnica quirúrgica de desartrodesis de cadera son comparables a la artroplastia total de cadera en pacientes jóvenes.
Sin embargo, la artrodesis de cadera, provoca problemas a medio-largo plazo derivados del aumento de cargas en la columna lumbosacra, del aumento de la rotación pélvica y de la diferencia de longitud en las extremidades. Estos factores provocan una mayor transferencia de cargas a la rodilla, tobillo y pie.
A largo plazo, estas alteraciones biomecánicas se traducen en artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%), inestabilidad, reducción de la velocidad de marcha y cojera importante en más del 50% de los casos 1-5.
Estas son las causas que constituyen la indicación de reconvertir la artrodesis en una prótesis de cadera (desartrodesis de cadera).
El objetivo: aliviar el dolor de espalda, de la rodilla y del tobillo contrarios y del mismo lado y recuperar la movilidad de la cadera que estaba perdida e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante o reducir la diferencia.
La desartrodesis de cadera es un procedimiento difícil en el que las dificultades técnicas y la distorsión anatómica hacen que los resultados sean menos exitosos que en la artroplastia convencional de cadera 3,6. Sin embargo en muchos pacientes que han estado durante décadas caminando con una cadera rígida el procedimiento puede mejorar su función y el dolor en la espalda y en las articulaciones vecinas 1,7.
VÍDEO SOBRE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DESARTRODESIS DE CADERA PREMIADO POR LA ACADEMIA AMERICANA DE CIRUJANOS ORTOPÉDICOS
Este vídeo forma parte del Trabajo incluído en el catálogo de Formación Continuada de la AAOS. Educational Media.
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Fundamento de la técnica
Desde el punto de vista quirúrgico, el reto de la desartrodesis no consiste únicamente en resecar una fusión ósea. La dificultad real está en reconstruir una cadera anatómica y funcional en un terreno alterado por deformidad, cirugías previas, pérdida de referencias anatómicas, cambios en partes blandas y deterioro biomecánico acumulado.
La técnica busca liberar el bloque de fusión, identificar el paleocotilo o acetábulo original, restaurar el centro de rotación y obtener una reconstrucción estable sin comprometer estructuras neurovasculares ni agravar el daño muscular existente.
Indicaciones quirúrgicas.
Las indicaciones de la desartrodesis se basan en el problema biomecánico global generado por la cadera fusionada. No dependen únicamente del estado local de la articulación.
· Dolor de la columna lumbosacra.
· Artrosis o dolor de la rodilla ipsilateral.
· Dolor o deterioro de la cadera contralateral.
· Mala posición funcional de la artrodesis.
· Pseudoartrosis dolorosa de una fusión previa.
· Fractura del fémur proximal sobre una artrodesis.
· Necesidad de optimizar la biomecánica antes de una artroplastia de rodilla.
Clasificación según el tipo de fusión.
◼️ Fusiones intraarticulares
Son aquellas en las que todavía pueden identificarse referencias anatómicas proximales del fémur, como el trocánter mayor, el trocánter menor o el cuello femoral. La orientación anatómica suele ser más reproducible y la resección del bloque de fusión puede planificarse con mayor precisión.
◼️ Fusiones extraarticulares
En estos casos las referencias anatómicas proximales se han perdido o están profundamente alteradas por el bloque de hueso fusionado. Son las situaciones más complejas, porque dificultan la localización del acetábulo original, la delimitación del plano de corte y la restitución del centro de rotación.
Esta distinción condiciona la exposición, la necesidad de fluoroscopia, la estrategia de resección y el tipo de implante más aconsejable.
VÍDEO SOBRE LA DESARTRODESIS DE CADERA
Planificación y técnica de una cirugía de desartrodesis de cadera.
Esta es una cirugía muy especializada, con muy pocos autores en las últimas dos décadas con experiencia clínica y publicaciones en este campo.
Nuestro equipo aúna la experiencia clínica, publicaciones indexadas en Pubmed sobre la materia y el reconocimiento de la AAOS de nuestra técnica y trabajo quirúrgico.
La planificación es uno de los pilares de la desartrodesis de cadera. Se trata de una cirugía en la que improvisar aumenta claramente el riesgo de error.
Antes de la operación es fundamental valorar:
◼️ La diferencia de longitud. Hay que medir el acortamiento y estimar cuánto puede corregirse de forma segura.
◼️ La báscula pélvica. La oblicuidad de la pelvis condiciona la mecánica global y puede mejorar tras la reconversión.
◼️ El estado de las articulaciones vecinas. Columna, rodilla ipsilateral, tobillo y cadera contralateral deben analizarse porque influyen tanto en la indicación como en el resultado final.
◼️ La presencia de material previo. En algunos casos siguen existiendo placas, tornillos o clavos de antiguas cirugías, y hay que prever su extracción con instrumental específico.
◼️ La anatomía del bloque de fusión. Determinar dónde empieza y dónde termina la fusión, si es intraarticular o extraarticular, y qué estructuras vecinas deben protegerse durante la liberación.
◼️ La necesidad de escopia intraoperatoria o visión de rayos X durante la intervención. En los defectos complejos, especialmente cuando las referencias anatómicas se han perdido, puede ser muy útil para localizar el cotilo original y evitar errores de orientación. Sirve para evitar fracturas del fémur o para corregir y puentear deformidades del fémur.
Colocar el cotilo en el centro de rotación natural es fundamental, pues esto hará que la prótesis dure más y muchos son pacientes relativamente jóvenes en el momento de hacer esta operación. Mirar a rayos-x la posición en que se coloca el cotilo no nos hace peores cirujanos, simplemente más prudentes, por lo tanto, mejores.
Corregir deformidades femorales coexistentes. Si el fémur tiene una angulación cerca de la cadera hay que corregirla porque, en caso contrario, puede hacer que la prótesis se afloje antes de tiempo o no funcione bien.
◼️ La estrategia protésica. En cirugía compleja de cadera suele ser necesario disponer de opciones modulares, posibilidad de injertos y planes alternativos intraoperatorios.
Tener previstas prótesis modulares para conseguir la máxima estabilidad y la contemplar la posibilidad de hacer injertos de hueso para poder colocar, apoyado en el hueso del paciente, componentes más grandes y con más superficie de contacto con el hueso.
Tener precaución en aquellos casos con graves adherencias en la zona anterior o zonas de piel, grasa y músculo hundidas por secuelas de fístulas o múltiples operaciones pues, en estos casos, se pueden producir lesiones de las arterias o nervios al liberar las estructuras para colocar la prótesis y la cirugía ser más difícil.
Principios quirúrgicos de la desartrodesis.
🟦 Exposición suficiente y control anatómico
La exposición puede realizarse mediante abordaje posterolateral o mediante osteotomía trocantérica según la anatomía y la experiencia del cirujano. Lo esencial es conseguir control seguro del fémur proximal, del ilion y del bloque de fusión.
🟦 Protección del nervio ciático y de estructuras vasculares
En casos con retracciones severas, cirugías previas múltiples o necesidad de alargamiento, la prevención de lesión neurológica o vascular es una prioridad técnica.
🟦 Restitución del centro de rotación
La colocación anatómica del componente acetabular es uno de los factores críticos en la supervivencia del implante y en la restauración biomecánica de la cadera.
🟦 Corrección de deformidades femorales
Las deformidades proximales del fémur deben identificarse y corregirse cuando comprometen la orientación del vástago, la estabilidad o la durabilidad del implante.
🟦 Tensión adecuada de partes blandas
La estabilidad final depende del equilibrio entre longitud, offset, tensión muscular y respeto de las partes blandas residuales.
Pasos técnicos principales.
🟦 Exposición suficiente y control anatómico
La exposición puede realizarse mediante abordaje posterolateral o mediante osteotomía trocantérica según la anatomía y la experiencia del cirujano. Lo esencial es conseguir control seguro del fémur proximal, del ilion y del bloque de fusión.
🟦 Protección del nervio ciático y de estructuras vasculares
En casos con retracciones severas, cirugías previas múltiples o necesidad de alargamiento, la prevención de lesión neurológica o vascular es una prioridad técnica.
🟦 Restitución del centro de rotación
La colocación anatómica del componente acetabular es uno de los factores críticos en la supervivencia del implante y en la restauración biomecánica de la cadera.
🟦 Corrección de deformidades femorales
Las deformidades proximales del fémur deben identificarse y corregirse cuando comprometen la orientación del vástago, la estabilidad o la durabilidad del implante.
🟦 Tensión adecuada de partes blandas
La estabilidad final depende del equilibrio entre longitud, offset, tensión muscular y respeto de las partes blandas residuales.
Pasos quirúrgicos en la desartrodesis de cadera.
Los pasos quirúrgicos de la desartrodesis de cadera principales son:
1- Disecamos la fascia de los planos subfasciales, y retiramos el material de osteosíntesis en los casos en que la artrodesis era quirúrgica, antes de proseguir con la disección.
2- Cuando están presentes, aunque estén atróficos, referenciamos los músculos rotadores cortos con Ethibond 5/0, en caso contrario realizamos una disección en bloque, como en cirugía de revisión.
Desde el borde posterior del vasto lateral, proximal a la inserción del glúteo máximo, liberamos el fémur proximal utilizando un bisturí eléctrico largo. Retraemos los tejidos blandos a posterior, protegiendo nuestra disección, con retractores de Cobb. Generalmente no intentamos identificar, rutinariamente, el nervio ciático, salvo en casos en que pensemos alargar bastante o existan antecedentes de daño previo del mismo.
3- En el límite proximal del trocanter mayor dirigimos nuestra disección 45º hacia posterior y superior para alcanzar el borde superior del acetábulo original o, si el defecto es extraarticular y las referencias están poco claras, hasta alcanzar hueso iliaco normal.
4- Esqueletizamos el hueso iliaco hasta definir el límite proximal de fusión. Colocamos un retractor angulado de 90º en la parte anterior del acetábulo original para no ejercer mucha tracción y evitar dañar la musculatura glútea residual. Si se pueden identificar el glúteo medio y mínimo, colocamos el retractor entre ambos, apoyado en el reborde acetabular anterosuperior, como en una artroplastia primaria.
5- En el caso de una desartrodesis sobre una fusión intraarticular las referencias del cuello del fémur o el límite del bloque de fusión se pueden identificar mediante palpación. Luego se delimitan estos límites colocando un retractor tipo Hohmann en el borde inferior del bloque óseo y otro retractor angulado en el borde o límite proximal.
6- En los casos con grave distorsión anatómica (generalmente fusiones extraarticulares) podemos marcar nuestras referencias con dos clavos de Steinmann y comprobar mediante fluoroscopia los límites del bloque óseo antes de hacer la resección del hueso, la desartrodesis.
7- A continuación, dirigimos la sierra oscilante colocándola lo más horizontal posible para que, al cortar el bloque óseo, no dañe la columna anterior, evitando dañar el “paleocotilo” (el acetábulo o cotilo original, la concavidad de la pelvis) y evitando comprometer la fijación del cotilo metálico.
Bloque de fusión una vez esqueletizado (liberado de partes blandas), antes de su resección.
8- Tendremos que cortar, dirigiendo la sierra desde posterior hacia anterior, todo el bloque de fusión en el área delimitada, desde proximal a distal.
9- En este momento colocamos escoplos anchos en el plano de corte de la sierra y, mientras apalancamos con ellos suavemente, rotamos la pierna a interno hasta que se rompe el bloque de fusión y el fémur queda libre de la pelvis.
Si esto no es posible, o hemos de hacer palanca con mucha fuerza, repetimos el corte con la sierra oscilante, ganando profundidad hacia la parte anterior, antes de repetir el gesto de rotación de la pierna y apalancamiento del bloque de fusión. Se puede oír un crujido en ese momento, si queda algún puente de hueso sin cortar, cuando se rompe en ese gesto.
10- Una vez conseguida la desartrodesis, la fusión del fémur y el acetábulo, liberamos el fémur del acetábulo y resecamos el resto del bloque óseo de fusión.
Delimitación con clavos de Steinman y fluoroscopia del bloque de fusión, de la zona de corte y de los límites superior e inferior de la desartrodesis.
Delimitación del centro de rotación con fluoroscopia en un defecto extraarticular. La posición del cotilo metálico, lo más bajo y anatómica posible, en el centro natural de rotación es un factor crítico en la supervivencia de cualquier prótesis. Muchos de estos pacientes son jóvenes en el momento de hacer esta cirugía por lo que es fundamental la colocación lo más anatómica posible para que la prótesis les dure muchos años.
13- Desde el borde posterosuperior del acetábulo continuamos la disección hacia distal, hasta delimitar el borde inferior del acetábulo o el agujero obturador. Resecamos todo el tejido fibroso y el hueso que cubra el borde inferior del acetábulo original.
14- Fresamos el acetábulo según la técnica habitual y, si es preciso, dejamos una fresa de cotilo suelta y verificamos mediante escopia la posición de esta para estar seguros de conseguir una restitución, lo más anatómica posible, del centro de rotación.
15- Preparamos el fémur según la técnica específica del implante elegido. Nuestra preferencia, en los últimos años, es utilizar o, al menos, disponer intraoperatoriamente de una prótesis modular metafisaria (S-ROM, De Puy; Emperiom, Smith and Nephew, o similar), para tener control independiente de la versión femoral, ganar estabilidad y prevenir luxaciones de la prótesis.
Administramos de forma profiláctica antibióticos parenterales y heparinas de bajo peso molecular.
Factores pronósticos que pueden influir en el resultado.
No existe un único factor que determine el resultado funcional o la supervivencia de la cirugía, pero sí hay varios elementos que el cirujano debe valorar con atención:
◻️ la edad del paciente en el momento de la reconversión,
◻️ el estado de las articulaciones vecinas,
◻️ la presencia o no de material de osteosíntesis,
◻️ el tipo de fusión, intraarticular o extraarticular,
◻️ la existencia de deformidades femorales que deban corregirse,
◻️ el estado de la musculatura glútea,
◻️ el número de cirugías previas,
◻️ y la calidad global del hueso y de los tejidos blandos.
El estado de la musculatura glútea tiene especial importancia porque puede condicionar la estabilidad, la fuerza abductora y la persistencia de cierta cojera residual. Sin embargo, no debe analizarse de forma aislada. La indicación de reconvertir una cadera fusionada depende del conjunto clínico, no solo de una variable anatómica concreta.
El tiempo transcurrido desde la fusión hasta la desartrodesis no parece, por sí mismo, un factor que contraindique el procedimiento. Es decir, haber pasado muchos años con la cadera rígida no impide necesariamente plantear la reconversión si la indicación es correcta.
Factores pronósticos que pueden influir en el resultado.
Los resultados de la desartrodesis pueden ser muy satisfactorios en pacientes bien indicados, pero deben interpretarse con el marco adecuado: esta cirugía se parece mucho más a una reconstrucción compleja o a una revisión que a una artroplastia primaria.
Su valor clínico no reside únicamente en devolver movimiento a una articulación rígida, sino en mejorar el equilibrio funcional global, aliviar sobrecargas de columna y articulaciones vecinas y ofrecer una mejor calidad de vida en casos que han estado muy limitados durante años o décadas.
OTRAS PUBLICACIONES DEL DR. VILLANUEVA:
✴️ Trends in primary total hip arthroplasty in Spain from 2001 to 2008: Evaluating changes in
demographics, comorbidity, incidence rates, length of stay, costs and mortality
✴️ Trends in incidence and outcomes of revision total hip arthroplasty in Spain: A population based study
FAQ’s sobre la técnica quirúrgica de desartrodesis de cadera.
¿Qué importancia tiene el tipo de fusión, intraarticular o extraarticular?
Tiene una importancia técnica clara. Las fusiones extraarticulares suelen presentar mayor pérdida de referencias anatómicas, más dificultad para localizar el acetábulo original y una reconstrucción más exigente. La clasificación condiciona la exposición, la necesidad de escopia, el nivel de resección y la estrategia de implantes.
¿Debe usarse fluoroscopia de forma rutinaria?
No es imprescindible en todos los casos, pero conviene considerarla de forma liberal en fusiones complejas, defectos extraarticulares o cuando existen dudas sobre el centro de rotación o los límites del bloque de fusión. En estos escenarios, la fluoroscopia puede mejorar la precisión reconstructiva y reducir errores anatómicos.
¿Cuál es uno de los factores técnicos más determinantes?
La correcta restitución del centro de rotación acetabular es uno de los elementos más críticos para la supervivencia del implante y para la recuperación biomecánica. Colocar el cotilo en una posición anatómica permite mejorar la mecánica de la cadera y reducir cargas anómalas sobre la reconstrucción.
¿La musculatura glútea determina por sí sola el resultado?
No. La musculatura glútea tiene un peso importante, especialmente en la estabilidad, la fuerza abductora y la cojera residual, pero debe interpretarse junto al resto de factores anatómicos, funcionales y biomecánicos: tipo de fusión, deformidades femorales, longitud, articulaciones vecinas y expectativas del paciente.
¿Esta cirugía se comporta como una prótesis primaria?
No. Desde el punto de vista técnico, pronóstico y necesidad de planificación, la desartrodesis de cadera se comporta mucho más como una cirugía de revisión o una reconstrucción compleja que como una artroplastia primaria. La pérdida de referencias, las deformidades, el estado muscular y los riesgos neurovasculares modifican completamente el escenario quirúrgico.
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▶️✴️ Testimonio de paciente: Desartrodesis de Cadera
▶️✴️ Testimonio de paciente: de Prótesis de Cadera y Desartrodesis
Artículo escrito y verificado por el especialista en traumatología Dr. Villanueva.
Es el primer Español premiado y reconocido por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos AAOS, por sus técnicas quirúrgicas.
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