Fractura Periprotésica de Cadera.
¿Qué es una fractura periprotésica de cadera?.
Una fractura periprotésica de cadera es la que se produce alrededor del hueso que fija la prótesis, pudiendo comprometer la fijación de esta al hueso del paciente, la estabilidad, el alineamiento y la función biomecánica de la extremidad afecta.
En el caso de la cadera, la fractura se puede producir en el fémur o en el acetábulo, la parte de la pelvis donde se ancla el cotilo o hemiesfera metálica.
En el caso de la rodilla la fractura puede localizarse en la tibia o en el fémur distal.
Los casos de fractura periprotésica de cadera representan menos del 4% de todas las fracturas de cadera, aunque su porcentaje está aumentando porque cada vez se operan más pacientes de prótesis de cadera, a edades más altas, en pacientes con osteoporosis u otras enfermedades que favorecen caídas y fracturas alrededor de la prótesis.
Se espera un aumento significativo en la prevalencia de estas fracturas, del 5% anual, en las próximas décadas.
La fractura periprotésica de cadera puede estar en el área próxima a la prótesis o distal, en otra parte del hueso alejada.
Cada tipo y patrón de fractura tiene unas implicaciones sobre la supervivencia de la prótesis, la función de la extremidad o el tratamiento más adecuado.
El tratamiento de las fracturas periprotésicas exige mucha especialización para interpretar y resolver el problema con las máximas garantías, preservando la función de la extremidad y minimizando los riesgos y las complicaciones.
Fractura periprotésica B1 tratada con osteosíntesis con placa y cerclajes con buena evolución. Es muy importante puentear la zona del defecto 2.5-3 diámetros por encima y por debajo del defecto
Factores de riesgo en las fracturas periprotésicas de cadera.
En los pacientes mayores, con osteoporosis, las fracturas periprotésicas en la cadera pueden producirse con un traumatismo de baja energía. Estas se llaman fracturas patológicas de cadera (cuando el traumatismo no es de alta energía y, en condiciones normales, no debería producir una fractura).
Se consideran fracturas patológicas por osteoporosis las de las vértebras (con el aplastamiento progresivo que hace menguar a las personas, perder su altura), las de la muñeca, las del cuello del fémur o de la cadera, en pacientes sin prótesis, o las de húmero.
Las fracturas periprotésicas serían un quinto grupo de importancia y frecuencia crecientes, por los motivos expuestos.
Fractura del trocánter mayor de la cadera tratada con placa gancho y cerclajes en una revisión o reprótesis de cadera con grave defecto acetabular.
El daño del trocánter mayor es un criterio mayor de inestabilidad, por lo que, además de reducir el trocánter y estabilizarlo, se puso un cotilo constreñido tripolar para reducir al máximo esta complicación.
La mala calidad del hueso, junto con la coexistencia de enfermedades neurológicas, falta de fuerza o de coordinación, desorientación, confusión por el uso de ciertos medicamentos, pueden favorecer las caídas y la aparición de este tipo de fracturas en pacientes mayores y hacer algo más difícil la estabilización y el tratamiento, por la mala calidad del hueso.
En pacientes más jóvenes suelen requerir traumatismos de mayor energía para que aparezcan las fracturas periprotésicas. El patrón puede ser diferente también.
Algunos factores que pueden condicionar o favorecer que se produzca la fractura, en caso de traumatismo, es el aflojamiento previo de la prótesis, con pérdida de hueso a su alrededor (osteólisis periimplante). También el diseño de la prótesis, la posición de esta (si la prótesis está en mala posición o si se ha perdido mucho hueso en su colocación es más probable que se produzca la fractura en caso de caída o traumatismo).
El aflojamiento previo de la prótesis o las zonas de pérdida de hueso alrededor de la prótesis es el factor principal predisponente de fractura periprotésica de cadera en pacientes más jóvenes.
Fractura del trocánter mayor de la cadera tratada con placa gancho y cerclajes en una revisión o reprótesis de cadera con grave defecto acetabular.
El daño del trocánter mayor es un criterio mayor de inestabilidad, por lo que, además de reducir el trocánter y estabilizarlo, se puso un cotilo constreñido tripolar para reducir al máximo esta complicación.
Otros factores de riesgo asociados a este tipo de fracturas de cadera en la literatura médica son osteoporosis y osteopenia, osteogénesis imperfecta, artrítis reumatoide, enfermedad de Paget, sexo femenino, displasia, presencia de una prótesis no cementada, pseudoartrosis o antecedente de fractura previa, material de osteosíntesis, antecedente de operaciones o de revisiones previas de la prótesis de cadera.
De todos ellos el aflojamiento de la prótesis y la pérdida de hueso alrededor de la prótesis (osteolísis) son los principales factores de riesgo.
¿Cómo se diagnostica una fractura periprotésica?.
En el diagnóstico de las fracturas de cadera periprotésicas se debe sospechar si el paciente ha sufrido una caída y, desde entonces, tiene limitación funcional o dolor.
El dolor, en un paciente que caminaba normalmente, o la limitación funcional, deben alertarnos sobre esta complicación.
Normalmente las radiografías simples en una o dos proyecciones serán suficientes para hacer el diagnóstico.
En casos con fracturas no desplazadas de cadera o no tan evidentes el TAC o escaner nos ayudará a establecer el diagnóstico y orientar el tratamiento.
¿Cómo se trata una fractura periprotésica de cadera?.
En el tratamiento de la fractura periprotésica de cadera tendremos que distinguir si hay desplazamiento o no.
✅ La fractura periprotésica de cadera puede estar desplazada y afectar a la estabilidad de la pierna, en cuyo caso el paciente no puede caminar. La pierna está acortada o deformada o el paciente no tiene control sobre ella, sobre la rotación o la flexo-extensión.
✅ La fractura periprotésica de cadera puede no estar desplazada, pero afectar a la estabilidad de la unión prótesis hueso. En ese caso, el paciente tiene más o menos dolor al apoyar, pero no hay una deformidad importante de la pierna. El paciente tiene cierto control sobre ella, incluso puede apoyar con dolor, con ayuda de muletas o andador.
En este caso, suele ser necesaria la reoperación para darle la estabilidad necesaria a la prótesis para que vuelva a fijarse al hueso y que no se afloje o suelte del mismo a corto o medio plazo.
✅ La fractura periprotésica de cadera puede no estar desplazada y no afectar a la estabilidad de la unión prótesis hueso, pero causar dolor.
En estos casos, excepcionales, en pacientes jóvenes, con fracturas estables, que no afectan a la fijación de la prótesis al hueso, puede optarse por un periodo de reposo hasta que la fractura se una y el dolor remita, sin necesidad de operar. No obstante, esta sería una mala opción, casi siempre, en pacientes mayores por la atrofia e incapacidad durante el periodo sin apoyar.
Fractura periprotésica distal al vástago favorecida por tallos enfrentados o “kissing-stems”. El hueso se rompe en la zona de debilidad, entre la prótesis y la placa o, a veces, entre el extremo de la prótesis de cadera y el extremo de la prótesis de rodilla. Se solucionó con cerclaje con doble aloinjerto estructural cerclado, más injerto en partículas, sin retirar la prótesis de cadera.
¿Se debe operar siempre una fractura periprotésica?, ¿Cuáles son los riesgos de no operar?.
En la mayoría de los casos el tratamiento conservador de las fracturas de las prótesis de cadera, sin operar, no será una opción buena.
Los resultados serán malos, con pérdida de la función, deterioro físico en muchos pacientes y riesgo de no volver a caminar, pues ha de pasar mucho tiempo antes de dejar al paciente caminar, a veces dos o tres meses.
Además, las posibilidades de que aparezcan complicaciones, generales o locales son muy altas. Las generales son el riesgo de neumonía o trombosis, entre otras. Las locales o mecánicas que la fractura se una o se consolide en mala posición, angulada, acortada, o rotada, son muy elevadas.
Por eso, casi siempre, salvo excepciones, como pacientes muy deteriorados que pueden no soportar la cirugía, casi siempre es mejor operar las fracturas periprotésicas de cadera.
Si, además, la prótesis está suelta es necesario cambiarla y hacer técnicas que permitan solucionar de una sola vez la fractura y el aflojamiento de la prótesis. Es decir, fijar y estabilizar la fractura y anclar o fijar la prótesis en hueso sano, para poder levantar y hacer caminar a los pacientes cuanto antes, sobre todo personas mayores, para evitar el deterioro físico y funcional.
Fractura B1 de prótesis de cadera (la prótesis está bien anclada al hueso) tratada con placa, tornillos, cerclajes y aloinjerto estructural cortical cerclado con excelente resolución.
¿Cuándo cambiar la prótesis de cadera en los casos de fractura periprotésica?.
Las fracturas periprotésicas de cadera pueden ocurrir durante la operación primaria, en ese caso se llaman fracturas intraoperatorias. Si se identifica durante la operación la fractura es importante saber reconocer si afecta a la estabilidad de la prótesis o no, y actuar siguiendo las recomendaciones posteriores.
Estas fracturas son raras, aunque algunos cambios, a veces “modas quirúrgicas”, sin el entrenamiento previo necesario, pueden aumentar el riesgo de estas fracturas. Esto es lo que ha ha ocurrido en los últimos años con la cirugía MIS (mínimamente invasiva) o con los abordajes anteriores tipo bikini.
Es muy importante no hacer a tus pacientes víctimas de las modas quirúrgicas. Por otra parte, no siempre se reconocen o interpretan correctamente estas fracturas durante la cirugía.
Paciente a quién se le implantó una PTC. Se luxó. Le volvieron a operar y se le puso una cabeza más larga. Se le acortó progresivamente la pierna con fenómeno de remodelación femoral y actitud en rotación externa. El problema inicial es una fractura intraoperatoria de la zona medial del fémur, no diagnosticada, que le quitó estabilidad a la prótesis que se fue hundiendo hasta estabilizarse con un acortamiento grave.
Como ya tenía un antecedente de luxación se optó, en el segundo tiempo quirúrgico, por usar un cotilo constreñido tripolar de titanio ultraporoso. El paciente recuperó la longitud, la función y la posición de la pierna y sigue sin dolor ni restricciones 14 años después.
Las fracturas postoperatorias de cadera afectan mucho más al fémur que al acetábulo, el hueso de la pelvis. Su prevalencia varía desde el 0.1%-2% en prótesis primaria, hasta el 4-6% en cirugía de revisión.
En algunos defectos y con algunas técnicas, como la del injerto óseo impactado, este porcentaje puede llegar hasta el 20%-25% de los casos en las publicaciones científicas.
Clasificación de las fracturas periprotésicas de cadera.
Hay varias clasificaciones de estas fracturas periprotésicas de cadera que intentan identificar el patrón, la estabilidad, guiar nuestro tratamiento y permiten analizar y comparar los resultados de distintos autores en la literatura con cada patrón de fractura.
La más utilizada es la llamada Clasificación de Vancouver, desarrollada por Masri y Duncan.
Cada tipo o subtipo tiene unas particularidades que afectan a la mejor forma de tratamiento y al pronóstico y unos resultados publicados y contrastados en la literatura, en función del tipo de cirugía.
☑️ El tipo A1 afecta al trocánter mayor, muy importante porque es donde se ancla el glúteo, necesario para caminar sin cojear.
☑️ El tipo A2 afecta al trocánter menor, donde se ancla el psoas, principal flexor de la cadera.
Fractura periprotésica de cadera del trocánter mayor, por caída, en paciente de 48 años, intervenida por displasia alta tipo Crowe IV. Por el tamaño pequeño del fémur, por la displasia, se utilizó una placa de húmero para estabilizar la fractura.
☑️ El tipo B son aquellas que están en el segmento del fémur ocupado por la prótesis.
Estas representan la mayoría de las fracturas, casi el 85%-90% del total. De estas, los subtipos B2 y B3 representan el 80% de las fracturas periprotésicas tipo B, es decir, 4 de cada 5 casos.
☑️ El subtipo B1 es una fractura en dicho segmento con una prótesis fija, estable. Esta requiere la osteosíntesis o fijación de la fractura, sin recambiar la prótesis.
Los tiempos de recuperación, apoyo, unión de la fractura, dependen de la estabilidad de la osteosíntesis y de la biología del paciente. Serán, en general, largos y pueden requerir el uso de placas especiales o placas más aloinjertos corticales cerclados.
☑️ En caso de duda sobre si la prótesis está aflojada o no, es decir si es un tipo B1 o B2, es claramente mejor tratar la fractura y la prótesis como un tipo B2, para buscar la estabilidad de la prótesis y de la fractura y poder poner al paciente a apoyar, a caminar lo antes posible para que no se deteriore ni surjan otras complicaciones.
Para el cirujano especializado en cirugía de recambios protésicos, con las técnicas actuales, esta tarea no es una aventura, simplemente una cirugía de revisión protocolizada la mayoría de las ocasiones, simplemente un poco más larga, pero con evidentes ventajas frente a la opción de sólo fijar la fractura y retrasar semanas o meses el apoyo, con las complicaciones y atrofia consiguientes. P
or lo tanto, nuestra recomendación en estos casos es tener disponible todo el instrumental necesario para hacer esta revisión de la prótesis. De esta forma, con una cirugía algo más larga puedes acortar los plazos de apoyo, transferencias y recuperación semanas o meses, al hacer una reconstrucción estable en quirófano. Esta reconstrucción permite al paciente apoyar, es decir, no depende de la curación de la fractura.
Al principio la reconstrucción protege o puentea a la fractura, protegiendo su unión y a la larga el hueso, cuando se une, protege a la reconstrucción y a la prótesis.
Por lo tanto, en casos de duda entre recambiar o no la prótesis, asumiendo los riesgos propios de una cirugía de recambio (que pueden alcanzar el 5%) frente a los riesgos, mucho mayores, de deterioro funcional y general de un paciente que no puede apoyar en meses, el cirujano especializado en revisión protésica va a tender a elegir una cirugía un poco más larga frente a una recuperación más larga.
☑️ El subtipo B2 es una fractura en dicho segmento con la prótesis aflojada. Esta exige el recambio de la misma pues, aunque se curase la fractura la prótesis seguiría aflojada y sería causa de dolor.
Para el subtipo B2 se aconseja recambiar el componente femoral usando un vástago más largo, anclado en una zona sana del hueso, bien con cemento o, preferentemente, un vástago no cementado. De esta forma, estarías transformando una fractura tipo B2 en una fractura tipo B1, con una prótesis estable, un escenario mucho más favorable.
El vástago largo ha de sobrepasar, idealmente, la zona de la fractura, una longitud mayor de 2 o 2.5 veces el diámetro del fémur en la zona afectada por la fractura (en la práctica esto representa entre 4-6 cm de la diáfisis del fémur) para que pueda anclarse en zona sana.
Pero la técnica quirúrgica es muy delicada pues, además, se busca que ancle a presión dicha prótesis, y durante la operación se puede romper el fémur distalmente a fractura original.
En las fracturas B2 tratadas con estos principios, con esta técnica, los buenos resultados alcanzan el 85%-100%, en algunas series publicadas. Algo peores en casos B3.
☑️ El subtipo B3 es igual al B2, pero con grave pérdida de hueso en el fémur proximal, alrededor de la prótesis.
También necesita el recambio de la prótesis con técnicas especiales de reconstrucción en muchos casos y es una fractura que tiene un mayor porcentaje de complicaciones y fracasos.
En esta fractura se aconseja, sobre todo en los pacientes jóvenes, usar un vástago largo más aloinjerto para restituir la pérdida de hueso.
En pacientes mayores y con baja capacidad funcional se aconseja usar prótesis especiales, megaprótesis, para sustitución inmediata del fémur dañado y con grave pérdida de hueso o la prótesis larga e injerto, bien estructural de refuerzo o injerto impactado en partículas para rellenar el defecto óseo, según cada caso particular, edad, función…etc.
La preparación de estas técnicas quirúrgicas, como siempre con la opción A, B o C, requiere de una preparación y planificación muy cuidadosa y exhaustiva, con frecuencia combinando materiales de varias casas quirúrgicas o incluso banco de tejidos (injerto óseo, cerclajes, prótesis de fijación diafisaria, segmentos de sustitución ósea). Tanto por esto, como porque muchas veces el propio paciente necesita una estabilización médica para reducir los riesgos, estas cirugías son una urgencia relativa o diferida.
Mejor operarlas con todos los requerimientos y opciones disponibles dos, tres días o una semana más tarde, que hacerlo urgente y no hacer toda la reconstrucción y revisión necesaria de la prótesis.
☑️ En los casos B3 este abordaje no siempre es posible y hay que optar por principios de reconstrucción más agresivos, como el uso de aloinjertos o prótesis de sustitución ósea, o megaprótesis de sustitución empleadas clásicamente en la reconstrucción de cirugía previa de resección ósea agresiva por tumores musculoesqueléticos.
El porcentaje de complicaciones puede ser alto en esta cirugía: fractura intraoperatoria, falsas vías (perforación de zonas sanas del fémur), pseudoartrosis, infección, luxación, daño muscular con debilidad para una deambulación muy exigente o prolongada…etc.
Como siempre es fundamental que se realice esta cirugía por cirujanos superespecialistas en cirugía de revisión de prótesis de cadera.
Fractura periprotésica de cadera en una paciente que requirió implantar una megaprótesis, un fémur total por acortamiento, mala unión e infección de la prótesis y de la fractura previa.
El fémur total puentea las fracturas desde la pelvis hasta la rodilla facilitando la unión de las mismas sin repercusión funcional.
En casos muy graves o con defecto óseo, con prótesis aflojadas, en personas mayores, es necesario usar estas soluciones para reconstruir el defecto óseo, la estructura de la pierna y preservar una función lo mejor posible.
También se evitan periodos de no apoyo muy largos con sus complicaciones y se ofrece al paciente todas las posibilidades de seguir caminando.
Estas opciones, aparentemente más agresivas, son, en las manos apropiadas, la menos agresiva de las soluciones.
Paciente de 57 años de edad, con antecedente de displasia y prótesis de cadera colocada muy joven. Intervenida por grave aflojamiento de prótesis de cadera, con discontinuidad pélvica y pérdida ósea en la región proximal del trocánter.
Se produjo una fractura distal a la nueva prótesis y luxación de la prótesis.
Se reopera con una prótesis extralarga y refuerzo con placa de Liss, para puentear la fractura con la prótesis y con la placa.
Se coloca cotilo tripolar cementado de Stryker sobre reconstrucción Cup-Cage de tantalio de Zimmer con buen resultado al cabo de meses.
La fractura se ha consolidado, el defecto masivo acetabular se ha reparado, ha recuperado la longitud de la pierna y mantiene un buen arco de movilidad de la cadera y la rodilla operadas, sin dolor.
Imágenes del mismo caso. Movilidad y consolidación.
Fractura periprotésica de cadera tipo C tratada con placa de osteosíntesis y cerclaje de aloinjerto estructural, sin recambio de la prótesis, con buena resolución.
Fractura periprotésica de cadera tipo C tratada con placa de osteosíntesis y cerclaje de aloinjerto estructural, sin recambio de la prótesis, con buena resolución.
La placa puentea en más de 2.5 cm el área de la prótesis para evitar zonas de debilidad y nuevas refracturas.
Fractura periprotésica de cadera tratada con placa de osteosíntesis más aloinjerto estructural cerclado.
