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Desartrodesis de Cadera. ¿Qué es?, Síntomas y Tratamiento.

¿Qué es la Artrodesis de Cadera?.

La artrodesis de cadera consiste en fusionar la articulación de la cadera, la pelvis (el acetábulo) con el fémur (la cabeza del fémur).

Era una cirugía que se realizaba antiguamente para dar solución a pacientes en los cuales la prótesis de cadera no se consideraba una buena opción, segura y duradera en caso de:

– pacientes jóvenes con casos de infección,
– artritis séptica de cadera (hace unos años era muy frecuente por la tuberculosis),
– artrosis postraumática en trabajadores manuales que cogen pesos,
– pseudoartrosis,
– ausencia de consolidación de fracturas del cuello femoral o
– luxación congénita de cadera.

y que consiste en fusionar una parte de la articulación de la cadera (pelvis) con el fémur.

Esta técnica, hoy en día poco utilizada por los avances en los diseños y materiales de las prótesis, tenía el inconveniente de limitar la función de la cadera y, por lo tanto, la movilidad y la vida normal de éstos pacientes.

Sus resultados a largo plazo son comparables o superiores a la prótesis total de cadera en pacientes jóvenes, pero sólo en cuanto a la supervivencia de la operación sin dolor. Sin embargo, no es comparable en cuanto a la función, pues la movilidad de la cadera está abolida y eso pasa también factura, al cabo de los años, a las rodillas, cadera contraria y a la espalda.

Actualmente, los avances técnicos y la superespecialización en prótesis de cadera compleja, permite resolver las patologías o lesiones descritas anteriormente sin tener que recurrir a esta técnica quirúrgica que es limitante, aunque útil para eliminar el dolor de la cadera.

¿Qué es la Desartrodesis de Cadera?.

La desartrodesis de cadera consiste en devolver la movilidad a una cadera que se ha quedado rígida; bien por una enfermedad o por la acción de los cirujanos, como hemos explicado anteriormente.

Cuando hace 20, 30, 40 años, los pacientes tenían problemas como infecciones en niños o malformaciones graves o las secuelas de una fractura que dejaba la cadera dolorosa; no había más solución que dejar la articulación sin juego.

Esta acción, al cabo de 20, 30 o 40 años provocaba mucho dolor. Los pacientes tendrán mucho dolor y mucho desgaste de la columna lumbosacra, de la rodilla, o de la cadera que está libre, que no está rígida.

La artrodesis de cadera suponía dejar la cadera sin juego. Esto provoca problemas a medio-largo plazo derivados del aumento de cargas en las articulaciones vecinas, que tienen que soportar más trabajo.

Así, la columna lumbosacra, la rodilla, tobillo y pie sufren una mayor transferencia de cargas derivado del aumento de la rotación pélvica y de la diferencia de longitud en las extremidades al estar la cadera fusionada.

A largo plazo, estas alteraciones biomecánicas se traducen en artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%), inestabilidad, reducción de la velocidad de marcha y cojera importante en más del 50% de los casos 1-5.

Estas son las causas que constituyen la indicación de reconvertir la artrodesis en una prótesis de cadera: devolverle la movilidad a la cadera colocando una prótesis y liberando la fusión del hueso para aliviar los dolores de la columna y de las rodillas o de la cadera contraria.

Los objetivos de la desartrodesis de cadera son:

·    ✔️  aliviar el dolor de espalda, de la rodilla y del tobillo contrarios y del mismo lado,

·    ✔️  recuperar la movilidad de la cadera, que estaba perdida, e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante o, en la medida de lo posible, reducir la diferencia.

La desartrodesis de cadera es un procedimiento difícil en el que las dificultades técnicas y la distorsión anatómica hacen que los resultados sean menos exitosos que en la artroplastia convencional de cadera.

Sin embargo, en muchos pacientes que han estado durante décadas caminando con una cadera rígida el procedimiento puede mejorar su función y el dolor en la espalda y en las articulaciones vecinas de una forma significativa.

Tipos de desartrodesis de cadera.

Dependiendo de la distorsión anatómica provocada por la fusión o artrodesis de cadera puede considerarse los siguientes tipos de cirugía de desartrodesis de cadera.

☑️ intrarticular –  (las referencias anatómicas del fémur proximal, como el trocánter mayor o menor, o el cuello del fémur, son identificables) o

☑️ extraarticular (estas referencias se han perdido por la cirugía o la deformidad previa y se han perdido en el bloque de hueso fusionado), complicando aún más esta difícil intervención quirúrgica, pues el cirujano tiene más dificultades para colocar los componentes en la posición correcta.

Los factores pronósticos que pueden influir en el resultado funcional y en la supervivencia de la desartrodesis en la cadera son la edad en el momento de la reconversión y el estado de otras articulaciones.

Otros factores que también pueden determinar el resultado funcional final de la operación son:

⏩ la presencia o no de material de osteosíntesis,

⏩ el tipo de fusión (intraarticular o extraarticular),

⏩ la coexistencia o no de deformidades femorales, que necesiten ser corregidas, o

⏩ el estado de la musculatura glútea, como en cualquier operación de prótesis de cadera.

Debido al limitado número de estudios existente en la literatura, con pocos casos clínicos, las conclusiones sobre estos factores pronósticos no están claras en la literatura médica.

Sin embargo, algunos aspectos, como el tiempo transcurrido desde la fusión hasta la desartrodesis de cadera (es decir, el número de años con la cadera rígida), no parecen influir en el pronóstico del procedimiento ni debe ser un factor que afecte a la indicación de realizar esta cirugía o no.

VÍDEO SOBRE LA DESARTRODESIS DE CADERA

Indicaciones de la artrodesis de cadera.

Las artrodesis de cadera está indicada en los siguientes casos:

  • Luxación congénita de cadera. 1ª indicación, 1885
  • Artrítis séptica de cadera
  • Pseudoartrosis de fractura proximal
  • Artrosis postraumática trabajadores manuales, trabajos de carga

Consecuencias de la artrodesis de cadera.

Las consecuencias de una artrodesis de cadera a tener en cuenta son:

– Aumento de la rotación e inclinación pélvica: transferencia de cargas a la columna lumbosacra y articulaciones vecinas

– Reducción velocidad de deambulación

– Inestabilidad de la rodilla

– Diferencia de longitud de las extremidades

– Cojera moderada o intensa (>50%)

Indicaciones de una desartrodesis de cadera.

Las desartrodesis de cadera están indicadas en los siguientes casos:

  • Dolor de la columna lumbosacra
  • Artrosis o limitación funcional de cadera contralateral, rodilla o tobillo
  • Previo a artroplastia de rodilla, principalmente si la artrodesis de cadera está en mala posición
  • Pseudoartrosis de fusión previa o fractura del fémur proximal

Objetivos y expectativas de la desartrodesis de cadera.

Las consecuencias y objetivos principales de una artrodesis de cadera son:

☑️ Mejoría del dolor de la columna lumbosacra

☑️ Mejoría del dolor de las articulaciones vecinas

☑️ Mejoría de la movilidad articular, aunque no siempre es posible una recuperación completa o “ad-integrum”

☑️ Mejoría de transferencias, aseo, cuidado personal, sedestación, relaciones sexuales…

☑️ No se puede esperar evitar artroplastia total de rodilla si existía artrosis previa muy avanzada

☑️ Potencial cojera residual, dependiendo el estado de la musculatura glútea y de la afectación de otras articulaciones.

Planificación y Técnica de una cirugía de desartrodesis de cadera.

Esta es una cirugía muy especializada, con muy pocos autores en las últimas dos décadas con experiencia clínica y publicaciones en este campo.

Nuestro equipo aúna la experiencia clínica, publicaciones indexadas en Pubmed sobre la materia y el reconocimiento de la AAOS de nuestra técnica y trabajo quirúrgico.

✴️ Conversion of Arthrodesis to Total Hip Arthroplasty: Clinical Outcome, Complications, and Prognostic Factors of 21 Consecutive Cases

Los principios que rigen la cirugía de desartrodesisson:

1.- Planificación.
Abordaje transtrocantérico o posterolateral, para control del nervio ciático o corrección de deformidades asociadas.

Bien porque las cirugías previas pueden haber dejado adherencias o porque han deformado la anatomía normal, o bien porque la fusión de la articulación se realizó antes del final del crecimiento del paciente el nervio puede tener una longitud determinada y si alargamos excesivamente la pierna podemos lesionarlo por tracción excesiva y crear una parálisis.

2.- Realización de telerradiografías.

    1.           Evaluación de diferencias de longitud
    2.          Evaluación de la existencia, o no, de báscula pélvica, es decir, de oblicuidad de la pelvis
    3.          Evaluación del estado de las articulaciones vecinas.

3.- Tener previsto el material de extracción
necesario en aquellos casos en que aún tengan placas o tornillos de síntesis en la cadera de la operación de fusión.

Tener previsto el material de extracción necesario en aquellos casos en que aún tengan placas o tornillos de síntesis en la cadera de la operación de fusión o artrodesis, incluso sierras especiales para cortar metal.

4.- Delimitar el bloque de fusión, intraarticular o extraarticular, en la zona proximal y distal, determinando donde se va a romper y resecar y protegiendo las estructuras vecinas.

5.-Utilizar escopia o visión de rayos X durante la intervención, en aquellos defectos más complejos o extraarticulares, en que se hayan perdido las referencias anatómicas, para determinar la posición del cotilo y evitar fracturas del fémur o para corregir y puentear deformidades del fémur.

6.- Colocar el cotilo en el centro de rotación natural pues esto hará que la prótesis dure más y muchos son pacientes relativamente jóvenes en el momento de hacer esta operación. Mirar a rayos-x la posición en que se coloca el cotilo no nos hace peores cirujanos, simplemente más prudentes, por lo tanto, mejores.

7.- Restitución de la biomecánica de la cadera.

8.- Corregir deformidades femorales coexistentes. Si el fémur tiene una angulación cerca de la cadera hay que corregirla porque, en caso contrario, puede hacer que la prótesis se afloje antes de tiempo o no funcione bien.

9.- Tener previsto un plan A, B y C, como en cualquier cirugía compleja o de revisión. Evitar complicaciones o anticiparse a ellas.

10.- Tener previstas prótesis modulares para conseguir la máxima estabilidad y la contemplar la posibilidad de hacer injertos de hueso para poder colocar, apoyado en el hueso del paciente, componentes más grandes y con más superficie de contacto con el hueso.

11.- Tener precaución en aquellos casos con graves adherencias en la zona anterior o zonas de piel, grasa y músculo hundidas por secuelas de fístulas o múltiples operaciones pues, en estos casos, se pueden producir lesiones de las arterias o nervios al liberar las estructuras para colocar la prótesis y la cirugía ser más difícil.

técnica quirúrgica de la desartrodesis de cadera

VÍDEO SOBRE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL DR. VILLANUEVA PUBLICADA EN EDUCATIONAL MEDIA AAOS (ACADEMIA AMERICANA DE CIRUJANOS ORTOPÉDICOS),

Técnica Quirúrgica de desartrodesis de cadera premiada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos AAOS

Este vídeo forma parte del Trabajo incluído en el catálogo de Formación Continuada de la AAOS. Educational Media.

Ver artículo completo:

✴️ Conversion of Arthrodesis to Total Hip Arthroplasty: Clinical Outcome, Complications, and Prognostic Factors of 21 Consecutive Cases

Consideraciones sobre la Desartrodesis de Cadera.

La desartrodesis de cadera es una operación difícil pero exitosa.

Está indicada en aquellos casos en que la fusión de la cadera produce dolor de espalda o limitación funcional o artrosis de las articulaciones vecinas, generalmente rodilla del mismo lado, rodilla del lado contrario o la cadera contraria.

También está indicada en casos que requieren una artroplastia total de rodilla, sobre todo si la artrodesis de cadera está en mala posición, y en casos de pseudoartrosis dolorosa o de un intento previo de artrodesis o de una fractura en el fémur proximal sobre una fusión previa.

En nuestra experiencia el dolor de la columna lumbosacra es una de las indicaciones más frecuentes de desartrodesis y la mejoría del dolor lumbar y sacro es uno de los efectos más predecibles de esta operación.

Es destacable que, pese a existir graves deformidades en la columna, asociadas o no a importantes diferencias de longitud de las extremidades, con la reconversión de la fusión muchos pacientes mejoran y corrigen su báscula pélvica, lo que habla de que siempre existe cierto grado de deformidad funcional asociada a la fusión o a la deformidad anatómica.

El dolor de la rodilla del mismo lado es la siguiente causa que provoca que los pacientes requieran conversión de la artrodesis de cadera, por las implicaciones sobre la función y supervivencia del implante. El cirujano ha de discutir estos riesgos con los pacientes, valorar su esperanza de vida y el estado de otras articulaciones antes de hacer la desartrodesis, como paso previo a la prótesis de rodilla.

En nuestra experiencia la desartrodesis crea unas condiciones más favorables para la recuperación de la prótesis de rodilla, pero casi todos los pacientes con artrosis grave de rodilla sintomática y artrodesis de cadera asociada necesitarán la artroplastia de rodilla en un segundo tiempo, a diferencia de la artrosis de columna asociada, que se suele mejorar con la desartrodesis de cadera, evitando, en la mayoría de los casos, durante muchos años, una operación sobre la columna.

Con la cirugía de artrodesis de cadera es esperable una mejoría continuada en la fuerza y en la función de la cadera durante un largo periodo de 2-3 años. Esto podría reflejar un efecto beneficioso, sobre la musculatura abductora, de la artroplastia de cadera.

Este efecto se extiende a las articulaciones vecinas (columna, rodilla…) tras años o décadas con una marcha anormal. La mejoría de aspectos como el aseo personal, transferencias, la movilidad o la corrección de diferencias de longitud son uniformes en la literatura médica.

Los resultados de la artroplastia de cadera sobre una artrodesis previa son satisfactorios, pero se asemejan más a los de la cirugía de revisión de prótesis de cadera que a los de la artroplastia primaria.

Un aspecto controvertido en la literatura médica es la importancia de los factores pronósticos.

Entre los factores pronósticos se podrían enumerar el tipo de artrodesis, espontánea o quirúrgica, intraarticular vs extraarticular, el número de operaciones previas, el estado de la musculatura glútea o la coexistencia de otras deformidades asociadas.

Ni el tiempo transcurrido desde la fusión o artrodesis, ni la edad en que se realizó esta parecen ser factores pronósticos importantes en la literatura médica sobre el resultado de una desartrodesis.

Sin embargo, la edad en que se realiza esta si puede serlo pues la edad en que se pone una prótesis de cadera es un factor pronóstico principal en la supervivencia de cualquier artroplastia total de cadera.

En teoría, un mayor número de operaciones y una mayor distorsión anatómica, como la de una deformidad extraarticular o una artrodesis quirúrgica, podrían asociarse a más cicatrices, más daño de la musculatura abductora o mayor dificultad para la restitución del centro de rotación, pero la importancia de estos factores pronósticos no está bien determinada en la literatura médica.

Aunque el estado de la musculatura glútea puede ser un factor pronóstico del resultado funcional, quedando algo de cojera residual en aquellos casos en que la musculatura glútea está muy dañada, este factor podría no ser determinante en el grado de satisfacción de los pacientes.

Otros elementos, como el uso de electromiografía previa o el estudio mediante TAC para analizar mejor la deformidad esta controveertido, aunque cuanta más información tenga el cirujano mejor planificación podría hacer o más información dar al paciente. En cualquier caso, la indicación de reconvertir o no una cadera no parece depender sólo del estado de la musculatura glútea, sino del dolor, limitación funcional o daño de otras articulaciones vecinas.

Un factor importante, en nuestro criterio no suficientemente analizado, es la forma de realizar la fusión, porque el daño sobre la musculatura abductora no es comparable si la fusión se hizo con una placa atornillada desde el fémur hasta la pelvis, como la placa Cobra según la técnica de Vancouver, que en aquellos casos en que la fusión o artrodesis se hizo con una cruentación de la articulación, generalmente por una vía anterior, y luego una estabilización o una fijación mínima con un tornillo o clavo trilaminar (Ej. Clavo de Thornton) seguido de un periodo de inmovilización prolongado con un yeso pelvipédico. Esta era la norma en nuestro medio, hace décadas y hace que las dificultades quirúrgicas sean menores y el daño asociado de la musculatura glútea sea menor.

En la mayoría de nuestros casos la musculatura glútea estaba presente, aunque atrófica, y esto puede determinar menor porcentaje de pacientes con cojera residual.

En nuestra experiencia los resultados de la desartrodesis de cadera sobre fusiones quirúrgicas no fueron significativamente peores que sobre las espontáneas, pudiendo influir la técnica de fusión (muchos con clavos de Thornton y tornillos seguidos de inmovilización prolongada) en este hecho y el menor daño relativo de la musculatura abductora con esta técnica de fusión, como elemento más importante que el hecho de que las fusiones fueran quirúrgicas o espontáneas.

Por lo tanto, la técnica quirúrgica de fusión podría considerarse, en sí misma, un factor pronóstico y requerir más análisis en estudios futuros.

Los pacientes más jóvenes pueden esperar mejores resultados funcionales, pero más complicaciones a medio y largo plazo, como en cualquier prótesis total de cadera.

Ventajas de la desartrodesis de cadera.

Las ventajas de la cirugía de desartrodesis de cadera son las siguientes:

✅ El dolor lumbosacro, como principal indicación de desartrodesis, se suele corregir de una forma más predecible que otras causas que lleven a la operación, como el dolor de las rodillas.

✅ Por lo tanto, los factores pronósticos han de ser utilizados con mucha precaución a la hora de decidir la reconversión de una artrodesis en prótesis total de cadera y de dar la información a nuestros pacientes.

✅ Con la desartrodesis se puede esperar una mejoría del dolor de la columna lumbosacra y del dolor de articulaciones vecinas, una mejoría de la movilidad articular, aunque no siempre una recuperación completa o “ad-integrum”.

✅ Además, se pueden corregir diferencias de longitud de hasta 3-5 cm, dependiendo de la edad en que se realizó la fusión (antes o después de la maduración ósea), de la retracción de las partes blandas o de la existencia de lesiones previas nerviosas, pues si la artrodesis se realizó antes del desarrollo y maduración completa de los huesos el nervio puede no tener la longitud completa y si alargas mucho la pierna puede provocar una parálisis por daño del mismo.

✅ Con la desartrodesis de cadera los pacientes mejoran en aspectos de cuidado personal, sedestación y aseo, relaciones sexuales, pero puede persistir una cojera residual y la necesidad de utilizar una muleta o un bastón en algunos casos con daño de la musculatura glútea importante.

✅ En nuestra experiencia el grado de satisfacción de los pacientes depende de las expectativas creadas con la intervención, como en cualquier cirugía de calidad de vida, por lo que el cirujano debe explicar bien los pros y contras de la operación dando un pronóstico realista y comedido.

▶️ Para saber más sobre la técnica quirúrgica: “Conversion of fused hips to total hip arthroplasty”. AAOS Electronic-Library (San Francisco 2012, Product No. V12008).

Casos reales de pacientes del Dr. Villanueva con cirugía de desartrodesis de cadera.

  1. Mujer de 64 años con lesión de la cadera con 4 años.
  2. Consulta por dolor lumbar con artrosis y espondilolistesis.
  3. Tenía un acortamiento de 2 cm de esa pierna.
  4. El defecto se considera extraarticular, la forma de la región del fémur proximal se ha perdido y existen bloques de hueso que van desde los trocánteres hasta la pelvis.

Tras la reconversión de la artrodesis a prótesis, utilizando un sistema modular con cabeza de 36 mm de diámetro y con autoinjerto de hueso, la paciente está sin dolor. No usa bastón y la longitud de las piernas se ha igualado.

paciente operada de desartrodesis de cadera. Radiografía de caso real
  1. Mujer de 62 años.
  2. Fusión de la cadera a la edad de 12 años por tuberculosis.
  3. Deformidad extraarticular y deformidad asociada del fémur.
  4. El tobillo también había sido fusionado por lo que tenía dos articulaciones rígidas y ya le había sido colocada una prótesis en la rodilla.
  5. El acortamiento de esa extremidad era de 4.5 cm y consultaba por dolor lumbar y del resto de las articulaciones.

Se colocó una prótesis modular, se alargó la pierna 4 cm, quedando un acortamiento residual de medio cm, se corrigió la oblicuidad de la pelvis.

La paciente está indolora, con buena recuperación de la movilidad de la cadera.

El resultado es excelente. Persiste una debilidad de la musculatura glútea que, cuando camina largas distancias, condiciona una leve cojera.

paciente operada de desartrodesis de cadera. Radiografía de caso real

Casos clínicos.

radiografía-de-preparación-de-cirugía-de-desartrodesis-de-cadera

Defectos extraarticulares

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Defectos intraarticulares

Casos clínicos artrodesis y desartrodesis de cadera

En los defectos extraarticulares no se mantienen las referencias anatómicas proximales: trocanter mayor, menor, o el cuello femoral, pero en los segundos sí.

En los extraarticulares es frecuente que la disección sea más extensa y la desartrodesis más compleja técnicamente o se requiera el uso de rayos-x intraoperatoriamente.

La desartrodesis de cadera puede realizarse utilizando un abordaje posterolateral convencional o una ostetomia trocantérica, dependiendo de la experiencia del cirujano y de las dificultades técnicas. Nuestra práctica habitual es un abordaje posterolateral convencional, no ampliado, que ya hemos explicado en el capítulo correspondiente que nos permite afrontar cualquier reto quirúrgico, desde el más sencillo al más complejo.

Pasos quirúrgicos en la desartrodesis de cadera.

Los pasos quirúrgicos de la desartrodesis de cadera principales son:

1- Disecamos la fascia de los planos subfasciales, y retiramos el material de osteosíntesis en los casos en que la artrodesis era quirúrgica, antes de proseguir con la disección.

2- Cuando están presentes, aunque estén atróficos, referenciamos los músculos rotadores cortos con Ethibond 5/0, en caso contrario realizamos una disección en bloque, como en cirugía de revisión.

Desde el borde posterior del vasto lateral, proximal a la inserción del glúteo máximo, liberamos el fémur proximal utilizando un bisturí eléctrico largo. Retraemos los tejidos blandos a posterior, protegiendo nuestra disección, con retractores de Cobb. Generalmente no intentamos identificar, rutinariamente, el nervio ciático, salvo en casos en que pensemos alargar bastante o existan antecedentes de daño previo del mismo.

3- En el límite proximal del trocanter mayor dirigimos nuestra disección 45º hacia posterior y superior para alcanzar el borde superior del acetábulo original o, si el defecto es extraarticular y las referencias están poco claras, hasta alcanzar hueso iliaco normal.

4- Esqueletizamos el hueso iliaco hasta definir el límite proximal de fusión. Colocamos un retractor angulado de 90º en la parte anterior del acetábulo original para no ejercer mucha tracción y evitar dañar la musculatura glútea residual. Si se pueden identificar el glúteo medio y mínimo, colocamos el retractor entre ambos, apoyado en el reborde acetabular anterosuperior, como en una artroplastia primaria.

5- En el caso de una desartrodesis sobre una fusión intraarticular las referencias del cuello del fémur o el límite del bloque de fusión se pueden identificar mediante palpación. Luego se delimitan estos límites colocando un retractor tipo Hohmann en el borde inferior del bloque óseo y otro retractor angulado en el borde o límite proximal.

6- En los casos con grave distorsión anatómica (generalmente fusiones extraarticulares) podemos marcar nuestras referencias con dos clavos de Steinmann y comprobar mediante fluoroscopia los límites del bloque óseo antes de hacer la resección del hueso, la desartrodesis.

7- A continuación, dirigimos la sierra oscilante colocándola lo más horizontal posible para que, al cortar el bloque óseo, no dañe la columna anterior, evitando dañar el “paleocotilo” (el acetábulo o cotilo original, la concavidad de la pelvis) y evitando comprometer la fijación del cotilo metálico.

operación de desartrodesis-de-cadera-Bloque-de-fusión

Bloque de fusión una vez esqueletizado (liberado de partes blandas), antes de su resección.

8- Tendremos que cortar, dirigiendo la sierra desde posterior hacia anterior, todo el bloque de fusión en el área delimitada, desde proximal a distal.

9- En este momento colocamos escoplos anchos en el plano de corte de la sierra y, mientras apalancamos con ellos suavemente, rotamos la pierna a interno hasta que se rompe el bloque de fusión y el fémur queda libre de la pelvis.

Si esto no es posible, o hemos de hacer palanca con mucha fuerza, repetimos el corte con la sierra oscilante, ganando profundidad hacia la parte anterior, antes de repetir el gesto de rotación de la pierna y apalancamiento del bloque de fusión. Se puede oír un crujido en ese momento, si queda algún puente de hueso sin cortar, cuando se rompe en ese gesto.

10- Una vez conseguida la desartrodesis, la fusión del fémur y el acetábulo, liberamos el fémur del acetábulo y resecamos el resto del bloque óseo de fusión.

desartrodesis-de-cadera-delimitación-con-clavos Steinman

Delimitación con clavos de Steinman y fluoroscopia del bloque de fusión, de la zona de corte y de los límites superior e inferior de la desartrodesis.

radiografía de desartrodesis-de-cadera-delimitación-del-centro-de-rotación

Delimitación del centro de rotación con fluoroscopia en un defecto extraarticular. La posición del cotilo metálico, lo más bajo y anatómica posible, en el centro natural de rotación es un factor crítico en la supervivencia de cualquier prótesis. Muchos de estos pacientes son jóvenes en el momento de hacer esta cirugía por lo que es fundamental la colocación lo más anatómica posible para que la prótesis les dure muchos años.

13- Desde el borde posterosuperior del acetábulo continuamos la disección hacia distal, hasta delimitar el borde inferior del acetábulo o el agujero obturador. Resecamos todo el tejido fibroso y el hueso que cubra el borde inferior del acetábulo original.

14- Fresamos el acetábulo según la técnica habitual y, si es preciso, dejamos una fresa de cotilo suelta y verificamos mediante escopia la posición de esta para estar seguros de conseguir una restitución, lo más anatómica posible, del centro de rotación.

15- Preparamos el fémur según la técnica específica del implante elegido. Nuestra preferencia, en los últimos años, es utilizar o, al menos, disponer intraoperatoriamente de una prótesis modular metafisaria (S-ROM, De Puy; Emperiom, Smith and Nephew, o similar), para tener control independiente de la versión femoral, ganar estabilidad y prevenir luxaciones de la prótesis.

Administramos de forma profiláctica antibióticos parenterales y heparinas de bajo peso molecular.

Experiencia del Dr. Villanueva en cirugía de desartrodesis de cadera.

Nuestra experiencia en los últimos años comprende 31 casos en 30 pacientes a los que se realizó una desartrodesis de cadera (20 mujeres y 10 varones) con un seguimiento mínimo de 3 años y medio de 13 años (3-20 años).

20 pacientes tenían una fusión quirúrgica y 11 no quirúrgica.

La edad media en el momento de la artrodesis fue de 19 años y en el momento de la reconversión o desartrodesis de cadera de 59 años (21-77 años).

El tiempo medio hasta la reconversión fue de 41años (2-65 años).

Las indicaciones para la fusión de cadera fueron: artritis tuberculosa, necrosis de la cabeza femoral tras fractura, displasia de cadera, secuelas de artritis séptica hematógena, inmovilización por shock séptico y secuelas de enfermedad de Perthes.

En un paciente con una fusión bilateral espontánea la causa no estaba clara en la historia clínica.

La principal indicación para la reconversión fue el dolor de la columna lumbosacra (22 casos) asociado a cambios degenerativos y escoliosis (12 casos).

La mayoría de estos pacientes tenían también alteraciones de la rodilla ipsilateral y de la cadera contralateral.

La siguiente causa más frecuente de desartrodesis de caderea fue el dolor de la rodilla ipsilateral o de la cadera contralateral sin importante dolor lumbar. En dos casos la indicación fue el fracaso de un intento de fusión y en otro una fractura subtrocantérica sobre una fusión previa.

El resultado, de acuerdo a la escala de Merle d’Aubigné scale se consideró excelente en 10 casos, muy bueno en 10, bueno en 5, regular en 2 y malo en 4 casos.

La flexión media alcanzada fue de 95º (45º-130º), la rotación interna de 25º (0º-45º), la rotación externa de 35º (15º-60º) y la abducción y aducción de 40º (20º-50º) cada una.

El dolor lumbar mejoró en todos los casos y la mayoría de los pacientes experimentaron mejorías significativas en las articulaciones vecinas.

El dolor lumbosacro, como causa de desartrodesis, se asoció a mejores resultados que el dolor de otras articulaciones como causa para la desartrodesis.

La báscula pélvica observada preoperatoriamente en 22 casos se corrigió o mejoró significativamente en 15 de ellos y la corrección media de la diferencia de longitud fue de 3 cm.

Sin embargo, aquellos pacientes con gonartrosis evolucionada que fueron desartrodesados requirieron una prótesis de rodilla en un segundo tiempo quirúrgico.

Ninguno de los pacientes tenía dolor en la cadera desartrodesada en la última revisión.

Diecinueve pacientes eran capaces de caminar con una marcha normal y once tenían cojera residual, requiriendo o no el uso de bastones.

Las principales complicaciones observadas fueron una resección incompleta del bloque de fusión, osificación heterotópica en 1 caso, 2 fracturas no desplazadas del trocánter mayor y una lesión de la arteria femoral que requirió un by-pass, en una paciente con graves retracciones de los procedimientos quirúrgicos previos y de antiguos trayectos fistulosos.

La mayoría de los pacientes con intervención de desartrodesis de cadera estaban muy satisfechos.

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