Prótesis de Cadera en Paciente Joven.

Las Prótesis de Cadera en Pacientes Jóvenes.

Las prótesis de cadera en el paciente joven o la cadera de pacientes jóvenes son una de las áreas de mayor preocupación actual en el campo de la cirugía ortopédica y el porcentaje de adultos de mediana edad que necesitan una está aumentando exponencialmente. En algunos países superan el 15% del total de prótesis de cadera.

Nos referimos a aquellos pacientes activos, menores de 55 años, en los que el cirujano busca una mayor supervivencia de la prótesis.

Los adultos jóvenes esperan seguir con una actividad física exigente con la prótesis de cadera nueva, como corresponde a su etapa vital. Por lo tanto, sus prótesis tienen implicaciones muy especiales.

El paciente joven con prótesis de cadera busca vivir su vida con las menores limitaciones posibles (esto supone a edades más jóvenes hacer casi todos los deportes, viajar, cuidar a los hijos, realizar trabajos físicos, etc.) pero también desea que la prótesis le dure muchísimos años, para nunca tener que recambiársela o, como mucho, una sola vez en toda su vida. Y esto es posible.

En el caso de las mujeres en edad fértil se suma, al problema funcional: dolor, limitación, rigidez, un componente de angustia sobre aspectos fundamentales a esta edad: limitación para una vida familiar, la posibilidad de tener un parto normal con una prótesis de cadera y/o relaciones sexuales normales, etc.

Supervivencia de la prótesis de cadera en paciente joven.

La edad continúa siendo un factor significativo en la supervivencia de cualquier tipo de prótesis de cadera.

(véase capítulo ¿Cuánto duran las prótesis de cadera?.)

Los resultados inconsistentes con otras técnicas más conservadoras, como las osteotomías, la mayor exigencia de los pacientes de llevar una vida normal y la mejora y el desarrollo en los diseños y materiales han derivado en un aumento en el porcentaje de artroplastias de cadera realizadas en adultos jóvenes, superando el 15 % del total de las artroplastias de cadera en países como Finlandia, Australia o Canadá.

Es fundamental que el cirujano explique al paciente la diferencia entre “lo último o lo más novedoso” y “lo mejor” en prótesis de cadera.

Los dos elementos fundamentales en la duración de una prótesis son la fijación al hueso y el desgaste de los componentes articulares.

La edad y el nivel de actividad física son dos factores significativamente relacionados en la duración del implante. Se ha postulado que el riesgo de aflojamiento del vástago disminuye un 1.8% por cada año de edad en el momento de la artroplastia.

El tipo de trabajo, ocio, enfermedades asociadas (Ej. artritis reumatoide juvenil), índice de masa corporal…etc., determinarán el grado de desgaste.

Prótesis de cadera en adulto joven

¿Por qué fracasan las prótesis de cadera en pacientes de mediana edad?.

La principal causa de fracaso de las prótesis de cadera en adultos jóvenes es el aflojamiento de la prótesis de cadera. Este es el aflojamiento aséptico o de causa no infecciosa.

Los dos elementos principales son la fijación de la prótesis al hueso del paciente, que puede ser con cemento o sin cemento, y el desgaste, que se origina por la fricción de los componentes de la prótesis, y que genera una reacción inflamatoria que va destruyendo hueso hasta que, finalmente, la prótesis de cadera se suelta del hueso.

Los objetivos son mejorar la fijación al hueso y disminuir la fricción y el desgaste de los componentes para limitar esta reacción inflamatoria.

La resistencia al desgaste de las partes que se articulan, cabeza del fémur y cúpula del acetábulo viene determinada por el material del que están compuestas, lo que se conoce como el par de fricción.

(Ver ☑️ Materiales y componentes de una prótesis de cadera )

Estas pueden ser de metal, de cerámica o de plástico. En pacientes jóvenes se prefiere la articulación o par de fricción cerámica-cerámica del tipo Biolox Delta, que tiene el menor desgaste conocido.

Alternativamente se puede optar por poner una cabeza de cerámica Biolox Delta con un polietileno de última generación. Al tener menos fricción se generan menos partículas de desgaste. Estas partículas de desgaste son las que generan una reacción inflamatoria mediada por los macrófagos que es la responsable de la pérdida de hueso u osteólisis alrededor de los componentes de la prótesis. Esta reacción inflamatoria es la que, a largo plazo, provocará el aflojamiento de la prótesis.

Una fijación duradera implante-hueso influirá en las tasas de aflojamiento.

Lo primero y esencial es una buena técnica para poner las bases biomecánicas para conseguir, primero, una fijación mecánica al hueso (a presión, con tornillos…,etc.). Esta estabilidad mecánica favorece, secundariamente, una fijación biológica, el crecimiento del hueso alrededor del poro o superficie que recubre la prótesis. Esto es así en las prótesis no cementadas, que son las de elección en pacientes jóvenes y activos.

El diseño de los componentes, el material y la buena fijación, la buena técnica quirúrgica, serán determinantes para evitar un aflojamiento prematuro de la prótesis.

En el fémur los vástagos rectos de titanio, con recubrimiento completo de hidroaxipatita, con alguna estría antirotación, son los que tienen la mayor supervivencia a 20-30 años.

En el acetábulo o el cotilo metálico (la parte de la prótesis), los llamados metales ultraporosos han supuesto una revolución en la cirugía protésica de cadera. El tantalio o el titanio ultraporoso han hecho que el área del cotilo que es englobada, incorporada, por el hueso del paciente pase del 30-45% a más del 80-90%. Esto supone muchos más puntos de anclaje y la necesidad de que ha de perderse más hueso hasta llegar al punto crítico del aflojamiento de la prótesis y que esta empiece a doler.

Algunos modelos han demostrado excelentes resultados a 10, 25 y 30 años, en el momento actual, sólo puede responderse con claridad a la pregunta que con frecuencia realizan los pacientes: ¿Cuántos años me va a durar esta prótesis de cadera? para ciertos modelos de prótesis de cadera.

El National Institute for Clinical Excellence (NICE) de Reino Unido define el criterio de excelencia como una tasa de revisión menor del 10% a los 10 años, pero probablemente este criterio debería ser más exigente para los pacientes más jóvenes, y lo ideal sería fijarlo en menos del 10% a los 20 años.

Sin embargo, con muchos diseños y conceptos modernos no existen publicaciones científicas a más de 15 años.

VÍDEO sobre las prótesis de cadera en paciente joven.

El cirujano en las prótesis de cadera en adultos jóvenes.

Como hemos dicho, es fundamental que el cirujano explique al paciente joven la diferencia en las prótesis de cadera entre “lo último o lo más novedoso” y “lo mejor”. (☑️ ¿Cuánto duran las prótesis de cadera?.)

La resistencia al desgaste del par de fricción (las partes que se articulan, cabeza del fémur y cúpula del acetábulo pueden ser de metal, de cerámica o de plástico) y una fijación duradera implante-hueso, en la que influirá la técnica quirúrgica, el material y el diseño de los componentes de la prótesis, evitarán el desgaste y la osteólisis (pérdida de hueso) y el aflojamiento.

En el momento actual el patrón oro o “gold standard” para el paciente joven y de mediana edad es la artroplastia no cementada con vástago recto de titanio con recubrimiento completo de hidroxiapatita y los cotilos de titanio ultraporoso o de tantalio y la articulación con par de fricción cerámica-cerámica Biolox Delta.

Una mención especial requiere las llamadas prótesis de recubrimiento o “resurfacing” que ha experimentado varias evoluciones, pero con problemas específicos que no han sido resueltos completamente, por lo que cada 10-15 años vuelve una nueva generación o moda a la que los cirujanos no somos inmunes por poner este tipo de prótesis.

Son el  exponente principal delpar de fricción: metal contra metal, con sus ventajas y desventajas.

La mayoría de los pacientes jóvenes con prótesis de cadera conocen estas prótesis por información de las compañías, familiares, o a través de la red, no por información directa del médico. Muchos modelos nuevos han dado problemas de fabricación y supervivencia clínica. Los modelos más contrastados, desde la segunda mitad de los 90, son BHR (Birmingham Hip Resurfacing, Smith and Nephew?) y Conserve Plus (Wright?).

Se han propuesto numerosas ventajas teóricas de este tipo de artroplastias: preservan hueso, marcha más funcional, mejor propiocepción, mejor rango de movilidad o rehabilitación más rápida. La mayoría no han podido ser demostradas y los porcentajes de fallos a los 8-10 años son mayores que en los modelos convencionales, por lo que lo cirujanos han de evitar “asegurar” al enfermo que estas prótesis son superiores al resto.

Por otra parte, el seguimiento de los modelos de prótesis de recubrimiento más contrastados no permite dar pronósticos en cuanto a la supervivencia a más de 15 años y los resultados, incluso en manos especializadas no son mejores que los de las prótesis convencionales. Su función es excelente, pese a los problemas de generación de iones y reacciones inflamatorias específicas (llamadas pseudotumores) que destruyen hueso y otras reacciones que se temían (hematológicas, tumorales…) no han sido demostradas.

Su ventaja es que permiten preservar hueso en el fémur y una actividad más intensa, aunque algunos cirujanos ponen estas prótesis y luego no permiten una actividad más vigorosa que con las otras, lo cúal puede suponer un conflicto con las expectativas del paciente.

Además, tampoco pueden ser consideradas como prótesis parciales, son prótesis totales y exigen una técnica quirúrgica más exigente.

En los últimos años en casi todo el mundo la tendencia al tratar al paciente joven y no tan joven, es hacia las prótesis no cementadas.

Prótesis de cadera en paciente Joven

Gráfico de tendencia hacia las prótesis de cadera no cementadas en el paciente joven.

Cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera en el paciente joven.

Afortunadamente, para el cirujano ortopédico y en campo de la Traumatología avanzada la llegada de la cirugía mínimamente invasiva para las prótesis de cadera en paciente joven ha supuesto un gran avance. Si hay una menor agresión a los tejidos, menos dolor, menos daño provocado por el cirujano (iatrogenia), la recuperación será más rápida, pero lo más importante sigue siendo elegir la mejor prótesis para cada paciente y colocarla bien.

La cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera (MIS)  parece acelerar la recuperación y la satisfacción del paciente joven en el postoperatorio inmediato de la prótesis de cadera en paciente joven, con altas más precoces, mejor y más rápida función, pero los resultados se igualan con la cirugía convencional entre los tres meses y el año, dependiendo de la vía y técnica quirúrgica.

En cualquier caso, el cirujano ha de seguir la máxima: “…haz incisiones tan pequeñas como puedas, pero tan grandes como necesites”

y ha de pasar su curva de aprendizaje para optimizar estas técnicas sin comprometer los resultados.

Algo que no siempre se cumple con algunas modas quirúrgicas, como la vía anterior, cuyas ventajas no están acreditadas frente a otros abordajes mínimamente invasivos más contrastados.

Por lo tanto, la incisión pequeña no debe convertirse en un fin en sí mismo si con ello se compromete el resultado final de la operación.

El término MIS hace referencia a la realización de la prótesis de cadera o de rodilla a través de una vía de abordaje más pequeña, con menor disección y daño de los tejidos, para conseguir un menor sangrado, menor percepción de dolor y una recuperación más rápida. En cualquier caso, la cirugía mínimamente invasiva es una forma de hacer lo mismo con menor agresión, pero no evita cortar el hueso del fémur y del acetábulo, que es bastante agresivo en si mismo.

Se considera una de las cirugías más exitosas y seguras, y no existe actualmente límite de edad para la indicación quirúrgica.

Cadera Dolorosa en Adulto Joven

Conclusiones la cirugía de cadera en adultos jóvenes.

Conclusiones del Dr. Villanueva sobre la artoplastia de cadera en adultos jóvenes.

1-En la artroplastia de cadera del adulto joven las prótesis no cementadas son el “Patrón Oro o Gold Standard”. Entre los vástagos los modelos rectos con recubrimiento de hidroxiapatita tienen las mejores supervivencias.

2-Los cotilos con recubrimiento poroso son el principal problema, en la segunda década de la vida del implante. Se espera mejorar la supervivencia con los nuevos metales ultraporosos, titanio ultraporoso y tantalio.

3-Todos los pares de baja fricción tienen problemas específicos. Se necesitan más estudios para confirmar si estos problemas de deben solamente, o no, a los problemas de mala posición de los componentes de la prótesis.

4-La artroplastia de recubrimiento no constituye, en el momento actual, el “Gold Standard o Patrón Oro” en el paciente joven. Podría considerarse una opción para preservar hueso y obtener una función más exigente de la articulación de la cadera, pero asumiendo un porcentaje mayor de fracasos o de riesgos, a corto y medio plazo.

Testimonio de protesis de cadera en paciente joven.

El testimonio de Alejandro Agustín Romero es un ejemplo de vida y lucha.

Doctor, le estoy escribiendo desde Puerto Madryn, Chubut, Argentina. Acabo de ver un video donde usted está hablando sobre el reemplazo de cadera en personas jóvenes.

Mi nombre es Alejandro, tengo 28 años y tengo un reemplazo de cadera desde los 23 años, producto a un Perthes de pequeño.

Me considero un deportista de alto rendimiento, ya que tuve la suerte, a base de mucho esfuerzo, de llegar a la Selección Argentina de boxeo en 2010, con 18 años.

Y dos años antes, me habían citado para la Selección Argentina juvenil de hockey pista.

Hace un año tomé la decisión de cambiar mi rumbo, fuera del boxeo, pero dentro del deporte. Esta vez, elegí el fútbol. Toda mi vida quise jugar al fútbol, pero recién el año pasado me animé a tomar ésta decisión. Si bien en Sudamérica, uno nace culturalmente con una pelota en los pies, yo me dediqué desde los 12 años a boxear, entonces en el medio me perdí el fútbol base.

Hace dos meses y un poco más que estoy haciendo la pre-temporada en un equipo de mi ciudad, y ya me citaron para ser titular en el equipo de reserva. Esto me ilusiona y me motiva a entrenar aún más duro. Sí, todo esto con una prótesis de cadera siendo joven.

Espero no le aburra mi historia. La intención de este mail, no es sólo para comentarle lo que me destaqué dentro del deporte nacional, sino también contarle que mi sueño es poder tener a mi alrededor, especialistas que me ayuden a proteger la cadera y así poder volver al alto rendimiento. Para ello, el primer objetivo era empezar a jugar acá, ganar experiencia, y así poder irme a Europa o tal vez algún lugar donde pueda cambiar mi calidad de vida. Amo entrenar y vivir la vida como deportista. Pero me siento limitado a muchas cosas en una ciudad tan chica y en un país como Argentina. Sueño con viajar a Europa algún día y encontrar gente que me ayude con mi propósito.

Si le sirve de ayuda mi experiencia de vida, no dude en contarme.

Desde ya, le agradezco la información puesta en Youtube. Le mando un fuerte abrazo y quedo a la espera de una respuesta.

Comentario del especialista al testimonio.

La prótesis de cadera en el paciente joven es una de las operaciones de mayor éxito de la cirugía ortopédica. Se pueden esperar excelentes resultados en más del 90-95% de los pacientes a más de 20 años y con ellas se pueden hacer muchos deportes: tenis, paddle, alpinismo, natación, equitación, esquí o musculación. Se suelen desaconsejar los deportes de salto o carrera continua.

Sin duda, nadie conoce los límites de las operaciones. Los médicos sólo sabemos un poco de nuestras estadísticas y nuestra ciencia, con publicaciones y conferencias, pero no sabemos poner en la balanza todos los elementos de la salud: ilusión, motivación, esfuerzo, objetivos.

La decisión de Alejandro no es lo que un médico aconsejaría, pues el futbol no es el tenis ni el boxeo ni el alpinismo para una cadera. Los traumatismos que puede sufrir aquí pueden ser mucho mayores y el tipo de deporte supone un riesgo mayor para su prótesis, de aflojamiento o luxación. Seguramente tiene una musculatura prodigiosa, más fuerte aún que su mente, y le protegerá de muchos impactos.

Como ejemplo de lucha y superación me parece extraordinario, pero los riesgos que asume también son elevados, pues puede dañarse su prótesis y necesitar nuevas operaciones antes de los plazos esperados.

Vídeo: Vivir con una prótesis de cadera.

Vídeo: Cuándo es mejor operarse de la cadera.

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