Desartrodesis de Cadera
La artrodesis de cadera se consideraba una operación definitiva para aquellos pacientes jóvenes con casos de infección o artritis séptica de cadera (hace unos años era muy frecuente por la tuberculosis), artrosis postraumática en trabajadores manuales que cogen pesos, pseudoartrosis, ausencia de consolidación de fracturas del cuello femoral o luxación congénita de cadera. Sus resultados a largo plazo son comparables a la artroplastia total de cadera en pacientes jóvenes.
Sin embargo, la artrodesis de cadera, provoca problemas a medio-largo plazo derivados del aumento de cargas en la columna lumbosacra, del aumento de la rotación pélvica y de la diferencia de longitud en las extremidades, que ocasionan una mayor transferencia de cargas a la rodilla, tobillo y pie. A largo plazo estas alteraciones biomecánicas se traduce en artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%), inestabilidad, reducción de la velocidad de marcha y cojera importante en más del 50% de los casos 1-5.
Estas son las causas que constituyen la indicación de reconvertir la artrodesis en una prótesis de cadera con el objetivo de aliviar el dolor de espalda, de la rodilla y del tobillo contrarios y del mismo lado, recuperar la movilidad de la cadera que estaba perdida e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante o reducir la diferencia.
La desartrodesis de cadera es un procedimiento difícil en el que las dificultades técnicas y la distorsión anatómica hacen que los resultados sean menos exitosos que en la artroplastia convencional de cadera 3,6. Sin embargo en muchos pacientes que han estado durante décadas caminando con una cadera rígida el procedimiento puede mejorar su función y el dolor en la espalda y en las articulaciones vecinas 1,7.
Dependiendo de la distorsión anatómica provocada por la fusión la artrodesis puede considerarse “intrarticular” (las referencias anatómicas del fémur proximal son identificables) o “extraarticular” (estas referencias se han perdido por la cirugía o la deformidad previa), complicando aún mas esta difícil intervención quirúrgica.
Los factores pronósticos que pueden influir en el resultado funcional y en la supervivencia de la desartrodesis son la edad en el momento de la reconversión y el estado de otras articulaciones, como en cualquier artroplastia, la presencia o no de material de osteosíntesis, el tipo de fusión (intraarticular o extraarticular), la coexistencia o no de deformidades femorales o el estado de la musculatura glútea. Debido al limitado número de estudios y de casos clínicos las conclusiones sobre estos factores pronósticos no están claras en la literatura médica 3,6,7 aunque algunos aspectos como el tiempo transcurrido desde la fusión hasta la desartrodesis de cadera no parecen influir en el pronóstico del procedimiento ni debe ser un factor en la indicación.
Indicaciones de Artrodesis de Prótesis de Cadera
Luxación congénita de cadera. 1ª indicación, 1885
Artrítis séptica de cadera
Pseudoartrosis de fractura proximal
Artrosis postraumática trabajadores manuales, trabajos de carga
VÍDEO: DESARTRODESIS DE CADERA
Consecuencias de Artrodesis de Prótesis de Cadera
Aumento de la rotación e inclinación pélvica: transferencia de cargas a la columna lumbosacra y articulaciones vecinas
Reducción velocidad de deambulación
Inestabilidad de la rodilla
Diferencia de longitud de las extremidades
Cojera moderada o intensa (>50%)
Indicaciones de Desartrodesis de Prótesis de Cadera
- Dolor de la columna lumbosacra
- Artrosis o limitación funcional de cadera contralateral, rodilla o tobillo
- Previo a artroplastia de rodilla, principalmente si la artrodesis de cadera está en mala posición
- Pseudoartrosis de fusión previa o fractura del fémur proximal
Expectativas de Desartrodesis de Prótesis de Cadera
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Mejoría del dolor de la columna lumbosacra
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Mejoría del dolor de articulaciones vecinas
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Mejoría de la movilidad articular aunque no recuperación ad-integrum
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Mejoría de transferencias, aseo, cuidado personal, sedestación…
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No esperable evitar artroplastia total de rodilla si existía artrosis previa avanzada
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Potencial cojera residual, dependiendo el estado de la musculatura glútea y de la afectación de otras articulaciones
Planificación y Técnica Quirúrgica de Desartrodesis de Prótesis de Cadera
Los principios que rigen la cirugía de desartrodesis son:
- Planificación: abordaje transtrocantérico o posterolateral, para control del nervio ciático. Por las cirugías previas que pueden haber dejado adherencias o porque han deformado la anatomía normal, o bien porque la fusión de la articulación se realizó antes del final del crecimiento del paciente el nervio puede tener una longitud determinada y si alargamos excesivamente la pierna podemos lesionarlo por tracción excesiva y crear una parálisis.
- Realización de telerradiografías.
- Evaluación de diferencias de longitud
- Evaluación de báscula pélvica
- Evaluación de articulaciones vecinas.
- Tener previsto el material de extracción necesario en aquellos casos en que aún tengan placas o tornillos de síntesis en la cadera de la operación de fusión.
- Delimitar el bloque de fusión, intraarticular o extraarticular, en la zona proximal y distal, determinando donde se va a romper y resecar y protegiendo las estructuras vecinas.
- Utilizar escopia o visión de rayos X durante la intervención, en defectos más complejos o extraarticulares, en que se hayan perdido las referencias anatómicas, para determinar la posición del cotilo.
- Colocar el cotilo en el centro de rotación natural pues esto hará que la prótesis dure más y muchos son pacientes relativamente jóvenes. Mirar a rayos X la posición en que se coloca el cotilo no nos hace peores cirujanos, simplemente más prudentes, por lo tanto mejores.
- Restitución de la biomecánica de la cadera.
- Corregir deformidades femorales coexistentes. Si el fémur tiene una angulación cerca de la cadera hay que corregirla porque, en caso contrario, puede hacer que la prótesis se afloje o no funcione bien.
- Tener previsto un plan A, B y C, como en cualquier cirugía compleja.
- Tener previstas prótesis modulares para conseguir la máxima estabilidad y la contemplar la posibilidad de hacer injertos de hueso para poder colocar, apoyado en el hueso del paciente, componentes más grandes y mejor apoyados.
- Tener precaución en aquellos casos con graves adherencias en la zona anterior o zonas de piel, grasa y músculo hundidas como secuelas de fístulas o múltiples operaciones pues en estos casos se pueden producir lesiones de las arterias o nervios y la cirugía ser más difícil.
Defectos intraarticulares (fila superior) y extraarticulares (fila inferior). En los primeros se mantienen las referencias anatómicas proximales: trocanter mayor, cuello femoral pero en los segundos no, haciendo que la disección sea más extensa y la desartrodesis más compleja técnicamente.
La desartrodesis de cadera puede realizarse utilizando un abordaje posterolateral convencional o una ostetomia trocantérica, dependiendo de la experiencia del cirujano y de las dificultades técnicas. Nuestra práctica habitual es un abordaje posterolateral convencional, no ampliado. Los pasos principales son:
1- Disecamos la fascia de los planos subfasciales, y retiramos el material de osteosíntesis en los casos en que la artrodesis era quirúrgica, antes de proseguir con la disección.
2- Cuando están presentes, aún atróficos, referenciamos los rotadores cortos con Ethibond 5/0, en caso contrario realizamos una disección en bloque, como en cirugía de revisión. Desde el borde posterior del vasto lateral, proximal a la inserción del glúteo máximo, liberamos el fémur proximal utilizando un bisturí eléctrico largo. Retraemos los tejidos blandos a posterior, protegiendo nuestra disección, con retractores de Cobb. Generalmente no intentamos identificar, rutinariamente, el nervio ciático.
3- En el límite proximal del trocanter mayor dirigimos nuestra disección 45º hacia posterior y superior para alcanzar el borde superior del acetábulo original o, si el defecto es extraarticular y las referencias están poco claras, hasta alcanzar hueso iliaco normal.
4- Esqueletizamos el iliaco hasta definir el límite proximal de fusión. Colocamos un retractor angulado 90º en la parte anterior del acetábulo original para no ejercer mucha tracción y evitar dañar la musculatura glútea residual. Si se pueden identificar el glúteo medio y mínimo, colocamos el retractor entre ambos, apoyado en el reborde acetabular anterosuperior, como en una artroplastia primaria.
Bloque de fusión una vez esqueletizado, antes de su resección.
5- En el caso de una fusion intraarticular las referencias del cuello del fémur o el límite del bloque de fusión se pueden identificar mediante palpación. Luego se delimitan estos límites colocando un retractor tipo Hohmann en el borde inferior del bloque óseo y otro angulado en el borde o límite proximal.
6- En los casos con grave distorsión anatómica (generalmente fusiones extraarticulares) podemos marcar nuestras referencias con dos clavos de Steinmann y comprobar mediante fluoroscopia los límites del bloque óseo antes de hacer la resección.
7- A continuación dirigimos la sierra oscilante colocándola lo mas horizontal posible para que, al cortar el bloque óseo, no dañe la columna anterior evitando dañar el paleocotilo y comprometer la fijación del cotilo metálico.
8- Tendremos que cortar, dirigiendo la sierra desde posterior hacia anterior, todo el bloque de fusión en el área delimitada, desde proximal a distal.
9- En este momento colocamos escoplos anchos en el plano de corte de la sierra y, mientras apalancamos con ellos suavemente, rotamos la pierna a interno hasta que se rompe el bloque de fusión y el fémur queda libre de la pelvis.
Si esto no es posible o hemos de hacer palanca con mucha fuerza repetimos el corte con la sierra oscilante, ganando profundidad hacia la parte anterior, antes de repetir el gesto de rotación de la pierna y apalancamiento del bloque de fusión.
10- Una vez conseguida la desartrodesis liberamos el fémur del acetábulo y resecamos el resto del bloque óseo de fusión.
11- Otro detalle quirúrgico, cuando es posible realizarlo, es dejar parte del bloque proximal de fusión. Esto nos puede permitir colocar un cotilo de mayor tamaño en contacto con hueso nativo, para insertar una cabeza de gran diámetro y reducir el riesgo de luxación. Ocasionalmente hemos vuelto a injertar parte del bloque de fusión resecado, fijado con dos tornillos, para ganar cobertura superior y posterior y poder colocar componentes de mayor diámetro.
Delimitación del centro de rotación con fluoroscopia en un defecto extraarticular.
13- Desde el borde posterosuperior del acetábulo continuamos la disección hacia distal, hasta delimitar el borde inferior del acetábulo o el agujero obturador. Resecamos todo el tejido fibroso y el hueso que cubra el borde inferior del acetábulo original.
14- Fresamos el acetábulo según la técnica habitual y, si es preciso, dejamos una fresa de cotilo suelta y verificamos mediante escopia la posición de esta para estar seguros de conseguir una restitución, lo más anatómica posible, del centro de rotación.
15- Preparamos el fémur según la técnica específica del implante elegido. Nuestra preferencia, en los últimos años, es utilizar o, al menos, disponer intraoperatoriamente de una prótesis modular metafisaria (S-ROM, De Puy; Emperiom, Smith and Nephew), para tener control independiente de la versión femoral.
Administramos de forma profilactica antibióticos parenterales y heparinas de bajo peso molecular.
Experiencia de los Autores sobre la Desartrodesis de Prótesis de Cadera
15 pacientes tenían una fusión quirúrgica y 9 (10 caderas) no quirúrgica. La edad media en el momento de la artrodesis fue de 18.8 años y en el momento de la reconversión de 58.5 años (21-77 años). El tiempo medio hasta la reconversión fue de 39,5 años (2-65 años).
Las indicaciones para la fusión fueron: artritis tuberculosa en 9 casos, necrosis de la cabeza femoral tras fractura en 3 casos, displasia de cadera en 2 caso, secuelas de artritis séptica hematógena en 6 casos, inmovilización por shock séptico en 1 caso y secuelas de enfermedad de Perthes en 2 casos. En un paciente con una fusión bilateral espontánea la causa no estaba clara en la historia clínica.
La principal indicación para la reconversion fué el dolor de la columna lumbosacra (16 casos) asociado a cambios degenerativos y escoliosis (8 casos). La mayoría de estos pacientes tenían también alteraciones de la rodilla ipsilateral y de la cadera contralateral. Cuatro pacientes tenían dolor de la rodilla ipsilateral o de la cadera contralateral sin importanten dolor lumbar. En dos casos la indicación fue el fracaso de un intento de fusión y en otro una fractura subtrocantérica sobre una fusión previa.
El resultado, de acuerdo a la escala de Merle d’Aubigné scale se consideró excelente en 7 casos, muy bueno en 7, bueno en 5, regular en 2 y malo en 4 casos.
La flexión media alcanzada fue de 95º (45º-130º), la rotación interna de 25º (0º-45º), la rotación externa de 35º (15º-60º) y la abducción y adducción de 40º (20º-50º) cada una.
El dolor lumbar mejoró en todos los casos y la mayoría de los pacientes experimentaron mejorías significativas en las articulaciones vecinas.
El dolor lumbosacro, como causa de desartrodesis, se asoció a mejores resultados que el dolor de otras articulaciones como causa para la desartrodesis.
La báscula pélvica observada preoperatoriamente en 19 casos se corrigió o mejoró significativamente en 13 de ellos y la corrección media de la diferencia de longitud fue de 3 cm.
Sin embargo, aquellos pacientes con gonartrosis evolucionada que fueron desartrodesados requirieron una artroplastia de rodilla en un segundo tiempo quirúrgico. Ninguno de los pacientes tenía dolor en la cadera desartrodesada en la última revisión.
Trece pacientes eran capaces de caminar con una marcha normal y ocho (40%) tenían cojera residual, requiriendo o no el uso de bastones.
Las principales complicaciones observadas fueron una resección incompleta del bloque de fusión, osificación heterotópica en 1 caso, 2 fracturas no desplazadas del trocanter mayor y una lesión de la arteria femoral que requirió un by-pass en una paciente con graves retracciones de los procedimientos quirúrgicos previos y de antiguos trayectos fistulosos.
La mayoría de los pacientes estaban satisfechos con la intervención.
