CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE RODILLA
OPERACIÓN DE PRÓTESIS
DE RODILLA.
Te invito a conocer todo lo que necesitas saber sobre la operación de protesis de rodilla a lo largo de este apartado al que dedicamos muchos artículos y temas relacionados para aclarar todas vuestras dudas e inquietudes.
¿En Qué Consiste la Operación
de Prótesis de Rodilla?
La operación de prótesis de rodilla consiste en sustituir las partes dañadas de la articulación de la rodilla: los huesos de la rodilla (el fémur, la tibia y la rótula) por una artificial (prótesis o implante).
Cuando el fémur, la tibia, y/o la rótula están desgastados, deteriorados o deformados, y causan dolor, deformidad, limitación de la función y pérdida de la calidad de vida de los pacientes, que no se puede mejorar con tratamientos conservadores, se sustituyen o reemplazan por componentes de metal y de plástico especializados.
Estos componentes devolverán a la articulación, a la rodilla, la función, el movimiento, la estabilidad y el deslizamiento suave y armónico, sin dolor.
De paso, si la rodilla estaba torcida o deformada, el cirujano, con su técnica quirúrgica y con la colocación de la prótesis de rodilla, le devolverá el alineamiento correcto a la pierna.
De esta manera, el paciente volverá a recuperar toda la función de la extremidad de las piernas de manera armónica y compensada, es decir, recuperará su función y su calidad de vida.
La operación de prótesis de rodilla es una de las operaciones más exitosas y coste-efectivas en la cirugía ortopédica moderna.
Es una cirugía de calidad de vida y en la balanza han de ponerse los resultados clínicos frente a los riesgos de la operación.
Los resultados de la operación de prótesis de rodilla son excelentes en un porcentaje elevadísimo, superior al 95%. Las complicaciones, son infrecuentes.
El momento de operarse de prótesis de rodilla no lo marca la edad del paciente ni el médico. El médico informa y el paciente decide cuando le compensa, en ese balance entre riesgos y beneficios, afrontar la operación.
El momento indicado es cuando la calidad de vida del paciente se ve limitada de forma importante por dolor, cojera, necesidad de tomar analgésicos continuamente, necesidad de usar muletas o limitación con actividades como el trabajo, el ocio, pasear, montar en bici, nadar, conducir, jugar al golf, o cuidar a los familiares, según la edad del paciente.
En ese momento el paciente tiene una certeza 100% de su limitación, de si quiere vivir así o prefiere operarse, sabiendo que tiene un altísimo porcentaje de probabilidades de que todo vaya bien y se mejore de sus dolores, limitación funcional y mejore también su calidad de vida.
Vídeo ¿En qué consiste la cirugía de prótesis de rodilla?
Prótesis de rodilla o reemplazo de rodilla, ¿Por qué se realiza?
La operación de prótesis de rodilla se realiza por dos motivos principales.
→ 💛 Para sustituir una articulación enferma, dolorosa y limitante para el paciente, por artrosis, necrosis, deformidad, rigidez de la articulación, etc., por una nueva articulación que elimine el dolor y restituya la función de la rodilla. Son las que llamamos cirugías de prótesis de rodilla primarias.
En este tipo de cirugías, es el paciente el que decide, con la información que le ofrece el cirujano especialista, cuando proceder a la operación de prótesis de la rodilla.
→ 💛 Cuando la operación se realiza para recambiar o sustituir una prótesis de rodilla previamente implantada, que se ha aflojado, está inestable, o está infectada, o no ha recuperado la movilidad y función normales se conoce como cirugías de revisión de prótesis de rodilla. En este caso se cambia la prótesis dolorosa por otra nueva.
En este caso se cambia la prótesis dolorosa por otra nueva que devolverá la función, el alineamiento o la forma de la pierna y eliminará los dolores e incapacidad.
Beneficios de la operación de prótesis de rodilla.
Los beneficios de la operación de prótesis de rodilla (artroplastia de rodilla) para los pacientes, salvo que aparezcan complicaciones, son los siguientes:
→ Elimina el dolor de la rodilla o lo reduce casi completamente. Incluso el dolor de la operación debería desaparecer en unas pocas semanas.
→ Aumenta la fuerza de las piernas. Una vez que se le quite el dolor de la rodilla, podrá usar más las piernas y fortalecer los músculos que el dolor provocado por la artrosis, la enfermedad reumática o la deformidad previa no le permite ejercitar.
→ Mejora la calidad de vida porque le permite realizar las tareas cotidianas y otras actividades con mayor comodidad, incluso la mayoría de los deportes, excepto los de salto repetido, que no se aconsejan.
→ Facilita el movimiento durante muchos años; la mayoría de los reemplazos totales de rodilla duran muchos años y existen sistemas con los que se espera mejorar, aún más, los excelentes resultados conseguidos hasta aquí.
Inconvenientes de la operación de prótesis de rodilla.
Es importante destacar que las complicaciones o los malos resultados en las operaciones de prótesis de rodilla son muy raros, pese a que la operación tiene peor fama que la prótesis de cadera.
→ En nuestra opinión, esto es así porque es una operación devaluada, que parece que la puede hacer cualquiera y donde todo el mundo parece ser especialista, obviándose aspectos que marcan la diferencia entre un buen o un mal resultado, como la elección de la prótesis, el sistema de fijación, las medidas de prevención de la infección, el cemento con el que se fija la prótesis y la técnica quirúrgica del especialista.
Ya hemos dicho en esta web que, la diferencia entre ser o no especialista en un a materia está en la excelencia en esa área pero, principalmente, en saber prevenir, resolver o minimizar las complicaciones, cuando aparecen.
→ Los principal es inconvenientes a los que podemos enfrentarnos en una operación de prótesis de rodilla primaria son la infección, la inestabilidad (una epidemia silenciosa) y el aflojamiento aséptico (de causa no infecciosa).
→ Muchos de los factores que influyen en estas complicaciones dependen del cirujano (técnica quirúrgica, técnica de fijación de la prótesis, selección del tipo de prótesis más adecuada o del cemento con el que se fija la prótesis, pues no todos son iguales. Otros factores dependen del paciente: (osteoporosis, enfermedades debilitantes, enfermedades neurológicas). Estas pueden limitar nuestras expectativas y tasas de excelentes resultados, pero al cirujano corresponde la tarea de minimizar los riesgos y optimizar los resultados.
Avances en la cirugía de reemplazo de prótesis de rodilla.
Los tres problemas principales en la cirugía primaria de rodilla siguen siendo la infección, la inestabilidad y el aflojamiento de la prótesis de rodilla.
En cuanto a la infección de prótesis de rodilla, ya hemos comentado en esta web que la infección, en el caso de una prótesis primaria de rodilla, se puede reducir en más de un 70% siendo estrictos con las medidas de asepsia, de antisepsia y cuidando factores preoperatorios (control de glucemia en pacientes diabéticos, suspensión de medicamentos que bajan las defensas…etc.), y factores operatorios (cambio de guantes, aplicación periódica de antiséptico…etc.) pero, sobre todo, con el uso de cemento cargado de antibiótico (la doble profilaxis antibiótica, antibiótico intravenoso y antibiótico en el cemento con el que se fija la prótesis al hueso), siendo diferencial el uso del cemento Palacos G-Heraeus®, frente a otros cementos.
Interesantemente, cuando se usa cemento cargado de antibiótico, no sólo se reducen las tasas de infección sino también se mejora la supervivencia de la prótesis a largo plazo. Es posible que muchas infecciones de bajo grado de agresividad contribuyan, con la reacción inflamatoria de fondo, a un porcentaje de aflojamientos a medio plazo que no llegan a diagnosticarse como infecciones.
La inestabilidad de prótesis de rodilla sigue siendo una epidemia silenciosa (ver nuestro trabajo premiado por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, AAOS). Puede ocurrir por elegir mal la prótesis, por colocar mal los componentes (cada componente, tibia, fémur o rótula, puede colocarse en 12 posiciones erróneas, mala rotación, mala inclinación, mala angulación…etc) o por hacer mal el balance los tejidos blandos, ligamentos, cápsula etc.
Desgraciadamente, en mi opinión, se intenta suplir la falta de pericia o excelencia quirúrgica con robots o cirugía asistida. Esta nos podrá orientar para colocar mejor los componentes de la prótesis o intentar reducir los errores del cirujano, pero no nos dirán como liberar las partes blandas o qué prótesis elegir o como fijarla.
La evidencia científica no ha de mostrado que, en manos especializadas, la cirugía asistida por robot aporte resultados superiores a la cirugía convencional con guías y plantillas extra e intramedulares, en manos especializadas. Si ha demostrado en los artículos científicos que el tiempo medio de cirugía aumenta unos 20 minutos 20 minutos (lo que puede conllevar mayor riesgo de infección), por lo que su uso debería restringirse, con la evidencia científica disponible, a casos muy seleccionados.
No está siendo esta la práctica en muchos centros y los motivos: económicos, marketing o suplir la falta de excelencia de los cirujanos, pueden ser objeto de debate en el futuro.
Hay casos excepcionales, con secuelas de fracturas en el fémur y la tibia en que no vamos a poder usar las referencias convencionales. En estos casos si es un avance la cirugía con plantillas a medida, que requiere la realización de un TAC o escáner previo y la aplicación de un software especial para diseñar las plantillas de corte personalizadas (para optimizar la resección del hueso dañado o deformado y el posicionamiento de los componentes de la prótesis) durante la operación.
Desgraciadamente, pese a estos supuestos nuevos avances en la cirugía de reemplazo de rodilla, que muchas veces son más un reclamo comercial para los pacientes que otra cosa, se siguen viendo errores de concepto. Entre otros; el uso inapropiado de prótesis con preservación del ligamento cruzado posterior en casos con grave rigidez o deformidad previa (en estos casos el ligamento lleva sin funcionar años y no va a funcionar si se deja y no se elige una prótesis que sustituya la función de este ligamento atrófico o retraído). También el no cementar la prótesis porque el paciente es joven y tiene buen hueso, o usar modelos ultracongruentes y preservar o dejar un mal balance de ligamentos cruzados, creando un conflicto biomecánico, dolor y pobre arco de flexión de la prótesis de rodilla.
Todo esto lleva a malos resultados, como pobre arco de flexión o movilidad, inestabilidad con inseguridad al apoyar la pierna o en ciertas posiciones, o una tasa de infecciones o de aflojamiento antes de tiempo (por mala fijación, mala técnica de cementación, por no usar el mejor cemento óseo…etc.) todavía altas, contribuyendo a la mala prensa de la prótesis de rodilla.
Mas información sobre reemplazo y recambio de rodilla
¿Qué es la artroplastia de rodilla?
La artroplastia de rodilla consiste en reemplazar o sustituir una parte o toda la articulación de la rodilla (nos referimos a los extremos de los huesos que forman la articulación) por una articulación con componentes de metal y plástico (prótesis de rodilla).
Generalmente, se sustituyen los extremos de los huesos que forman la articulación (zona distal del fémur, zona proximal de la tibia y zona profunda de la rótula) por unos componentes de metal (tibia y fémur) o de plástico (rótula).
En casos de revisión del componente de la rótula también se emplean sistemas de metal (tantalio ultra poroso) y plástico o diseños especiales de plástico (rótulas o patelas biconvexas).
¿Cuánto dura la operación de prótesis de rodilla?
La operación de prótesis de rodilla dura una hora y media, o algo menos, desde que se abre la piel hasta que se cierra y la pierna está vendada.
Hacerlo más rápido es deseable, pero no un objetivo principal. Dentro de unos márgenes, lo importante es hacerlo bien.
Como muestra, recuerdo dos frases que tengo grabadas a fuego de mis maestros. El Dr. Rowland Pritchard siempre decía: “cuanto más rápido las pongas antes las revisaras”. O como decía el Dr. Richard Laskin, hazlo bien, se meticuloso, pero no falles el test del reloj.
→ La operación de prótesis de rodilla primaria, en casos más difíciles o que requieren alguna medida adicional, puede durar algo menos de dos horas.
→ En los casos complejos de revisión puede durar 3-6 horas, dependiendo del estado del hueso, si hay que retirar una prótesis de revisión bien anclada al hueso, con vástagos largos en el fémur y en la tibia, o hacer una retirada y limpieza exhaustiva de toda la rodillapor una infección.
Hacerlo más rápido es deseable, pero no un objetivo.
Vídeo ¿Cuánto va a durar mi intervención de prótesis de rodilla? ¿y la hospitalización?
Operación prótesis de rodilla: tiempo de hospitalización.
Tras una operación de prótesis de rodilla, lo normal es estar hospitalizado 2-3 días, dependiendo de la edad del paciente o de factores asociados, edad, grado de autonomía previo, estado de otras articulaciones y apoyo familiar.
El alta de una operación de prótesis de rodilla debe hacerse, normalmente, entre el segundo y el cuarto día y, en ese momento, el paciente debe ser autónomo para la mayoría de las actividades de la vida diaria. Antes del alta del hospital, el paciente debe alcanzar una flexión de la rodilla que alcance o pase de los 90 grados, entre los 100º y 115º, o más, de flexión de rodilla y una extensión completa; aunque algunos pacientes tienen un ligero flexo (falta de extensión) reducible, por dolor o por la deformidad previa, que les puede llevar unos días o unas semanas, hasta conseguir la total extensión de forma confortable.
Existen los llamados protocolos rápidos (“fast track protocols”).
Los protocolos de recuperación rápida de prótesis de rodilla ayudan a reducir el tiempo de hospitalización.
En estos protocolos la cirugía es casi ambulatoria, con alta en el día o al día siguiente.
Estos protocolos no tienen que ver con la técnica quirúrgica o la excelencia del cirujano especializado en prótesis de rodilla, sino con el perfil del paciente (más joven, ágil, colaborador), con el control del dolor y con el apoyo y atención ambulatoria que se le pueda ofrecer a los pacientes. Es decir, se basan en protocolos multimodales en los que influyen, el perfil del paciente, el tipo de anestesia, la rehabilitación, el apoyo disponible al alta, etc.
Es muy importante el uso de anestesias locorregionales con vasoconstrictor, que van a reducir el sangrado y el dolor las primeras 48 horas, haciendo que el paciente doble, extienda y camine a las pocas horas de operado, mejorando su confianza, su autonomía y reduciendo el sangrado y el riesgo de trombosis por inmovilidad.
Para acelerar la recuperación y acortar el tiempo de hospitalización conviene que el paciente haga una o dos sesiones (al menos una) de fisioterapia previas a la operación de rodilla, para aprender a levantarse de la cama, aprender las transferencias cama-sillón y a caminar con muletas, lo cual facilita la recuperación rápida y la independencia casi inmediatamente tras la operación.
El control del dolor, con las medidas operatorias y postoperatorias y otros factores que influyen en la confianza del paciente en sus capacidades, tras la operación, son determinantes para dar el alta antes o un poco después.
Una vez más, acortar la hospitalización en las operaciones de prótesis de rodilla, más allá de los 2-3 días necesarios no tiene valor en el resultado final, a medio o largo plazo, aunque puede suponer un ahorro, estrictamente económico, en ciertos sistemas sanitarios o un alivio psicológico para pacientes que temen más estar hospitalizados que estar en casa y no tener bien controlado el dolor.
¿Es dolorosa la operación de prótesis de rodilla?
Los protocolos de control del dolor en las operaciones de prótesis de rodilla han mejorado mucho.
Los pacientes hacen ejercicios isométricos y de flexión y extensión forzada el mismo día o al día siguiente.
Empiezan la fisioterapia al día siguiente o en unos días y son independientes para la mayoría de las tareas de la vida diaria en 3-4 días.
Al cabo de unas semanas los pacientes van caminando sin muletas.
→ Inestabilidad de prótesis de rodilla ♥ Nuestra Técnica ha sido Premiada por la AAOS>
→ Dolor e Inestabilidad Prótesis de Rodilla ♥ Nuestra Técnica ha sido Premiada por la AAOS
Aunque la prótesis de rodilla tiene peor fama que la de cadera, lo cierto es que, con una técnica quirúrgica bien hecha y la aplicación de anestesia periarticular (combinaciones de anestesia, antiinflamatorios y vasoconstrictores inyectados en la cápsula y otros tejidos blandos de la zona de la rodilla); junto con la anestesia oral o intravenosa, los pacientes tienen poco dolor.
» Esta operación, actualmente, es muchísimo menos dolorosa de lo que mucha gente teme”
Como siempre, el umbral de dolor u otros factores varían de paciente a paciente, pero lo normal es que, tras una semana con 2-3 analgésicos, cada 8 horas, los pacientes vayan bajando la dosis de medicación.
Prótesis de rodilla, recuperación y postoperatorio en el hospital.
La recuperación en el hospital, después de ser intervenido de una prótesis de rodilla comienza por estar una o dos horas en reanimación y luego ir a la planta, a su habitación. No suele ser necesario, salvo factores o enfermedades debilitantes del paciente, pasar la primera noche en la UCI.
El paciente que se somete a una operación de prótesis de rodilla debe iniciar la recuperación el mismo día de la operación o al día siguiente, en el hospital. Hay que conseguir que el paciente camine con ayuda de muletas, de bastones, para tener un apoyo parcial casi inmediato. De esta manera se previenen muchas complicaciones, o se reducen al mínimo, como la trombosis venosa o el tromboembolismo pulmonar.
También se deberán iniciar, a las pocas horas de la operación, por la tarde, o al día siguiente ejercicios de flexión y extensión de la rodilla y de la cadera y del tobillo, para activar la circulación sanguínea en la pantorrilla y para evitar la atrofia muscular, la inseguridad o la pérdida de autonomía.
En el momento actual, es excepcional tener que transfundir a un paciente operado de prótesis de cadera. Se pone una medicación que reduce al mínimo el sangrado, tanto en la vena como en la articulación y alrededor de la articulación, en toda la zona operada. Estos medicamentos y protocolos de control del dolor han contribuido a los protocolos de hospitalización rápida (en casos seleccionados) y a mejorar el confort de todos los pacientes.
Sólo los pacientes con factores de riesgo (enfermos del corazón, muy ancianos u otras alteraciones) suelen ir a la UCI la primera noche.
Mas información» sobre la rehabilitación de una operación de prótesis de rodilla.
¿Cuánto tardaré en recuperarme de la operación?
Las pautas de rehabilitación y recuperación de la operación de prótesis de rodilla son fundamentales para el éxito de esta cirugía y para evitar complicaciones.
La rodilla es una articulación parecida a una bisagra, formada por la unión de la parte distal del fémur (hueso del muslo), la parte proximal de la tibia (hueso de la pierna, debajo de la rodilla) y la rótula.
Una articulación de la rodilla sana está revestida de cartílago hialino, un tejido especializado que actúa de amortiguador entre los huesos y que favorece el deslizamiento de un hueso sobre otro con una fricción mínima.
Además, los músculos y ligamentos, sirven de estabilizadores y permiten la movilidad y función de la articulación.
El líquido sinovial lubrica las superficies del cartílago, facilitando el movimiento de la rodilla, sin dolor ni rigidez.
El paciente debería caminar al día siguiente de la operación de prótesis de rodilla, con muletas, para quitar presión a la pierna operada y ganar estabilidad, seguridad.
El paciente puede necesitar usar muletas durante 3-4 semanas y luego una muleta alguna semana más. Ciertos protocolos de potenciación y reeducación previos a la operación harán que la recuperación tras la misma sea más rápida y satisfactoria.
La prótesis cementada permite el apoyo total del peso del cuerpo desde el primer momento, pero el dolor por la operación puede hacer que el paciente no tenga confianza al apoyar la pierna y las muletas son un factor de seguridad.
La rehabilitación tiene varias fases: drenaje linfático, potenciación y reeducación de la marcha y de los movimientos de trasferencia: silla-cama, baño…etc., en los primeros días.
Luego, el paciente, debe seguir con la potenciación, que comienza por los músculos abdominales y de los muslos: glúteo, aductor, cuádriceps…etc., y debe comenzar a subir y bajar escaleras. No debe consistir sólo en flexionar mucho la rodilla, a todas horas, pues se puede inducir un cuadro de dolor que limite los ejercicios posteriormente o incluso estimule una artrofibrosis, una rigidez por una rehabilitación demasiado agresiva.
El paciente debería conseguir una flexión de la rodilla de 125º sentado y una extensión completa, pues tan malo es no doblar más de 115-125º, lo que afectará al subir y bajar escaleras, como no extender la pierna del todo, lo cual provocará alteraciones en la marcha, cojera y un desgaste precoz de la prótesis y de otras articulaciones vecinas.
¿Cuándo podré caminar tras un remplazo de rodilla?
El paciente debería caminar el mismo día o, excepcionalmente, al día siguiente de la operación de prótesis de rodilla. El paciente debe apoyar la pierna operada pero también usar muletas para quitar algo de presión a la pierna operada, y por seguridad, hasta que gane confianza y no le falle por dolor o inseguridad.
Apoyar en las primeras 24-48 horas, en combinación con la medicación anticoagulante; reduce al mínimo posible el riesgo de trombosis venosa profunda.
El paciente puede necesitar usar muletas durante 3-4 semanas para caminar tras la operación de prótesis de rodilla y luego una muleta alguna semana más.
¿Es posible operarse de las dos rodillas a la vez?
Si. Es posible hacer la operación de las dos rodillas a la vez, pero no se hace frecuentemente, al menos en nuestro medio, por el riesgo de infección de la prótesis de rodilla, al estar más tiempo en quirófano, y por el riesgo de sangrado que debilite al paciente para la rehabilitación posterior o, una vez más, favorezca la infección.
Testimonio de prótesis de rodilla: El valor de un equipo multidisciplinar.
Prótesis Cadera y Rodilla: El Valor de ser un Equipo Multidisciplinar en las cirugías de prótesis de cadera y rodilla. Autora: Mar Sánchez Somolinos
La complejidad de esta enfermedad hace que se requiera siempre un equipo multidisciplinar, especializado y coordinado que aborde el problema de forma conjunta.
Desde que comencé a tratar la infección de prótesis de rodilla hace ya unos años, surgieron ante mi varías inquietudes.
Por un lado, las dudas y preocupaciones propiamente médicas, que con estudio, investigación y pasión intento paliar a diario…, pero también me inquietaban las implicaciones psicológicas de esta enfermedad en el paciente que la vive.
Se trata de una patología que deteriora la calidad de vida del paciente, el cual presenta un dolor importante y una enorme incapacidad para realizar su vida normal, afectándole tanto a él como a todo su entorno familiar.
El dolor y la incertidumbre debilita mucho el ánimo de enfermo.
Me he encontrado con personas en mi consulta desesperadas y tristes por no poder soportar esta situación, se preguntan, por qué les ha pasado a ellos, por qué ahora sufren más dolor que antes de tener la prótesis, cuando sólo soportaban el producido por su artrosis, cuál es la solución e incluso sí verdaderamente hay solución.
La complejidad de esta enfermedad hace que se requiera siempre un equipo multidisciplinar, especializado y coordinado que aborde el problema de forma conjunta.
Con el Dr. Villanueva he tratado múltiples casos, muy complicados en ocasiones y con evoluciones increíblemente buenas en la mayoría.
Respecto a la parte psicológica, muchas veces nos hemos planteado cuánto podrían ayudar algunos de nuestros pacientes que han pasado por este largo proceso, a los que están inmersos en él.
Y es ahora cuando el Dr. Villanueva da forma a esta idea creando éste espacio de Testimonios de prótesis de rodilla, y foro de pacientes con prótesis de rodilla. Un lugar de encuentro donde compartir experiencias y aprender unos de otros, para dar apoyo tanto a los pacientes y sus familiares, como a los compañeros médicos en el complicado abordaje de esta patología.
¡Comienza una nueva andadura!
Dra. Mar Sánchez Somolinos
Médico Especialista en Microbiología y Enfermedades Infecciosas
DR. MANUEL VILLANUEVA. CIRUJANO ORTOPÉDICO DE RODILLA
Más Información sobre la Operación de Prótesis de Rodilla
A continuación le mostramos todos los artículos relacionados a lo largo de esta web sobre la operación de prótesis de rodilla: cuándo, cómo, cual, ventajas e inconvenientes de la cirugía, rehabilitación, tipo y calidad de vida tras la intervención… etc.
Y causas de revisión y reemplazo de las prótesis de rodilla tras la primera cirugía (cirugía primaria de rodilla).
El Dr. Villanueva, es experto y especialista en este área, con mas de 30 años de experiencia como cirujano ortopédico de rodilla, resolviendo casos complejos y con reconocimientos nacionales e internacionales en su especialidad.
Técnicas Quirúrgicas de Prótesis de Rodilla
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Operarse de Prótesis de Rodilla
Tras la Operación de Prótesis de Rodilla
Prótesis de Rodilla Operación por Infección
Prótesis de Rodilla Operación de Revisión o Reemplazo
Prótesis de Rodilla Artículos para Especialistas
Dada su complejidad y el uso de imágenes que pueden herir la sensibilidad del lector (imágenes intraoperatorias); los siguientes son artículos recomendados para especialistas.
