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CONVERSION DE ARTRODESIS EN PRÓTESIS TOTAL DE CADERA

Los autores tienen reconocida por la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) la técnica para devolver la movilidad a las caderas rígidas mediante la colocación de una prótesis de cadera y publicaciones y conferencias nacionales e internacionales sobre esta cirugía especializada en la que muy pocos cirujanos tienen experiencia.

Conversion de artrodesis en prótesis total de cadera
Conversion de artrodesis en prótesis total de cadera

Uno de nuestros trabajos, mostrando los principios de esta difícil cirugía, forma parte del catálogo de formación continuada de la AAOS, para enseñanza de cirujanos de todo el mundo.

INTRODUCCIÓN A LA ARTRODESIS EN PRÓTESIS TOTAL DE CADERA

La artrodesis de cadera (dejar rígida, sin juego o fusionada la cadera) es una operación que se hacía hace años en casos de infección o artritis séptica de la articulación (ocurría en los niños sobre todo cuando los antibióticos no eran tan buenos), artrosis postraumática (secuelas de fracturas que dejaban graves deformidades y aún las prótesis no estaban tan desarrolladas como actualmente), pseudoartrosis o no consolidación de fracturas del cuello femoral o en casos de luxación congénita de cadera (niños en que no se diagnosticaba que la cadera estaba fuera, cuando el diagnóstico de las enfermedades perinatales no era adecuado, y la articulación no se desarrollaba normalmente).

La primera indicación de esta operación se realizó para paliar las secuelas de una displasia (malformación) de cadera.

En nuestro medio era muy frecuente hace 30, 40, 50 años, para tratar las secuelas de pacientes que habían tenido tuberculosis u otra causa de infección de cadera, o en trabajadores manuales, que cogían mucho peso, con artrosis de cadera. Al dejar la cadera sin juego se evitaban los dolores y los pacientes podían trabajar con alguna limitación durante años.

Estos pacientes tenían dificultades para sentarse normalmente, para la higiene corporal, para entrar en un coche, para las actividades deportivas o para las relaciones sexuales, por la falta de movilidad de la cadera.

Además, al cabo de los años, las articulaciones vecinas (cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado o del contrario) se desgastaban al tener que hacer más trabajo del normal y desarrollaban artrosis. Igualmente la columna sufría porque la pelvis no trasmitía normalmente las cargas al tener la cadera rígida y los pacientes desarrollaban artrosis de columna precoz.

Los avances en las prótesis de cadera, con mejores materiales, mejores técnicas; y la demanda de los pacientes de mantener su movilidad y función lo más fisiológica posible ha hecho que esta técnica casi no se utilice ya en nuestro medio aunque se sigue utilizando en ocasiones o en otros países menos desarrollados.

CONSECUENCIAS CADERA RIGIDA O ARTRODESADA

La operación de fusión de cadera provoca, a medio-largo plazo, artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%) y cojera intensa en más del > 50% de los casos.
Esto se produce por un aumento de cargas en la columna lumbosacra, aumento de la rotación pélvica con transferencia de cargas a la rodilla, tobillo y pie y, finalmente, artrosis en estas articulaciones con dolores de espalda y de la rodilla.

Con frecuencia los pacientes vienen a consulta preguntando por el dolor de la rodilla o de la columna y no esperan que se pueda plantear, como primera solución, revertir la situación y devolver la movilidad a la cadera.

Por lo tanto los pacientes no suelen consultar por dolor de la articulación rígida. Generalmente las causas que obligan a operar para devolver el juego a la articulación de la cadera (desartrodesis) colocando una prótesis de cadera son: aliviar el dolor de espalda, de la rodilla, del tobillo del lado contrario o las articulaciones del mismo lado, recuperar la movilidad de la cadera, que estaba perdida, e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante.

La conversion de artrodesis en prótesis total de cadera es una operación compleja y especializada en la que pocos equipos tienen publicaciones y experiencia. La mayoría de los cirujanos que operan regularmente prótesis de cadera nunca han realizado este tipo de operación.

Un concepto muy importante es que el bloque óseo de fusión, la zona de hueso que va desde el fémur hasta la pelvis, puede deformar la anatomía normal de la cadera. Hablaríamos de una “artrodesis intraarticular” cuando las referencias anatómicas de las estructuras principales del fémur proximal, como el trocánter mayor y el trocánter menor, son identificables; y de una “artrodesis extraarticular” cuando estas referencias se han perdido por la cirugía previa o por la deformidad, complicando aún más esta difícil intervención quirúrgica, pues el cirujano no sabe por dónde debe cortar o resecar el hueso y donde estaba la posición original de la articulación de la cadera.

PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS: DESARTRODESIS DE CADERA

Los principios que rigen la cirugía de desartrodesis son:

Los principios quirúrgicos fundamentales para realizar esta cirugía con las máximas garantías son la cirugía de desartrodesis son:

  1. Planificación: abordaje transtrocantérico o posterolateral, para control del nervio ciático. Por las cirugías previas que pueden haber dejado adherencias o porque han deformado la anatomía normal, o bien porque la fusión de la articulación se realizó antes del final del crecimiento del paciente el nervio puede tener una longitud determinada y si alargamos excesivamente la pierna podemos lesionarlo por tracción excesiva y crear una parálisis.
  2. Tener previsto el material de extracción necesario en aquellos casos en que aún tengan placas o tornillos los pacientes.
  3. Delimitar el bloque de fusión, en la zona proximal y distal, determinando donde se va a romper y resecar y protegiendo las estructuras vecinas.
  4. Utilizar escopia o visión de rayos X durante la intervención, en defectos más complejos o extraarticulares, en que se hayan perdido las referencias anatómicas, para determinar la posición del cotilo.
  5. Colocar el cotilo en el centro de rotación natural pues esto hará que la prótesis dure más y muchos son pacientes relativamente jóvenes. Mirar a rayos X la posición en que se coloca el cotilo no nos hace peores cirujanos, simplemente más prudentes, por lo tanto mejores.
  1. Restitución de la biomecánica de la cadera.
  2. Corregir deformidades femorales coexistentes. Si el fémur tiene una angulación cerca de la cadera hay que corregirla porque, en caso contrario, puede hacer que la prótesis se afloje o no funcione bien.
  3. Tener previsto un plan A, B y C, como en cualquier cirugía compleja.
  4. Tener previstas prótesis modulares para conseguir la máxima estabilidad y la contemplar la posibilidad de hacer injertos de hueso para poder colocar, apoyado en el hueso del paciente, componentes más grandes y mejor apoyados.
  5. Tener precaución en aquellos casos con graves adherencias en la zona anterior o zonas de piel, grasa y músculo hundidas como secuelas de fístulas o múltiples operaciones pues en estos casos se pueden producir lesiones de las arterias o nervios y la cirugía ser más difícil.

 

Dr. Manuel Villanueva Prótesis Cadera y Rodilla


Deformidad Intraarticular
. Se mantiene la forma del cuello y el trocánter menor y mayor. El cirujano puede orientarse a la hora de resecar o cortar el bloque de hueso y puede localizar con mayor facilidad la posición original de la articulación de la cadera.

 

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Deformidad extraarticular
. Puentes de hueso desde el trocánter hasta el iliaco. No es fácil saber dónde empieza y donde acaba el hueso normal ni encontrar referencias para colocar correctamente el componente de la prótesis que va en la pelvis del paciente, el cotilo.

OPINIÓN DR. VILLANUEVA: DESARTRODESIS DE CADERA

La operación para devolver la movilidad a una cadera que se dejó rígida hace años es posible y satisfactoria. La conversion de artrodesis en prótesis total de cadera es una cirugía especializada en la que es fundamental tener experiencia y cumplir una serie de precauciones y pasos quirúrgicos.

Como en toda cirugía de calidad de vida ofrecer al paciente unas expectativas reales de que mejoras puede esperar y cuáles no es fundamental para que el paciente y el cirujano sientan la operación como un éxito.

Entre los factores que afectan al resultado funcional y la duración o supervivencia de una prótesis de cadera sobre una fusión previa se encuentran la edad, como en cualquier prótesis de cadera o rodilla, la coexistencia de deformidades del fémur que puedan dificultar la correcta posición o biomecánica de la prótesis, como en otros procedimientos de revisión, y el estado de las articulaciones vecinas.
En nuestra experiencia con más de 30 casos operados, una de las series clínicas más largas de la literatura reciente, los resultados de la reconversión de artrodesis en prótesis total de cadera, son satisfactorios en cuanto a alivio del dolor de espalda (80-95% de los casos) y de las articulaciones vecinas (70%): cadera contraria, rodilla del mismo lado y del lado contrario. Se produce una mejoría de la función de la cadera y de la función global del paciente.

Aunque, en algunos casos, puede persistir una leve cojera residual dependiendo de la integridad de la musculatura glútea, que puede estar dañada por las operaciones previas, con la cirugía se pueden corregir e igualar grandes diferencias de longitud de las piernas y recuperar la movilidad de la cadera con lo que los pacientes mejoran en su calidad de vida (sentarse, viajar en un coche, aseo personal, relaciones sexuales…).

La recuperación de la movilidad suele ser muy buena, aunque menor que en una cadera sana, pero algunos pacientes necesitan usar un bastón, dependiendo del estado de la musculatura glútea, de las articulaciones vecinas, de su edad y de su condición física.

Los pacientes con artrosis muy evolucionada de las rodillas suelen requerir, en una segunda intervención, la colocación de una prótesis en la rodilla. Al devolver a la cadera su función y movilidad normal y mejorar el balance de la columna y de otras articulaciones la prótesis de rodilla no tiene tantas exigencias mecánicas, por lo que se previene el aflojamiento precoz de la misma.

Es muy importante destacar que el tiempo transcurrido desde la fusión o rigidez de la cadera no es un factor que condicione la indicación de transformar la fusión en una prótesis de cadera y recuperar la movilidad de la articulación, ni que afecte al resultado de la prótesis tras la reconversión. Es decir que da igual si la operación se realizó hace 20, 30 o 40 años, el resultado de la operación dependerá de otros factores.

Además la función de la cadera después de devolverle la movilidad puede mejorar durante años.

El cumplimiento de los principios de tratamiento expuestos y el detallado análisis de los objetivos y de las expectativas con nuestros pacientes son las claves para obtener un resultado muy satisfactorio, por lo que es fundamental que el médico proporcione una información veraz y objetiva, basada en su propia experiencia y en la literatura científica.

A continuación se ilustran algunos casos operados por el equipo.

Mujer de 67 años, consulta por dolor severo de la columna y de la rodilla izquierda. La pierna de la fusión tiene un acortamiento de 3 cm con respecto a la sana. La deformidad se considera intraarticular (la anatomía de la región proximal del fémur está más o menos conservada).
Se colocó una prótesis con un resultado excelente. La paciente mejoró del dolor de la columna y de la rodilla, camina más de 3 horas, ayudada con un bastón, sin dolor y la longitud de las piernas prácticamente se ha igualado.

Mujer de 77 años a quien se le dejó la cadera rígida con 17 años por una artrosis secundaría a una displasia del desarrollo de la cadera. Se le realizó una osteotomía de rotación del fémur, aumentando la deformidad en rotación externa. El caso se corresponde a una deformidad extraarticular, puesto que la forma o anatomía de la parte proximal del fémur se ha perdido, lo que complica la técnica quirúrgica.
Consulta por dolor invalidante de espalda, donde se objetiva artrosis y escoliosis. La pierna tiene un acortamiento de 3.5 cm. Tras la intervención con una prótesis modular se corrigió la diferencia de longitud, camina sin dolor ni cojera ni bastón. Baila, no tiene restricciones y ha recuperado la movilidad de la cadera.

Dr. Manuel Villanueva Prótesis Cadera y Rodilla

Varón de 76 años que con la cadera rígida por fractura de cotilo sobre cadera protrusa a la edad de 70 años. Fue una fusión postraumática con un acortamiento de 1 cm. Consulta por dolor y artrosis de la rodilla que mejoraron tras devolver la movilidad y la función a la cadera mediante una prótesis. Camina sin dolor, la longitud de las piernas se ha igualado.

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Mujer de 62 años. Se le fusionó la cadera en la juventud por tuberculosis. Consulta por dolor lumbosacro, artrosis y dolor intenso de las rodillas. Tenía un acortamiento de 4.5 cm en esa pierna. Con la cirugía (desartrodesis) se alargó 3 cm la pierna, quedando una diferencia residual de 1.5 cm. Posteriormente se colocó una prótesis en ambas rodillas. El resultado es excelente, sin dolor, con buena movilidad de la cadera y la necesidad de usar un bastó sólo para las caminatas prolongadas.

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Mujer de 26 años que llevaba 15 cirugías (alargamientos, fusión selectiva de las zonas de crecimiento, descenso del trocanter, artrodesis con placa y clavo) sobre la cadera izquierda por una infección de cadera a los 3 años.
Se cayó y se le desmontó la síntesis con placa y tornillos, lo que le provocaba dolor e impotencia funcional. Se le colocó una prótesis de cadera con un vástago femoral largo, corrigiendo la deformidad del fémur que estaba angulado por las operaciones previas.
Tras la prótesis ha recuperado la movilidad de la cadera (120º de flexión, 45º de separación y aproximación, 40º de rotación interna y 25 externa) de forma casi completa, camina sin bastón, ha completado dos embarazos sin complicaciones. No tiene limitación pero, tras múltiples cirugías le queda una discreta cojera residual por déficit de la musculatura glútea.

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Mujer de 64 años con lesión de la cadera con 4 años. Consulta por dolor lumbar con artrosis y espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra respecto a otra). Tenía un acortamiento de 2 cm de esa pierna. El defecto se considera extraarticular, la forma de la región del fémur proximal se ha perdido y existen bloques de hueso que van desde los trocánteres hasta la pelvis.
Tras la reconversión de la artrodesis a prótesis, utilizando un sistema modular con cabeza de 36 mm de diámetro y con autoinjerto de hueso, la paciente está sin dolor. No usa bastón y la longitud de las piernas se ha igualado.

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Mujer de 62 años. Fusión de la cadera a la edad de 12 años por tuberculosis. Deformidad extraarticular y deformidad asociada del fémur. El tobillo también había sido fusionado por lo que tenía dos articulaciones rígidas y ya le había sido colocada una prótesis en la rodilla. El acortamiento de esa extremidad era de 4.5 cm y consultaba por dolor lumbar y del resto de las articulaciones.
Se colocó una prótesis modular, se alargó la pierna 4 cm, quedando un acortamiento residual de medio cm, se corrigió la oblicuidad de la pelvis. La paciente está indolora, con buena recuperación de la movilidad de la cadera. El resultado es excelente. Persiste una debilidad de la musculatura glútea que, cuando camina largas distancias, condiciona una leve cojera.

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Varón de 75 años con una cadera fusionada y prótesis total de cadera aflojada y con un defecto masivo de hueso en el lado contrario.
Se le recambió la prótesis aflojada utilizando un vástago largo de Wagner y un cotilo modular de tantalio. A los tres meses se le realizó la reconversión de la fusión de cadera y se colocó una prótesis de fijación proximal. Se corrigió la báscula u oblicuidad de la pelvis, el paciente camina sin dolor, ni cojera, ni restricción. La restitución del centro de rotación fue óptima en el lado de la fusión de cadera y se dejó un centro de rotación alto en el lado del defecto. No usa muletas y el resultado es excelente.

Dr. Manuel Villanueva Prótesis Cadera y Rodilla

Explicación de los pormenores de la operación de cadera del Rey en el canal 24horas de TVE.

 

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