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PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN

Una de las áreas de mayor preocupación actual en el campo de la cirugía ortopédica es la llamada cadera del adulto joven y, por lo tanto las prótesis de cadera en el adulto joven.

Son aquellos pacientes activos, menores de 55 años, en los que el cirujano busca una mayor supervivencia y los pacientes esperan seguir con una actividad física más exigente, como corresponde a su etapa vital.

El paciente joven es un paciente con implicaciones muy especiales. En el caso de las mujeres en edad fértil se suma, al problema funcional: dolor, limitación, rigidez, un componente de angustia sobre aspectos fundamentales a esta edad: limitación para una vida familiar, la posibilidad de tener un parto normal con una prótesis de cadera, etc.

VÁSTAGOS DE PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN

La edad continúa siendo un factor significativo en la supervivencia de cualquier tipo de prótesis de cadera. Los resultados inconsistentes con otras técnicas más conservadoras, como las osteotomías, la mayor exigencia de los pacientes de llevar una vida normal y la mejora y el desarrollo en los diseños y materiales han derivado en un aumento en el porcentaje de artroplastias realizados en adultos jóvenes, alcanzando el 15 % del total de las artroplastias de cadera en países como Finlandia, Australia o Canadá.

La principal causa de fracasos es el aflojamiento de la prótesis. Los dos elementos principales son la fijación de este al hueso del paciente, que puede ser con cemento o sin cemento, y el desgaste, que se origina por la fricción de los componentes de la prótesis, y que genera una reacción inflamatoria que va destruyendo hueso hasta que, finalmente, la prótesis “se suelta del hueso”. Los objetivos son mejorar la fijación al hueso y disminuir la fricción y el desgaste de los componentes para limitar esta reacción inflamatoria.

Aunque algunos modelos han demostrado excelentes resultados a 10, 25 y 30 años, en el momento actual, sólo puede responderse con claridad a la pregunta que con frecuencia realizan los pacientes: “¿Cuántos años me va a durar esta prótesis?”, para algunos modelos de prótesis, para otros no existe información suficiente a largo plazo. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) define el criterio de excelencia como una tasa de revisión menor del 10% a 10 años, pero probablemente este criterio debería ser más exigente para los pacientes más jóvenes, y lo ideal sería fijarlo en menos del 10% a 20 años. Pero con muchos diseños y conceptos modernos no existen publicaciones a más de 15 años.

Por eso es fundamental que el cirujano explique al paciente la diferencia entre “lo último o lo más novedoso” y “lo mejor” en prótesis de cadera.

La resistencia al desgaste del par de fricción (las partes que se articulan, cabeza del fémur y cúpula del acetábulo pueden ser de metal, de cerámica o de plástico) y una fijación duradera implante-hueso, en la que influirá el diseño de los componentes, evitarán la osteólisis (pérdida de hueso) y el aflojamiento.

La edad y el nivel de actividad física son dos factores significativamente relacionados en la durabilidad del implante. Se ha postulado que el riesgo de aflojamiento del vástago disminuye un 1.8% por cada año de edad en el momento de la artroplastia.

El tipo de trabajo, ocio, enfermedades asociadas (Ej. artritis reumatoide juvenil), índice de masa corporal…etc., determinarán el grado de desgaste.

La edad y el nivel de actividad física son dos factores significativamente relacionados en la durabilidad del implante de prótesis de cadera

Vástago Corail® con par de fricción Biolox Delta® de 36 mm de diámetro. En condiciones óptimas, sin daño de la cerámica estas opciones representarían la referencia en cuanto al desgaste y supervivencia. Sin embargo no es un par de fricción recomendado para pacientes que puedan requerir actividades de mucha energía porque, si se daña la cerámica, las condiciones óptimas de desgaste ya no se mantienen.

Los componentes femorales pueden ser cementados o no cementados, que se fijan a presión. Para ello tienen distintos recubrimientos porosos para aumentar su rugosidad y facilitar el crecimiento del hueso en esta superficie: incorporación de la prótesis de cadera en paciente joven. Los vástagos no cementados pueden ser anatómicos o rectos.

En el grupo de pacientes jóvenes, menores de 55-65 años, los vástagos no cementados tienen mejores resultados globales que los cementados. Este hecho, unido a que cada vez se operan más pacientes jóvenes, está haciendo que en la mayoría de los países crezca el porcentaje de prótesis no cementadas.

A la derecha, gráfico de tendencia hacia las prótesis de cadera no cementadas en el paciente joven.
Diferentes registros de artroplastia.

distintos recubrimientos porosos para aumentar su rugosidad y facilitar el crecimiento del hueso en esta superficie: incorporación de la prótesis de cadera en paciente joven

TIPOS DE VÁSTAGOS DE PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN

Con los vástagos cementados se han comunicado supervivencias mayores del 90% a los 10 años pero con algunos modelos no cementados, en uso desde hace 20 años, se obtienen supervivencias mayores del 95% a 20 años en pacientes jóvenes.

Aunque los vástagos cementados tienen mejores resultados globales en muchos registros de artroplastia, siendo el vástago Lubinus el de referencia por encima del vástago Exeter, esto no es así en el grupo de pacientes menores de 55-65 años.

Debido a la mayor actividad se produce el fracaso por fatiga y fractura del cemento, por osteólisis por enfermedad de partículas y, finalmente, aflojamiento de los componentes.

Con los vástagos cementados se han comunicado supervivencias mayores del 90% a los 10 años pero con algunos modelos no cementados, en uso desde hace 20 años, se obtienen supervivencias mayores del 95% a 20 años en pacientes jóvenes.

La supervivencia con los vástagos no cementados, anatómicos o rectos, en pacientes jóvenes, es similar con diseños en Cromo-Cobalto o en Titanio, aunque con los primeros el efecto protector de cargas en la zona del calcar es mayor.
La supervivencia de algunos vástagos no cementados rectos, con recubrimiento de hidroxiapatita y más de 25 años de experiencia clínica (ej. Corail, De Puy), superan el 95% a los 25 años, representando el “Patrón Oro o Gold-Standard” de los vástagos no cementados.

La incorporación de un implante poroso depende de la estabilidad precoz (micro movimientos superiores a 50 micras pueden causar una fijación fibrosa) y del contacto prótesis-hueso.

Los vástagos porosos o no cementados de prótesis de cadera pueden ser anatómicos o rectos. Los anatómicos tienen componentes derechos e izquierdos y curvaturas para adaptarse a la anatomía del fémur del paciente. Sacrifican menos hueso. Los vástagos rectos pueden ser cónicos, troncocónicos, con forma de cuña, y cilíndricos. Con todos ellos pueden producirse desajustes entre la zona proximal y distal del vástago por lo que también se han desarrollado vástagos modulares para ajustar en la zona diafisaria, istmo y zona metafisaria, aunque se reservan para casos muy complejos, de displasia, o deformidades adquiridas del fémur por traumatismos o secuelas de cirugías previas.

Estos recubrimientos porosos se obtienen mediante diferentes métodos (plasma spray, grit- blasting o chorro de arena o de partículas, mallas, micro esferas o hidroxiapatita).
La rigidez del vástago depende del módulo de elasticidad del material y del diámetro del mismo. Para encajar los vástagos no cementados en el canal femoral estos suelen ser de gran diámetro, lo que aumenta su rigidez y puede facilitar un “efecto protector de cargas”, una transmisión asimétrica de las cargas que haga que el hueso se atrofie en algunas zonas (es una forma de pérdida de hueso del paciente). La utilización del Titanio, con un módulo de elasticidad un 50% menor que el Cromo-Cobalto y ciertas modificaciones del diseño permiten reducir esta rigidez.

Los resultados publicados con la artroplastia cementada de Charnley, en pacientes de prótesis de cadera y rodilla menores de 50 años, indican tasas de supervivencia a más de 15 años entre el 60-86%.

Prótesis anatómica de vástago corto y recubrimiento de hidroxiapatita (CFP-Link) en paciente de 48 años con necrosis de la cabeza femoral y coxartrosis

Los vástagos porosos o no cementados de prótesis de cadera pueden ser anatómicos o rectos.

Vástago de cuello modular ML-Taper®, Zimmer™ en paciente joven con oblicuidad pélvica. Este vástago permite múltiples combinaciones para corrección de longitud, lateralización y versión.

COTILOS DE PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN

Los cotilos (la cúpula que se pone en la pelvis) pueden ser también, cementados o no cementados. Los no cementados representan la opción de elección.

El registro fines de artroplastia mostraba una tasa de aflojamiento tres veces superior para los modelos cementados en pacientes menores de 55 años, frente a los no cementados, con trabajos que comunican supervivencias a 10 años superiores al 96.5%.

Los resultados publicados con la artroplastia cementada de Charnley, en pacientes de prótesis de cadera y rodilla menores de 50 años, indican tasas de supervivencia a más de 15 años entre el 60-86%.
La estabilidad inicial del acetábulo, en los modelos no cementados, puede conseguirse mediante el ajuste a presión “press-fit” o con tornillos. Las cúpulas roscadas se han abandonado. La adición de tetones al cotilo disminuye la micromovilidad del mismo.
La adición de tornillos puede dar más estabilidad inicial pero también puede facilitar la migración de partículas de desgaste hacia la interfaz hueso-cotilo y, si la fijación a presión es buena, puede no aumentar la estabilidad inicial.
Los cotilos pueden estar recubiertos de poro (ej. Duraloc, De Puy; Harris Galante II, Zimmer, Biomet Universal, Biomet) o también de hidroxiapatita (ej. ABG, Stryker), con buenos resultados a medio-largo plazo en la población más joven aunque los problemas derivados del desgaste del polietileno y la osteólisis siguen comprometiendo los resultados a largo plazo.
Los resultados empeoran en la segunda década, sobre todo en el paciente joven.

A diferencia del componente femoral los cotilos con recubrimiento de hidroxiapatita parecen tener tasas de fracaso a largo plazo (10-12%) superiores a los cotilos con recubrimiento poroso.
Para mejorar la supervivencia de los cotilos se han introducido modelos hemiesféricos de metales ultraporosos (Tantalio-Zimmer, Tritanium-Stryker; Stiktite- Smith and Nephew; Gription-De Puy o Regenerex- Biomet) que alcanzan un área de incorporación superior al 80%, frente al 15%-45% en los convencionales y con un aumento de la densidad ósea periacetabular entre el 5%-40%, frente a la pérdida existente con los cotilos de Titanio convencionales.

Las compañías van introduciendo diseños modulares, con o sin recubrimiento poroso, con diferentes insertos y pares de fricción combinables dentro del mismo sistema (Continuum-Zimmer, Trident-Stryker), (Procotyl-Palex), (Pinnacle-De Puy), (X-3, Smith and Nephew).

Los resultados publicados con la artroplastia de cadera cementada de Charnley, en pacientes de prótesis de cadera y rodilla menores de 50 años, indican tasas de supervivencia a más de 15 años entre el 60-86%.

Zimmer® Continuum Acetabular System. Metal trabecular + toda la gama de insertos y pares de fricción

El registro de artroplastia de cadera mostraba una tasa de aflojamiento tres veces superior para los modelos cementados en pacientes menores de 55 años, frente a los no cementados, con trabajos que comunican supervivencias a 10 años superiores al 96.5%.

Cotilo T.O.P, LINK. Escotadura medio caudal para mejorar el rango de movilidad. Mismo principio que el anterior.

ELEMENTOS DE LA PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN: PAR DE FRICCIÓN

El desgaste originado por la fricción de los componentes de la prótesis genera una reacción inflamatoria que va destruyendo hueso (osteólisis) hasta que, finalmente, la prótesis de cadera “se suelta del hueso”.

Reducir la fricción y el desgaste de los componentes para limitar esta reacción inflamatoria es uno de los campos principales de investigación en artroplastia de cadera.

La tribología es la ciencia que estudia los mecanismos de fricción, lubricación y desgaste entre dos superficies de contacto y movimiento.
La fricción se define como la resistencia al movimiento entre dos cuerpos en contacto y la lubricación actúa disminuyendo la resistencia a la fricción y separando las superficies de carga.
El objetivo de las superficies de fricción es que se generen la mínima cantidad de partículas de desgaste y, secundariamente, la reducción a medio y largo plazo de la osteólisis, causa principal del aflojamiento a largo plazo de los implantes. Las investigaciones se dirigen a conseguir superficies de fricción que produzcan el mínimo de partículas de desgaste o de las características de estas no induzcan la reacción osteolítica.

Los principales materiales empleados son las cerámicas, los polietilenos de alta densidad y las aleaciones de metal.

En pacientes jóvenes y activos de prótesis de cadera, las aleaciones “aconsejables” son “cerámica-cerámica” o “metal-metal”, aunque también se puede optar por una cerámica biolox-delta articulada con un polietileno de última generación.

La osteólisis es un fenómeno complejo dependiente del número y cantidad de partículas de entre 0.3-10 micras, que son las fagocitadas por los macrófagos. El punto débil de la artroplastia convencional es el desgaste del polietileno, que genera muchas partículas que inducen la reacción osteolítica.

Los coeficientes de fricción de los materiales que usamos habitualmente, son los siguientes:
• PE-cerámica: 0.1
• Metal-PE: 0.1 0.5 mm/año
• Cerámica-Cerámica: 0.025
• Metal-Metal: 0.002

También hay un interés renovado por el uso de dobles cúpulas con los nuevos polietilenos de ultra alta densidad con enlaces cruzados (ADM X3-Stryker, Cotilo T.O.P – Link). Algunos diseños nuevos incorporan una escotadura medio caudal para mejorar el rango de movilidad y evitar pinzamientos.

 

Protesis Cadera Paciente Joven Dr. Manuel Villanueva

 

ADM X3 – Stryker. Cotilo con escotadura medio caudal, polietileno de ultra alta densidad y articulación con cabeza Biolox-Delta.

 

En un estudio sobre 1400 artroplastias de cadera realizadas en Francia con un seguimiento medio de 8 años, en pacientes menores de 50 años, se identificaron 10 combinaciones en los pares de fricción. El 75% eran metal polietileno o cerámica-polietileno y el 25% restante combinaciones de alúmina-alúmina (80% de este grupo) o metal metal. La supervivencia a 10 años era superior al 95% para todas las combinaciones excepto para tres: la artroplastia de Bousquet de doble movilidad (84% supervivencia) con fracasos debidos a perdida de fijación de la cúpula recubierta de alúmina, la prótesis ABG (91% supervivencia) con fallos debidos a osteolísis periacetabular, en casos con recubrimiento de los cotilos con hidroxiapatita (HA) y pares zirconio-polietileno, y la prótesis Osteal-Cerafit (90% supervivencia) con par alúmina-alúmina, por fallos en la fijación del vástago cementado. La supervivencia era del 100% para algunos diseños no cementados como la ABG recubierta de hidroxiapatita, Alloclassic, Omnifit o CSF.
Analizando el tipo de par de fricción, sólo el par zirconio-polietileno tenía una supervivencia a 10 años inferior al 97% (94%). Otras conclusiones del estudio eran que los pares alúmina-alúmina con cabezas de 32 mm tenían una supervivencia del 98,6% y los pares metal-metal (Metasul) de 28 mm del 100%. Los 6 vástagos no cementados se mostraron superiores los cementados pese a una supervivencia de estos del 97,6%. Entre los cotilos, excepto para los indicados previamente la supervivencia fue del 99%.
Si comparamos el desgaste volumétrico de la artroplastia de baja fricción de Charnley (cabeza de 22 mm de metal- polietileno) este oscila entre 23 mm3-80 mm3 anuales. En vivo e in Vitro sólo tres combinaciones producen un desgaste volumétrico anual inferior a 10 mm3: alúmina-polietileno de enlaces cruzados, alúmina-alúmina 32 mm y Metasul-Metal-metal rico en carbono con diámetros de 28 mm.
Sobre esta base, en pacientes jóvenes y activos, las aleaciones “aconsejables” son “cerámica-cerámica” o “metal-metal”.

ELEMENTOS DE LA PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN: CERÁMICAS

El uso de las cerámicas comenzó en los años 70, cuando Boutin comenzó a probar articulaciones de alúmina-alúmina.
Las cerámicas con resistentes a la corrosión, a la oxidación y a las fuerzas de compresión pero frágiles a las de cizallamiento o tensión.

La alúmina es menos resistente a la fractura y a la tensión; el circonio es más resistente a la fractura pero los cambios de temperatura pueden modificar su estructura y favorecer, a la larga, el mayor desgaste y la rotura.

Aunque la articulación de alúmina con polietileno consigue una reducción del 25-50% de desgaste volumétrico de este, con respecto al par metal-polietileno los beneficios clínicos a largo plazo no están suficientemente evaluados.
Los modelos con alúmina-alúmina sobre un cojinete de polietileno, introducidos en 1996, están en desuso por las altas tasas de rotura, aunque otras combinaciones específicas tienen vigencia, como los cotilos de doble movilidad con polietileno de ultra alta densidad con enlaces cruzados y cabezas de cerámica Biolox-Delta (ADM X3 – Stryker, Cotilo T.O.P – Link).

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Active articulation Dual Mobility Hip System. Biomet. Cerámica Biolox-Delta sobre polietileno. Este sistema constreñido utiliza una doble articulación y un polietileno tratado con vitamina E para disminuir la degradación por oxidación. La particularidad, con respecto a los del sub-epígrafe anterior, es que la cabeza se inserta a presión, con un torno, siendo imposible su luxación una vez encajada. De producirse esta sería a expensas de la articulación del polietileno con la cúpula metálica.

 

Modificaciones de la alúmina mezclando las propiedades de esta (dureza, resistencia al desgaste) con las del zirconio, que resiste a la fractura o modificaciones de la alúmina como el Biolox Delta (compuesto de matriz de alúmina) han conseguido minimizar las complicaciones descritas. El Biolox delta es el “patrón de oro” entre las cerámicas.
La fractura es su principal problema, generalmente en cabezas de cuello corto. Ocurren entre el 1.5 por mil y el 3.7 por mil.
Otro problema del par cerámica-cerámica son los chasquidos que se asocian, con mayor frecuencia, a cotilos con exceso de anteversión (> 25º) y exceso de abducción (> 45º). Se atribuye a pinzamiento y sobrecarga periférica de los componentes.
Otro problema, generalmente menor, con el uso de las cerámicas es la dificultad para conseguir la fijación del inserto de cerámica con el cotilo metálico. Algunos diseños incorporan anillas metálicas para prevenir este problema y evitar dañar la cerámica.

 

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Cerámica Biolox-Delta del sistema X-3, Smith and Nephew. La anilla metálica exterior, particularidad de este diseño, facilita su encaje, previniendo la movilidad y el daño de la cerámica.

ELEMENTOS DE LA PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN: POLIETILENOS

Aunque el uso de articulaciones de metal (acero inoxidable) con polietileno comenzó a finales de los años 50 el desgaste de los primeros polietilenos (politetrafluoropolietileno) y los aflojamientos secundarios hicieron abandonar estos materiales.
La introducción del polietileno de ultra alto peso molecular (HMWP) por Charnley en los años 70 (su uso clínico empezó en 1962) se ha considerado como el inicio del éxito de la moderna artroplastia de cadera.

Es interesante resaltar que Charnley restringió la distribución de este material a cirujanos entrenados personalmente por él, pues reconoció la importancia de la técnica en el resultado final. También hizo hincapié en la necesidad de registrar y publicar los resultados clínicos a largo plazo de las prótesis totales de cadera.
Lamentablemente, 50 años después, infinidad de implantes son autorizados y posteriormente abandonados en el mercado, sin publicaciones de resultados a corto ni a largo plazo.

Pese a la baja fricción, con los polietilenos de ultra alto peso molecular, el desgaste por adhesión y abrasión y la respuesta osteolítica secundaria a la “enfermedad de partículas de desgaste” era un problema, a medio-largo plazo.
Se estima que una tasa de desgaste anual del polietileno de 0,10 mm por año es el límite para el desarrollo de osteolísis (destrucción de hueso). La adaptación y la eliminación de la movilidad en la interfaz entre la cara externa del polietileno y el cotilo metálico también contribuyen a evitar el desgaste y la reacción osteolítica.

A finales de los 90 comenzaron a introducirse los llamados polietilenos de alto peso molecular con enlaces cruzados, derivados de la formación de radicales libres durante la esterilización por radiación y la posterior formación de enlaces entre estos radicales. Estos enlaces formarían nuevas uniones entre las cadenas principales del polímero (cross-linking). Los radicales libres que no vuelvan a hacer enlaces son susceptibles de enlaces con moléculas de oxígeno que, podrían favorecer la oxidación del polietileno. Para prevenirlo la esterilización mediante radiación gamma se realiza en vacío, en un gas inerte o en un medio pobre en oxígeno. Sin embargo al desprecintar el polietileno o al implantarlo, “in vivo” se inicia una reacción de oxidación.

Protesis Cadera Paciente Joven Dr. Manuel VillanuevaLa esterilización del polietileno puede realizarse con Óxido de etileno o gas plasma pero estos, aunque no generan radicales libres que puedan oxidarse tampoco permiten la formación de enlaces cruzados.
Las diferentes compañías han ido introduciendo sus modelos (Longevity, Zimmer; AltrX™ AltraLink™ Polyethylene; X-3, Stryker) con variaciones en la dosis y el tipo de radiación, cristalinidad, proceso de fabricación y método de esterilización y de eliminación de radicales libres mediante tratamientos térmicos post-irradiación (llegando hasta el punto de fusión del polietileno- 137º- “refundido”), reduciendo las zonas cristalinas que son las que retienen los radicales libres no entrelazados. Los estudios preliminares son alentadores en cuanto a la tasa de desgaste de estos polietilenos pero ha de tenerse en cuenta que si se incrementan los niveles de radiación disminuye la resistencia a la fractura.
Los polietilenos de ultra alta densidad con enlaces cruzados (Longevity- Zimmer; XLPE-Smith and Nephew; AltrX™-De Puy, X-3-Stryker) han demostrado “in Vitro” una reducción en sus tasas de desgaste superiores al 90% con respecto a los convencionales, afectando la mejoría al desgaste por adhesión, abrasión y por tercer cuerpo. Las tasas de penetración de la cabeza femoral (0.011 mm a 0.25 mm/ año) son equiparables a las de los pares metal-metal y cerámica-cerámica, pero al incrementar los niveles de radiación, disminuye la resistencia a la fractura, y se están comunicando casos por el uso de polietilenos finos y cabezas de gran diámetro. La adición de vitamina E o de recubrimientos de fosfolípidos podrían mejorar su lubricación y reducir el desgaste.

 

Protesis Cadera Paciente Joven Dr. Manuel Villanueva

 

Comparativas del desgaste de los polietilenos convencionales y los de ultra alta densidad con enlaces cruzados. Esquemas facilitados por las propias compañías

ELEMENTOS DE LA PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN: METAL METAL

Esta combinación comenzó a usarse, en reemplazos articulares de cadera, en los años 30, con componentes de acero inoxidable. En los años 40-50 se utilizaron pares de Cromo-Cobalto (Mc Kee, Farrar, Stanmore). En los 60 Müller introdujo una aleación de Cromo cobalto molibdeno (Protasul 1, Sulzer).

Prótesis Alloclassic con cúpula de metal-metal en paciente joven .Esta combinación ha demostrado excelente supervivencia en estudios con más de 10 años de seguimiento

En 1988 Weber modificó la aleación introduciendo un alto contenido en carburos (Metasul, Zimmer) observándose una tasa de producción de partículas 60-100 veces menor que con el polietileno por lo que a finales de los 90 se autorizó en toda la CEE y en USA.
Los pares metal-metal liberan más partículas que los de polietileno (13 a 500 veces más) pero de menor tamaño (< 50 nm). La actividad de los macrófagos parece verse alterada por las partículas de metal, induciendo menos reacción osteolítica.

Hay pocos trabajos con seguimientos mayores de 10 años, pero algunos con supervivencias a 10 años superiores al 98% (Metasul-Alloclassic). Otros trabajos, en grupos de población general, con seguimientos superiores a 7 años obtienen supervivencias superiores al 97% y trabajos más específicos en pacientes menores de 50 años con seguimientos de 7-8 años comunican supervivencias del 100%.

Entre las preocupaciones con este tipo de par de fricción destacan: teratogenicidad, carcinogénesis, niveles de iones y reacciones de hipersensibilidad tipo IV (2 por 10.000), pero sólo la última como causa de formación de pseudotumores-osteolísis parece ser un problema real. El resto de los problemas teóricos, tras más de 50 años de uso de las aleaciones de metal-metal siguen sin tener ninguna evidencia clínica.
No parece existir correlación directa entre la cantidad de iones metálicos y la intensidad de la reacción inmunológica. Los problemas de las prótesis con par de fricción de metal-metal son comunes a las prótesis de recubrimiento (“resurfacing”).

prótesis de cadera en el paciente jóven. Cirugía traumatológica y ortopédica del Dr. Manuel Villanueva

PRÓTESIS DE RECUBRIMIENTO DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN

Las prótesis de recubrimiento de cadera o “resurfacing” son el exponente principal de este tipo de articulación o par de fricción: metal contra metal, con sus ventajas y desventajas.

En algunos países, como en Australia, la artroplastia de recubrimiento representa el 7.5% del total de artroplastias primarias. En Gran Bretaña, el 45% de las artroplastias realizadas en pacientes menores de 55 años son de recubrimiento.

La mayoría de los pacientes jóvenes con prótesis de cadera conocen estas prótesis por información de las compañías, familiares, o a través de la red, no por información directa del médico.

Muchos modelos nuevos han dado problemas de fabricación y supervivencia clínica. Los modelos más contrastados, desde la segunda mitad de los 90, son BHR (Birmingham Hip Resurfacing, Smith and Nephew?) y Conserve Plus (Wright?). Se han propuesto numerosas ventajas teóricas de este tipo de artroplastias: preservan hueso, marcha más funcional, mejor propiocepción, mejor rango de movilidad o rehabilitación más rápida. La mayoría no han podido ser demostradas y los porcentajes de fallos a 8-10 años son mayores que en los modelos convencionales, por lo que lo cirujanos han de evitar “asegurar” al enfermo que estas prótesis son superiores al resto. Por otra parte, el seguimiento de los modelos de prótesis de recubrimiento más contrastados no permite dar pronósticos en cuanto a la supervivencia a más de 12 años.
Los problemas específicos de este tipo de implante metal-metal son el aflojamiento del acetábulo y la fractura del cuello femoral. Las mujeres, obesos, mayores de 55 años, diagnóstico de displasia o necrosis avascular, entre otros, son factores de riesgo. Muchos de estos problemas se han asociado con una mala posición de los componentes que empeora las condiciones teóricas óptimas de fricción del implante. La remodelación o estrechamiento del cuello femoral, que afecta al 15%, suele estabilizarse en el 2-3 año tras la cirugía y, generalmente, no tiene consecuencias clínicas. La navegación podría ayudar a reducir los errores de posición y las complicaciones derivadas de estos.

Rehabilitación de prótesis de cadera en el paciente jóven. Cirugía traumatológica y ortopédica del Dr. Manuel Villanueva

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA DE PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN

La cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera (MIS) parece acelerar la recuperación y la satisfacción del paciente joven en el postoperatorio inmediato de la prótesis de cadera, con altas más precoces, mejor y más rápida función, pero los resultados se igualan con la cirugía convencional entre los tres meses y el año, dependiendo de la vía y técnica quirúrgica. En cualquier caso el cirujano ha de seguir la máxima:

“…haz incisiones tan pequeñas como puedas pero tan grandes como necesites”

y ha de pasar su curva de aprendizaje para optimizar estas técnicas sin comprometer los resultados.

CONCLUSIONES DE PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE JOVEN

1-En la artroplastia del adulto joven las prótesis cementadas no son el “Gold Standard”. Entre los vástagos los modelos rectos con recubrimiento de hidroxiapatita tienen las mejores supervivencias.

2-Los cotilos con recubrimiento poroso son el principal problema, en la segunda década de la vida del implante. Se espera mejorar la supervivencia con los nuevos metales porosos.

3-Todos los pares de baja fricción tienen problemas específicos. Se necesitan más estudios para confirmar si estos problemas de deben solamente, o no, a los problemas de mala posición de los componentes de la prótesis.

4-La artroplastia de recubrimiento no constituye, en el momento actual, el “Gold Standard o Patrón Oro” en el paciente joven. Podría considerarse una opción para preservar hueso y obtener una función más exigente de la cadera pero asumiendo un porcentaje mayor de fracasos o de riesgos.

 

Protesis Cadera Paciente Joven Dr. Manuel Villanueva

 Cirugía mínimamente invasiva en Prótesis de Cadera del Paciente Joven.
Inserción de una prueba de cotilo de 54 mm y referencia tras el cierre.