Luxacion de Prótesis
de Cadera.
¿Qué es la luxación de una prótesis de cadera?.
La luxación de una prótesis de cadera es la situación en que los componentes de la prótesis se desencajan, es decir, la cabeza del fémur se sale de la parte de la pelvis, el cotilo.
La inestabilidad en las artroplastias de cadera o la luxación de la prótesis de cadera, en su forma más dramática, son complicaciones en las cirugías de prótesis de cadera que alteran el resultado casi siempre exitoso de esta cirugía. Esta complicación supone una pérdida de bienestar del paciente y una pérdida de confianza en su médico.
Aunque la prótesis de cadera es una operación muy exitosa, en menos de un 1% de los casos se puede producir esta complicación y hacer necesaria una nueva operación o recambio de la prótesis de cadera. En situaciones de revisión las tasas pueden alcanzar el 10% en determinados estudios.
Existe una fase inicial de mayor riesgo de luxación de cadera, los tres primeros meses en que la mayoría de los estudios indican que se producen entre el 50-75% de los casos.
En centros muy especializados baja esta proporción y se ven más de la mitad de los casos tardíamente, produciéndose, probablemente, la luxación de la prótesis de la cadera asociada a desgaste de los componentes u otros problemas asociados.
Las causas de la luxación de cadera son múltiples:
▶️ factores quirúrgicos (la técnica quirúrgica, la posición de la prótesis, la vía de abordaje),
▶️ factores del paciente, generales o locales (enfermedades neurológicas, consumo de psicofármacos, debilidad de la musculatura abductora o de la pelvis y de las piernas, múltiples operaciones, pérdida de propiocepción, daño del trocánter mayor, diferencia de longitud, etc.), y
▶️ factores relacionados con la rehabilitación (movimientos inapropiados, caídas…).
Con frecuencia se necesita una combinación de estas causas para que se produzca una luxación de la prótesis de cadera. Una posición subóptima de los componentes combinado con debilidad o falta de control muscular o propiocepción del paciente, o un accidente o un traspiés o un movimiento forzado.
– En el abordaje anterior el riesgo mayor estará en las posiciones de extensión y rotación externa (por ejemplo, al dejar caer la pierna por fuera de la cama).
– En el abordaje posterior el riesgo mayor de luxación de prótesis de cadera estará en las posiciones de aproximación y rotación interna (la posición de seguridad es separar las rodillas a la altura de los hombros, no meter las rodillas hacia dentro al levantarse o sentarse).
– Con los abordajes laterales el riesgo de luxación es bajo, pero puede favorecerse por el daño del glúteo medio, el principal estabilizador de la cadera.
Es importante seguir las indicaciones de su cirujano durante el periodo de seguridad indicado. Normalmente este periodo se establece en 6 semanas. También es importante evitar las caídas y posiciones inapropiadas que podemos adoptar en muchas actividades sencillas de la vida diaria, como las transferencias cama-sillón o en el baño.
En cualquier caso, las prótesis de cadera se salen o luxan, por movimientos de palanca, no por posiciones forzadas. Es decir, cuando algo bloquea el movimiento normal de rotación o circunducción del fémur sobre la pelvis. Un ejemplo es un traspiés por una alfombra o cruzar la pierna operada sobre la otra, pues la pierna buena actúa como una palanca sobre el fémur y puede empujar hacia fuera la prótesis.
Sistema bipolar. Una articulación menor se mueve dentro de otra para ganar estabilidad.
Cotilo tripolar constreñido (izquierda). Sistemas utilizados para ganar estabilidad. Cortesía de las compañías comerciales.
¿Cuáles son las causas de la luxación de una prótesis de cadera?
Las causas de luxación de una prótesis de cadera, ya hemos indicado que son múltiples y existen una serie de factores predisponentes que pueden coexistir para que se produzca una luxación de cadera. Estos son:
☑️ Causas Quirúrgicas de Luxación de Prótesis de Cadera.
La técnica quirúrgica es fundamental para evitar o minimizar el riesgo de luxación de cadera.
Una mala posición de los componentes de la prótesis es una de las causas principales de luxación de prótesis de cadera. Lo intuitivo, si se produce una luxación, es pensar que el cirujano ha puesto mal la prótesis, pero no siempre es así.
La vía de abordaje, la técnica quirúrgica, evitando el daño del glúteo medio o del trocánter mayor (el daño de estas estructuras supone un criterio mayor de inestabilidad), la selección del implante, restituyendo la tensión de la musculatura abductora (los implantes vienen normalmente con dos opciones, más lateralización o más varo, más ángulo o más off-set, que aumenta la tensión del glúteo o con menos lateralización, y el cirujano elige en cada paciente cuál poner), la posición del cotilo y la anteversión e inclinación del mismo y la anteversión o retroversión del fémur, junto a la lateralización, son elementos fundamentales que dependen del cirujano y su excelencia quirúrgica.
No existe evidencia científica de que un abordaje sea más seguro que otro y en manos especializadas todos son seguros.
El tamaño de la cabeza del fémur mayor aporta mayor rango de movilidad teórico, sin diferencias significativas en la práctica clínica. Aun así, se prefiere poner una cabeza del fémur de 36 mm, si se puede, antes que una de 22 o de 28mm.
En pacientes de riesgo elevado (antecedentes de luxación previa, daño neurológico, daño de la musculatura abductora, daño del trocánter mayor, enfermedad neurológica…) el cirujano puede optar por usar implantes especiales: constreñidos o de doble movilidad.
Es muy importante destacar que un abordaje mínimamente invasivo es menos importante que, si es necesario, en algunos pacientes, hacerlo un poco mayor y estar seguros de poner los componentes en la posición correcta.
☑️ Luxación de Prótesis de Cadera, Factores de los Pacientes.
Los factores predisponentes del paciente pueden ser:
⚕️ Factores generales: la edad, la obesidad, las enfermedades neurológicas, reumatológicas (artrítis reumatoide), neuromusculares o el consumo de ciertos psicofármacos, la existencia de enfermedad degenerativa de la columna lumbosacra o escoliosis o báscula pélvica (inclinación de la posición de la pelvis).
⚕️ Factores locales: el daño de la musculatura glútea, el daño del trocánter, la existencia de múltiples operaciones previas, las fracturas de cadera, necrosis de la cadera, las displasias o la cirugía de revisión, que pueden asociar varios de estos factores previos, como la atrofia, cirugías previas, daño de la musculatura, unido a la dificultad para el cirujano de colocar el cotilo en el centro de rotación original, por la pérdida de hueso o la alteración de la anatomía normal. El cirujano puede optar por usar implantes especiales en estas situaciones, como cotilos constreñidos o de doble movilidad o vástagos femorales modulares para control independiente de la anteversión o la retroversión.
⚕️ El antecedente de luxación de la prótesis de cadera es un factor mayor de riesgo de una nueva luxación.
⚕️ La infección de prótesis de cadera se ha relacionado con un mayor riesgo de luxación, tal vez por la inflamación local, por dolor o debilidad o una mala recuperación. A veces, la luxación precoz de las prótesis de cadera obliga a una reoperación y la infección viene después y no se sabe si fue antes la infección o esta ocurrió en una de las intervenciones repetidas, por la luxación.
⚕️ Causas más raras, a veces asociadas, son las fracturas periprotésicas o la mala selección del tamaño del implante femoral que favorezca que se hunda y acorte la pierna. La existencia de poliomielitis u otras alteraciones en las piernas o, en cirugía de revisión de prótesis de cadera, que se produzca una movilización y desplazamiento del cotilo en la pelvis, con lo que se pierde la tensión y estabilidad de la prótesis.
⚕️Causas postoperatorias. Una mala rehabilitación, una caída un accidente o no guardar los protocolos de seguridad sobre las posiciones al dormir, al sentarse en sitios bajos o al hacer las transferencias desde la cama al sillón o en el baño, sobre todo durante las primeras 6-8 semanas, puede ser una causa de luxación de prótesis de cadera e inestabilidad de la prótesis.
Vídeo: La luxación de la prótesis de cadera.
Testimonio de luxación de prótesis de cadera.
Paciente a quién se le implantó una prótesis total de cadera y se luxó.
Le volvieron a operar y se le puso una cabeza más larga.
Se le acortó progresivamente la pierna con fenómeno de remodelación femoral y actitud en rotación externa.
El problema inicial es una fractura de la zona medial del fémur, no diagnosticada, que le quitó estabilidad a la prótesis que se fue hundiendo hasta estabilizarse con un acortamiento grave.
Además, tras dos operaciones se produjo una infección que fue tratada en nuestra clínica años más tarde con un recambio en dos tiempos.
Como ya tenía un antecedente de luxación se optó, en el segundo tiempo quirúrgico, por usar un cotilo constreñido tripolar de titanio ultraporoso.
El paciente recuperó la longitud, la función y la posición de la pierna y sigue sin dolor ni restricciones 14 años después.
En la secuencia de fotos se observa el espaciador de cemento con antibiótico y la prótesis final.
Prevención de la luxación de prótesis de cadera, ¿es posible?
Para prevenir la luxación de prótesis de cadera, lo primero es seguir las recomendaciones del médico y del fisioterapeuta o rehabilitador.
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☑️ Recomendaciones para la recuperación de prótesis de cadera
☑️ Rehabilitación de una prótesis de cadera: andar, subir escaleras, dormir
☑️ Limitaciones y baja laboral de pacientes intervenidos de prótesis de cadera.
Normalmente el cirujano y su equipo tienen que hacer su trabajo, colocar bien la prótesis, estar coordinados con el fisioterapeuta, explicar bien los protocolos y seleccionar bien el tipo de prótesis.
Si el paciente sigue estas instrucciones y, pese a todo, hay una caída o un accidente deberá actuarse en consecuencia, sin pensar en que nadie haya hecho nada mal.
Si se incumple el protocolo o no se explica convenientemente y se produce una luxación deberemos insistir en las recomendaciones al paciente y valorar si es necesaria hacer una nueva operación.
Síntomas de la luxación de prótesis de cadera.
¿Como sabemos si hemos tenido una luxación de prótesis de cadera?. Los principales síntomas de una luxación de prótesis de cadera, si es en las primeras fases tras la cirugía, van a ser
– el dolor (pero no siempre) y, sobre todo, tiene
– impotencia funcional. Esto significa que no puede apoyarse en la pierna, no puede utilizarla y, con frecuencia, la pierna está en una posición forzada o hacia afuera (rotada hacia afuera) o rotada hacia adentro y, comparado con el otro pie, con la otra pierna está más acortada esto es un indicador muy claro de luxación de prótesis de cadera.
– entre los síntomas de la luxación de prótesis de cadera, encontramos también que la pierna se bloquea. El paciente no puede moverla y se produce un acortamiento repentino y la pierna se bloquea en una posición forzada, en rotación interna (en la luxación posterior) o en rotación externa (en la luxación anterior).
La luxación de prótesis de cadera no siempre es muy dolorosa. En pacientes con varias operaciones, displasia congénita o enfermedades neurológicas puede ser poco molesto el momento de la luxación, aunque la deformidad de la extremidad y la impotencia para caminar o mover la pierna son muy claras y nos hacen sospechar enseguida este diagnóstico.
Una radiografía simple de las caderas o de la pelvis nos confirmará el diagnóstico de la luxación de prótesis de cadera.
Los sistemas modulares permiten colocar una articulación normal: cabeza-cúpula, una bipolar o una constreñida. Además, algunos modelos de vástago femoral permiten modificar la longitud y la versión o rotación de la prótesis, para corregir una posible falta de estabilidad. (Imágen a la derecha).
Cotilo tripolar constreñido en paciente con múltiples operaciones por displasia de cadera y, finalmente, prótesis bilateral de caderas. Excelente función 15 años después de la operación. Esquema de las opciones de este cotilo. Cortesía compañía comercial Stryker.
¿Cómo se trata la luxación de una prótesis de cadera?
El tratamiento de una luxación de prótesis de cadera es una urgencia en la mayoría de los casos, para reducir el dolor, evitar el sufrimiento de los tejidos blandos o evitar complicaciones de otra naturaleza.
De forma urgente, bajo anestesia (bajo sedación) y en quirófano, se realiza una reducción cerrada, es decir, sin operar, sin abrir la articulación, con la relajación muscular de la anestesia se tracciona de la pierna y se hacen maniobras específicas para colocar la prótesis de cadera en su sitio. Posteriormente, una vez reducida la prótesis, se hace un balance la movilidad y de la estabilidad en todo el rango de movimiento, para intentar identificar si existe una zona menos estable o una posición menos estable.
Una vez reducida revisaremos las causas de luxación. Si los componentes están en buena posición se intenta un tratamiento conservador, con tracción de unos días hasta colocar una ortesis de abducción, para garantizar la correcta cicatrización de los tejidos y siendo muy estrictos en el cumplimiento de todas las medidas de prevención durante un periodo de 2-3 meses, para evitar que se vuelva a luxar y facilitar la cicatrización correcta de los tejidos. Este periodo y el posterior debe incluir un programa de reeducación de la propiocepción y de fortalecimiento de la musculatura.
Pese a ello, entre una cuarta parte o un tercio de los pacientes que sufren un episodio de luxación de prótesis de cadera. Pese a estas medidas, tendrán nuevos episodios y requerirán una nueva operación y un cambiar los componentes, utilizando un sistema especial más constreñido y seguro.
Si los componentes no están en buena posición o hay dudas podemos pedir un TAC o escaner, para medir alteraciones en la inclinación y versión del componente acetabular y femoral.
En casos de displasia de cadera, con un vástago modular, podemos optar por modificar la versión o la rotación del vástago femoral, buscando una posición más segura.
Si la luxación es en una prótesis de años de duración, una luxación tardía de cadera, analizaremos si hay un desgaste de los componentes que haya facilitado que la prótesis tenga holgura y por eso se luxe.
Si identificamos otra causa que haya generado inestabilidad tendremos que corregirla, como un hundimiento del componente femoral por una fractura no advertida o una inadecuada selección del tamaño del componente durante la cirugía.
En casos en que se produce una inestabilidad y luxación repetida podremos diferir uno o dos días la operación, lo imprescindible para programar una nueva operación destinada a cambiar la prótesis existente y colocar un dispositivo especial, como un cotilo de doble movilidad o un cotilo constreñido, normal o un cotilo constreñido especial, como el cotilo tripolar.
También estos serán los sistemas de elección en pacientes con luxaciones de prótesis de cadera de repetición en los que no es posible identificar una causa de la luxación o en pacientes que aúnan varios elementos de riesgo, como daño del trocánter mayor, daño de la musculatura glútea (del músculo o del nervio que lo inerva, tras varias cirugías), displasias o pacientes con varias operaciones.
Excepcionalmente se pueden combinar técnicas quirúrgicas, cambiar los componentes, usar sistemas especiales y hacer plastias de refuerzo del glúteo medio, con glúteo mayor, reforzándolas si hace falta con aloinjerto de tendón de Aquiles y usar ortesis protectoras durante el tiempo de curación de los tejidos.
Las plastias del glúteo mayor a medio proporcionan estabilidad y reducen la pérdida de fuerza y la cojera de los pacientes.
Fotograma de plastia de glúteo mayor a glúteo medio reforzada con aloinjerto de tendón de Aquiles con pastilla ósea. Además de ganar estabilidad, la paciente mejoró significativamente de la cojera y debilidad.
Cotilo constreñido tripolar de Stryker sobre dispositivo antiprotrusión en un caso de defecto masivo acetabular, con grave pérdida ósea y con pérdida del trocánter mayor, lo cual representa un criterio mayor de inestabilidad.
Displasia de cadera en paciente joven tratada con prótesis modular metafisaria. Se produjo una luxación anterior a los pocos días de la operación. Se resolvió modificando la rotación (la versión de la prótesis), un avance de estos sistemas modulares que permite hacer cambios sin tener que quitar la prótesis.
Vídeo: Todo sobre la cirugía de prótesis de cadera.
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