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Lesiones de los Meniscos de la Rodilla

Las lesiones de los meniscos de la rodilla: causas, síntomas, diagnóstico, tipos  y tratamiento nos ocupará este capítulo.

El menisco de la rodilla tiene como función principal la congruencia entre el fémur y la tibia.

El menisco es una estructura fibrocartilaginosa situada entre el fémur y la tibia, dentro de la articulación de la rodilla, con forma semilunar, cuya principal función es aumentar la profundidad de la superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia y la congruencia entre el fémur y la tibia.

  • Los meniscos mejoran la estabilidad de la rodilla y absorben impactos.
  • El menisco distribuye las fuerzas transmitidas a través de la rodilla: soporta alrededor del 40% de la carga que recibe la articulación, contribuye a reducir el impacto entre fémur y tibia y a reducir la fricción entre ambos.
  • Los meniscos carecen de vasos y nervios, excepto en la zona periférica. Esto quiere decir que su capacidad de cicatrización está limitada a esta zona y que las lesiones de los 2/3 internos no duelen por sí mismas, sino por la irritación que causan en la rodilla cuando están rotos, al alterarse la biomecánica normal de esta.
  • El menisco interno tiene forma de “C” y se inserta en la porción anterior de la espina tibial, por delante de la inserción del ligamento cruzado anterior, en la base de la espina de la tibia.
  • En la zona central se une al fascículo profundo del ligamento colateral medial, lo cual puede complicar el diagnóstico diferencial y el tratamiento en ciertos casos. , en su porción central, se encuentra unida a la porción profunda del ligamento colateral medial.
  • El menisco lateral de la rodilla, tiene forma de ” 0” incompleta o discoidea. En la parte posterior los ligamentos menisco femorales de Humphrey (anterior al ligamento cruzado posterior) y de Wrisberg (posterior al ligamento cruzado posterior) contribuyen a su estabilidad, pero no está unido al ligamento colateral lateral de la rodilla, por lo que es más móvil que el interno.
  • El menisco interno de la rodilla se lesiona con más frecuencia que el externo en una proporción de 3/5 a 1. El menisco interno está anclado a la cápsula articular en toda su periferia, por lo que es menos móvil, lo cual podría hacerlo más propenso a la rotura.
  • El tercio externo o periférico de los meniscos está vascularizado e inervado, por tanto presenta cierto potencial de cicatrización. Esta parte es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista mecánico.
  • El resto del menisco (2/3 internos), es aneural y avascular, con débil o nula capacidad de cicatrización y, aunque puede dar síntomas, si se rompe y se altera la congruencia entre las superficies articulares, esta parte no tiene receptores de dolor.

Tipos de Lesiones de los Meniscos.

Hay dos grandes grupos de lesiones del menisco:

Las lesiones por roturas traumáticas del menisco, que ocurren en los pacientes más jóvenes entre los 15 20 30 35 años; y que se suelen producir por accidentes deportivos intensos o traumatismos.

Normalmente son lesiones que produce una limitación importante en estos pacientes jóvenes para su desempeño normal su vida o su actividad deportiva y son lesiones que normalmente requieren la realización de una artroscopia. para reparar la articulación y que el paciente pueda seguir manteniendo su actividad física.

El otro gran grupo son las lesiones de menisco que son las Roturas Degenerativas del Menisco, qué son las que ocurren en pacientes mayores entre 45 y 65 años y que a veces aparecen ya sobre un fondo de desgaste o pre artrosis de la articulación.
En estos pacientes el menisco tiene menos elasticidad y se rompe durante las actividades de la vida normal; no por un traumatismo deportivo.
La mayoría de estas roturas degenerativas del menisco podrán ser tratadas de forma conservadora sin operación.

Rotura Traumática de los Meniscos de Rodilla.

Cuando el menisco es joven es elástico y es una estructura que, cuando se rompe, provoca cuadros como dolor, pellizcamiento, fallo, bloqueo o pseudobloqueo de la rodilla, derrames, impotencia (sobre todo para hacer deporte) en los pacientes más jóvenes 20, 25, 30, 35 años.

Estas roturas de menisco se tratarán en función del área donde esté localizada la rotura. Si es en la zona, donde no hay apenas posibilidad de riego y de vascularización, se suele recortar o extirpar la parte que se ha dañado y que se está interponiendo y pellizcando y haciendo que nuestro paciente tenga fallos, dolor o pellizcamientos.

Sin embargo, cuando las roturas de menisco se localizan en la parte que tiene más riesgo, en la parte que es vascularizada, se intenta salvar el menisco con el objetivo de preservar la mayor parte de su función y prevenir el desarrollo de una artrosis con el transcurso de los años.
Entonces; dependiendo donde esté la lesión, se intenta reparar o bien se extirpa la parte que no tiene apenas posibilidad de cicatrización; en la parte más interior. Pero, en general, las roturas de menisco traumáticas por el deporte de los pacientes jóvenes cuándo dan una clínica o impotencia funcional; van a requerir la cirugía mediante artroscopia y suelen tener una recuperación muy rápida. Un poco más lenta en aquellos casos en los que hay que hacer una Resutura o reinserción del menisco e intentar preservarlo. Aquí la cicatrización y la recuperación será un poquito más lenta, pero merecerá la pena pon el beneficio, a largo plazo, de preservar esa articulación y retardar el desarrollo de artrosis en nuestros pacientes.

Rotura Degenerativa de los Meniscos de la Rodilla. 

Las lesiones degenerativas del menisco son aquellas que se producen en pacientes en edades medias de la vida: partir de los 45 50 a 60 años. En estos casos el menisco ya no tiene la misma elasticidad que a los 20 o 30 años. Estas lesiones se producen por microtraumatismos repetidos; por un apoyo forzado; por un giro mal hecho; por una actividad o un apoyo que no asociamos a un impacto fuerte o a un traumatismo. Se producen porque el menisco ha perdido esa elasticidad que teníamos en los años más jóvenes de nuestra vida.

Estas lesiones, con frecuencia, cursan con un periodo de inflamación y de dolor agudo que dura un par de meses y, después, tienden a estabilizarse. Muchas de ellas no necesitan cirugía. A diferencia de las lesiones de menisco en las edades jóvenes; las lesiones de menisco traumáticas; las lesiones de menisco degenerativas, con frecuencia, asocian daño incipiente del cartílago; es decir; inicio del desgaste de la articulación de la rodilla o un inicio de artrosis.

Estas lesiones se pueden manejar con infiltraciones de ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas, suero autólogo condicionado, un protocolo de rehabilitación y, en la mayoría de los casos, en un porcentaje muy elevado, no van a necesitar la cirugía. Incluso muchas veces, la cirugía no está indicada porque, como el menisco ha perdido la elasticidad y es más frágil, más quebradizo, al cabo de unos meses se va a volver a romper en otro sitio.

Por lo tanto, hay que ser ya muy selectivo en la rotura degenerativa de menisco y no siempre ir directamente a hacer una artroscopia; sino intentar ofrecer primero a nuestros pacientes un tratamiento conservador que, en la mayoría de los casos será exitoso.

Tratamiento de las Lesiones por Rotura de los Meniscos de Rodila.

El tratamiento lo determinará, como siempre, la clínica del paciente, pero también la naturaleza de la lesión traumatológica de rodilla.

Existen cuadros de pinzamiento o irritación del borde meniscal o de los cuernos del mismo que dan una inflamación o parameniscitis que se pueden resolver con reposo, sin operar, en pocas semanas. Estos no necesitan cirugía, salvo que la lesión progrese o la curación no sea completa.

Las lesiones de rodilla periféricas pueden dar lugar a fenómenos de distensión del paramenisco que originen un quiste meniscal. Esto es más frecuente en el lado externo, que es más móvil. Se puede observar una tumoración en la cara lateral de la interlinea articular que cambia de tamaño dependiendo de la posición de flexión o extensión de la rodilla. Suele situarse anterior al ligamento colateral. En ocasiones requieren el abordaje quirúrgico desde el interior, por artroscopia o, más raramente, independiente, con una pequeña artrotomía.

Si la rotura de traumatológica del menisco ocurre en un paciente joven, deportista, que tiene limitación, psedobloqueos o fallos o, simplemente, no puede recuperar su nivel de actividad, la indicación es la cirugía, mediante artroscopia de rodilla. Si la rodilla está bloqueada y no se puede desbloquea, está indicada la cirugía precoz para desbloquear la articulación.

Tratamiento de la Rotura del Menisco Medial y del Menisco Lateral.

Las roturas pueden asentar en la zona periférica, la que tiene vascularización. Estas tienen un excelente pronóstico, pueden curarse y pueden, dependiendo del trazo, suturarse.

Las roturas situadas en la zona avascular no tienen posibilidades de curación y, generalmente, si son inestables, su tratamiento es la resección parcial del menisco, preservando tanto como sea posible para no alterar la estabilidad de la rodilla ni favorecer el desarrollo de fenómenos degenerativos.

Por el trazo de fractura se pueden describir como:

·         Roturas radiales del meniscoel plano es vertical y se extienden desde el borde interno del menisco hacia su periferia.

·         Roturas Horizontales del menisco: con más frecuencia asociada a lesiones degenerativas de la rodilla, aparecen en pacientes más mayores, el plano es horizontal.

·         Roturas Oblicuas del meniscoDe espesor total en dirección oblicua desde el borde interno hacia la periferia.

·         Rotura Longitudinal del meniscoDebido a traumatismos, es una rotura con plano vertical que puede afectar todo el espesor del menisco o sólo a parte del mismo. Su trazo es paralelo al borde del menisco y, cuando es casi completa se puede formar un fragmento inestable que se luxa y se interpone entre el fémur y la tibia e impide la extensión: rotura en asa de cubo.

·         Roturas complejas o degenerativas del meniscoGeneralmente en pacientes mayores, asociado a trastornos degenerativos, son roturas de trazos múltiples y complejos.

·         Menisco discoideo del meniscoEntre las malformaciones congénitas destaca el menisco discoideo, que consiste en un menisco muy grande, que ocupa toda la superficie tibial en contacto con el fémur.  Casi siempre afecta al menisco lateral. Raramente, afecta al lado medial. Hay distintas clasificaciones, dependiendo de la forma. Watanabe clasifica el menisco discoideo en completo, incompleto y tipo ligamento  de Wrisberg. El menisco discoideo completo e  incompleto varían en su grado de cobertura de la meseta tibial. El tipo ligamento de Wrisberg es bastante normal en su forma, pero no hay ligamento coronario posterior. En su lugar, el menisco lateral se fija al ligamento menisco-femoral de Wrisberg.

El menisco discoideo puede considerarse una variante anatómica que es asintomático en la mayoría de los casos, hasta que se rompe y con la artroscopia se descubre su forma. Puede dar cuadros de resalte, con la flexo-extensión de la rodilla, en niños menores de 10 años. El síndrome de la rodilla en resorte se asocia generalmente a la variante de ligamento Wrisberg y suele presentarse en niños menores de 10 años. La falta de inserciones posteriores normales del menisco deriva en una subluxación que da lugar a un sensación de resorte, sobre la interlínea articular.

Lesiones Rodilla Meniscos Dr. Manuel Villanueva
Lesiones Rodilla Meniscos Dr. Manuel Villanueva

Rotura meniscal y resección. Las zonas internas no tienen vascularización y no suelen ser reparables

Si la rotura del menisco es en una zona no reparable se resecará el fragmento. En general se hará una meniscectomía parcial, con resección de los fragmentos inestables, tan económica como sea posible, salvando la mayor cantidad de menisco. La remodelación se hará dejando un perfil de menisco lo más parecido al normal, sin zonas angulosas que favorezcan nuevos pinzamientos o roturas.

Si la rotura se encuentra en una zona suturable, se realiza una sutura en lugar de resecar el fragmento roto.

Respecto al menisco discoideo si este se descubre por una RMN realizada por otra causa no se trata, se considera un hallazgo y ya hemos resaltado que se operan pacientes y no resonancias.

Si el menisco discoideo se ha roto y es sintomático se hace una resección parcial y se regulariza, siguiendo los patrones descritos de remodelación e intentando evitar la meniscectomía total.

Tratamiento de la Rotura del Menisco Medial y del Menisco Lateral de la Rodilla.

Las roturas pueden asentar en la zona periférica, la que tiene vascularización. Estas tienen un excelente pronóstico, pueden curarse y pueden, dependiendo del trazo, suturarse.

Las roturas situadas en la zona avascular no tienen posibilidades de curación y, generalmente, si son inestables, su tratamiento es la resección parcial del menisco, preservando tanto como sea posible para no alterar la estabilidad de la rodilla ni favorecer el desarrollo de fenómenos degenerativos.

Por el trazo de fractura se pueden describir como:

·         Roturas radiales del meniscoel plano es vertical y se extienden desde el borde interno del menisco hacia su periferia.

·         Roturas Horizontales del menisco: con más frecuencia asociada a lesiones degenerativas de la rodilla, aparecen en pacientes más mayores, el plano es horizontal.

·         Roturas Oblicuas del meniscoDe espesor total en dirección oblicua desde el borde interno hacia la periferia.

·         Rotura Longitudinal del meniscoDebido a traumatismos, es una rotura con plano vertical que puede afectar todo el espesor del menisco o sólo a parte del mismo. Su trazo es paralelo al borde del menisco y, cuando es casi completa se puede formar un fragmento inestable que se luxa y se interpone entre el fémur y la tibia e impide la extensión: rotura en asa de cubo.

·         Roturas complejas o degenerativas del meniscoGeneralmente en pacientes mayores, asociado a trastornos degenerativos, son roturas de trazos múltiples y complejos.

·         Menisco discoideo del meniscoEntre las malformaciones congénitas destaca el menisco discoideo, que consiste en un menisco muy grande, que ocupa toda la superficie tibial en contacto con el fémur.  Casi siempre afecta al menisco lateral. Raramente, afecta al lado medial. Hay distintas clasificaciones, dependiendo de la forma. Watanabe clasifica el menisco discoideo en completo, incompleto y tipo ligamento  de Wrisberg. El menisco discoideo completo e  incompleto varían en su grado de cobertura de la meseta tibial. El tipo ligamento de Wrisberg es bastante normal en su forma, pero no hay ligamento coronario posterior. En su lugar, el menisco lateral se fija al ligamento menisco-femoral de Wrisberg.

El menisco discoideo puede considerarse una variante anatómica que es asintomático en la mayoría de los casos, hasta que se rompe y con la artroscopia se descubre su forma. Puede dar cuadros de resalte, con la flexo-extensión de la rodilla, en niños menores de 10 años. El síndrome de la rodilla en resorte se asocia generalmente a la variante de ligamento Wrisberg y suele presentarse en niños menores de 10 años. La falta de inserciones posteriores normales del menisco deriva en una subluxación que da lugar a un sensación de resorte, sobre la interlínea articular.

Fisiopatología de las Lesiones y Rotura del Menisco.

Las lesiones meniscales pueden ocurrir a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes entre los distintos grupos de edad.

En los pacientes más jóvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elástica y su lesión suele estar relacionada con alguna práctica deportiva. Las roturas del menisco en pacientes menores de 30 años generalmente son el resultado de un traumatismo importante, generalmente con un mecanismo de torsión de la rodilla.

En las personas mayores, el menisco se va degenerando, se va deshidratando, se vuelve más rígido, menos elástico, más frágil y, finalmente, menos resistente. Las roturas del menisco a estas edades pueden deberse a un traumatismo menor (por ejemplo, al levantarse de la posición de cuclillas). Son las llamadas roturas degenerativas.

El mecanismo de producción, la actividad del paciente y el estado del resto de la rodilla pueden condicionar que el abordaje de estas lesiones sea completamente diferente con respecto a los atletas más jóvenes. Al aumentar la edad de la población la prevalencia de roturas degenerativas (muchas veces con signos asociados de artrosis en la rodilla) aumenta, sin que esto signifique que haya que operar a todos estos pacientes.
En muchos casos, no se recuerda un traumatismo específico que haya roto el menisco.

Lesiones Rodilla Meniscos Espaciadores para Prótesis de Rodilla

VÍDEO: LESIONES DE LOS MENISCOS

Mecanismos de Lesión o Rotura del Menisco.

La lesión del menisco aparece como resultado una combinación de fuerzas: compresión, tracción, flexo-extensión de la rodilla junto con maniobras de rotación interna o externa forzadas, con la pierna apoyada en el suelo, a lo que  se suma el peso corporal.

Hay dos formas principales de lesión:

  • Traumatismo agudo sobre un menisco sano. El traumatismo, casual o deportivo, ha de tener la intensidad suficiente para dañar el menisco sano.
  • Traumatismos de repetición sobre un menisco patológico afectado por una degeneración progresiva. Para producir la rotura puede ser suficiente con un apoyo forzado, un esfuerzo o un traumatismo leve sobre un menisco degenerado.

Se han postulado como factores predisponentes, que favorecen la ruptura, la insuficiencia muscular, la laxitud ligamentosa, las actividades laborales o deportivas que exigen posiciones forzadas en flexión (mecánicos, fontaneros, futbol, hockey, baloncesto, rugby….).

Un factor muy importante es el eje mecánico de las piernas. Si estas están desviadas en varo (en aro o en paréntesis “()” ) o en valgo (en “X”), el peso de las extremidades no se reparte de forma proporcional entre los compartimentos externo e interno de la rodilla, favoreciendo momentos de excesiva presión sobre el menisco interno (piernas en arco o aro) o el externo (piernas en X).

Los traumatismos de rodilla repetidos, los deportes o esfuerzos violentos, la edad, la obesidad son factores que predisponen, de una forma u otra, a la rotura del menisco.

Lesiones Rodilla Meniscos Dr. Manuel Villanueva

Clínica de las Lesiones y Rotura de los Meniscos de la Rodilla.

El dolor es el problema más frecuente que aparece con un menisco roto. Se puede localizar en la interlínea articular (en el lado interno o externo donde se sitúe el menisco lesionado) o puede ser más difuso y referirse a toda la rodilla o irradiarse hacia la pierna. Puede aparecer con las actividades deportivas o con determinadas maniobras, como ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras o al hacer giros, con el pie apoyado.

El cuadro se puede acompañar de chasquidos, pseudobloqueos (el pseudobloqueo suele ser una defensa antiálgica, tras posiciones fijas, o provocado por la contractura, la inflamación o la defensa de las partes blandas, es reductible aunque si persiste la situación va empeorando), sensación de fallo (generalmente antiálgicos, el paciente no apoya para no sentir dolor) o, si hay derrame sinovial, sensación de presión o hinchazón en la rodilla.

En los casos en que el fragmento roto es muy grande e inestable se puede producir un bloqueo real (el bloqueo real es cuando una estructura, un trozo de menisco en este caso, se interpone entre el fémur y la tibia, limitando su normal deslizamiento) y la rodilla no puede extenderse por completo porque el fragmento roto del menisco se interpone entre la tibia y el fémur.

Si los cuadros de inflamación son graves y continuados significa que existe inestabilidad e incongruencia articular, pudiendo asociarse un desgaste mayor del cartílago articular.

Si persiste la situación de derrame mantenido la rodilla puede perder arco de movimiento. 

Diagnóstico de la Rotura de los Meniscos.

La sospecha diagnóstica de un traumatismo o lesión del cartílago de la rodilla es clínica. Tendremos que considerar si ha habido o no un antecedente traumático, lo cual es casi la norma en pacientes jóvenes deportistas, o no, como puede pasar en las roturas degenerativas del menisco en las edades medias de la vida en que los pacientes no suelen recordar, en muchos casos, un antecedente traumático claro.

Las maniobras de exploración (Apley, Mc Murray, Steinman) se basan en combinaciones de rotación-compresión del menisco desde posiciones de extensión o flexión.  

Rotura del menisco interno 

Las radiografías sirven para descartar otras lesiones traumatológicas, artrosis, osteocondritis, alteraciones del alineamiento de las extremidades…etc, pero no sirve para ver el menisco.

La confirmación se obtiene con la RMN, que permitirá ver la complejidad de la rotura, el trazo, localización de la misma o el daño asociado de lesiones de cartílago de la rodilla o ligamentos y otras estructuras.
En la RMN se pueden subclasificar la señal del menisco en cuatro grupos. Mark I-IV. Los dos primeros se interpretan como alteración o degeneración del menisco sin verdadera rotura. Los dos últimos se consideran verdaderas roturas, que rompen la superficie articular del menisco y son causa de limitación clínica.

Lesiones Rodilla Meniscos Dr. Manuel Villanueva