INFECCIÓN DE PRÓTESIS
DE RODILLA.

La infección de prótesis de rodilla se produce por la implantación de bacterias u hongos en la nueva articulación que se ha puesto para reemplazar la articulación.

En la cirugía ortopédica, la infección de prótesis total de rodilla y cadera es una de las complicaciones más importantes y devastadoras.

La incidencia de infección de prótesis de rodilla es del 2-3% en las prótesis primarias, menos del 0.5-1% en centros muy especializados, y del 4-6% en las cirugías de revisión. Con el uso de implantes constreñidos o en bisagra se pueden alcanzar porcentajes superiores al 5-10%.

Pero, ¿por qué se produce la infección de la prótesis de rodilla?.

Pues se producen porque los microorganismos, las bacterias, son seres vivos. Como tales, luchan por tener su espacio y reproducirse en él. Convivimos con las bacterias. Están en el medio ambiente, en nuestro cuerpo, en la ropa y, por lo tanto, también en los quirófanos.

Las bacterias se han especializado, como nosotros, y tienen mecanismos de transmisión de información, códigos genéticos, que se pasan entre ellas, facilitando las resistencias a los antibióticos y ciertos mecanismos de crecimiento y supervivencia.

Las bacterias que colonizan e infectan las prótesis están ‘superespecializadas’, están preparadas para asentarse en terrenos extraños.

En este caso, ese medio extraño es el material de las prótesis de rodilla. Allí, nuestras defensas naturales no llegan porque no están bañadas por nuestro torrente sanguíneo y, por lo tanto, tampoco un tratamiento con antibiótico es capaz de llegar con la intensidad suficiente, aunque sea intravenoso, con la concentración suficiente para eliminar la infección de la prótesis.

En la superficie de la prótesis de rodilla, las propias bacterias crean, en tan solo unas horas, una barrera, una capa que llamamos biopelícula o biofilm, que impide que pasen los antibióticos, incluso en dosis altísimas que serían tóxicas para el riñón, la médula ósea o el hígado, por lo que se establece la infección.

Esta es la razón por la que las bacterias pueblan e infectan las prótesis de rodilla con mayor facilidad que lo harían en otros espacios de nuestro cuerpo, generando una infección que no se cura sólo con antibióticos, pues hay que retirar la prótesis para quitarles esa ventaja del medio o material extraño, donde hacen esos escudos o biopelículas a las bacterias.

El dolor es uno de los síntomas principales de la infección que, a la larga, también puede producir un aflojamiento de la mismas.

VER:

💛→ ¿Es normal que duela una prótesis de rodilla?.

💛→ Inestabilidad de prótesis de rodilla 

💛→ Dolor e Inestabilidad Prótesis de Rodilla ♥ Nuestra Técnica ha sido Premiada por la AAOS

💛→Aflojamiento de prótesis de rodilla

Vídeo recambio prótesis de rodilla no infectada.

Causas de infección de prótesis de rodilla.

La causa de la infección de prótesis de rodilla se debe a las bacterias o gérmenes que llegan a la articulación.

Muchas de estas bacterias están en nuestra piel u otros órganos, dónde cumplen una función natural, incluso evitando la proliferación de otras bacterias más agresivas para nuestro organismo.

Pero, a veces, se produce una alteración o desequilibrio en nuestro sistema inmune que puede modificar el equilibrio de estas bacterias en nuestro organismo y producir una infección.

En general, las bacterias causantes de la infección de prótesis de rodilla llegan al implante o articulación reemplazada:

✅ Durante la cirugía, a través de la herida. Cualquier cirugía supone ya una alteración de nuestro sistema inmune y de la mayor defensa natural, la piel.
✅ Por nuestro propio torrente sanguíneo:  de otras infecciones que podamos padecer (infección bucal, de orina, etc.)

Además, los implantes protésicos, como hemos indicado, son un terreno fértil para las bacterias que pueden colonizarlo rápidamente, sobre todo, en los primeros meses de la cirugía, donde existe una mayor vascularización e inflamación.

A medida que pasa el tiempo, y también la articulación se ha recuperado de la cirugía y baja la inflamación será más difícil que se establezca una infección en las prótesis de rodilla.

Vídeo: El Dr. Villanueva explica por qué se infectan las prótesis de rodilla.

Síntomas la Infección de prótesis de rodilla.

Los síntomas de una infección de prótesis de rodilla pueden variar en función del tipo de infección; pero hemos de indicar que, el síntoma principal de la infección protésica de rodilla es el dolor.

Otros síntomas ya descritos son:

🤎» problemas con la cicatrización de la herida
🤎» inflamación
🤎» enrojecimiento
🤎» rigidez
🤎» calor local
🤎»  fiebre
🤎» fístulas
🤎»  pus
🤎»  sensación de inestabilidad, de que la prótesis no funciona bien.

¿Cómo se diagnostica la infección de prótesis de rodilla?

Los síntomas de la infección serán parte del diagnóstico de una infección de prótesis de rodilla, aunque hemos dicho que éstos pueden variar en función del tipo de infección.

Los análisis de sangre y los cultivos del líquido articular (o en el caso de cirugía las muestras de tejido y hueso en contacto con la prótesis, lo que se conoce como cultivos protocolizados) serán fundamentales para diagnosticar la infección en la prótesis rodilla. Y, si hay infección, para determinar el tipo de bacteria que ha producido la infección y, por lo tanto, el tipo de tratamiento (cirugía en uno o dos tiempos y tipo de antibiótico o antibióticos).

Tipos de Infección de prótesis de rodilla.

Los tipos de infección de prótesis de rodilla se clasifican en función del momento en el que se produce la infección.

→ Infección aguda de prótesis de rodilla aguda. 

→ Infección subaguda de prótesis de rodilla.

→ Infección crónica tardía de prótesis de rodilla. 

→ Infección inesperada durante una cirugía de recambio de prótesis que se creía no infectada.

→ Infección aguda de prótesis de rodilla.

La  infección aguda de prótesis de rodilla es aquella que se produce en el primer mes después de colocada la prótesis. Suele producirse por bacteria muy muy agresivas y se presenta los síntomas típicos de una infección:
➡️inflamación
➡️enrojecimiento
➡️calor local
➡️ fiebre
➡️dolor e
➡️incluso supuración con pus

En estos casos el diagnostico suele ser sencillo. El cultivo nos dará el nombre y sensibilidad de la bacteria o bacterias (si hay más de una se conoce como infección polimicrobiana) implicadas.

→ Infección subaguda de prótesis de rodilla.

La infección subaguda de prótesis de rodilla es aquella que se diagnóstica entre el mes y el año o los dos años después de implantada la prótesis.
Suelen ser producidas por bacterias especializadas.
➡️ no dan un cuadro muy florido de enrojecimiento de inflamación o de dolor.
➡️ son prótesis que nunca fueron bien.
➡️ el paciente nunca llego a recuperar del todo su función o su movilidad o nunca estuvo completamente asintomático; sin tener nada nada de dolor
➡️ puede aparecer una fístula al exterior con supuración
➡️ pueden llegar a aflojar la prótesis o alguno de sus componentes, a largo plazo.

En estos casos el diagnostico suele ser más complicado, especialmente en aquellos casos donde no exista una fistula, pero no siempre es así.

→ Infección crónica tardía de prótesis de rodilla.

La infección crónica tardía de prótesis de rodilla también denominada infección hematógena tardía de prótesis de rodilla; es aquella que se produce en prótesis que llevan más de 2 años implantadas y que han funcionado perfectamente hasta el momento: sin dolor, sin rigidez y sin limitación

Sin embargo, 2 -4 -6 -8 -10 años después, de repente, el paciente empieza con mucho dolor en la articulación en la rodilla, en la prótesis.

En estos casos lo que se suele producir es una diseminación de bacterias de otra parte del organismo a través del torrente sanguíneo: por infecciones secundarias a un problema; por ejemplo del colon, por una diverticulosis, o del tracto genitourinario por un sondaje de la vejiga o por otra causa.

Entonces, las bacterias se implantan en esa prótesis que no estaba infectada y son capaces de producir una infección que llamamos hematógena tardía.

→ Infección inesperada de prótesis de rodilla.

La infección inesperada durante una cirugía de recambio de prótesis que se creía no infectada.

Este tipo de infección se refiere a casos en que se hace un recambio de la prótesis por otra causa, o existe una sospecha de infección que no se ha confirmado durante los cultivos y pruebas previas y al tomar muestras protocolizadas durante la cirugía de revisión, en estas muestras de tejido cercano a la prótesis o el análisis de la propia prótesis resulta positivo para bacterias.

Generalmente estas bacterias no son muy agresivas, por eso no suelen diagnosticarse antes de la cirugía o porque el laboratorio no ha hecho los cultivos a 14 días y en medios enriquecidos, que es cuando crecen este tipo de bacterias (a partir del 7º día de cultivo) y se ha pasado como si no estuviera infectado.

Si existe la sospecha de infección o antecedente, en una revisión que se realiza por causas no infecciosas, es importante mantener los antibióticos de amplio espectro hasta tener estos cultivos, es decir, no dejar ventanas libres de antibióticos y fijar la nueva prótesis con cemento con antibiótico o doble antibiótico (como en un recambio en un tiempo). De esta forma se consigue controlar la infección en un porcentaje elevadísimo de estos casos.

Cada tipo de infección puede tener un tipo de tratamiento diferente.

Vídeo sobre la clasificación de las infecciones protésicas de rodilla.

Tratamiento de la infección de prótesis de rodilla.

Los objetivos del tratamiento de la infección de prótesis de rodilla deben ser:
✅ erradicar la infección y
✅ mantener la función de la articulación,
✅ eliminar el dolor y
✅ recuperar la función de la rodilla que permita al paciente volver a desempeñar sus actividades cotidianas.

El tratamiento de la infección de prótesis total de rodilla o cadera genera un consumo de recursos hospitalarios tres o cuatro veces mayor que el de una prótesis primaria y dos veces mayor que el de una revisión de una prótesis aflojada pero no infectada.

Cada tipo de infección de una prótesis de rodilla puede tener un tipo de tratamiento diferente, lo que explica la importancia de que el diagnóstico y el tratamiento lo realicen equipos médicos especializados y multidisciplinares; expertos en el tratamiento de la infección de prótesis de rodilla.

Opciones de tratamiento de la infección de prótesis de rodilla.

Las opciones de tratamiento de la infección de prótesis de rodilla se dividen en la retención de implantes o el recambio de la prótesis, en uno o en dos tiempos.

La mejor opción de tratamiento sería la que requiriese la menor agresión quirúrgica en combinación con un tratamiento antibiótico, bien tolerado y fácil de administrar, con los menores efectos secundarios.

💛 El recambio en dos tiempos de prótesis de rodilla infectada.

Los resultados más consistentes en la literatura se han obtenido con el recambio en dos tiempos que incluye la retirada del implante y el desbridamiento exhaustivo, la colocación de un espaciador articulado con cemento cargado de antibiótico y, tras un ciclo de antibioticoterapia, la reimplantación protésica (colocar una nueva prótesis).

Esta forma de tratamiento continúa siendo el tratamiento de elección o “Gold Standard” en la literatura médica, con resultados buenos o excelentes en el 80%-100% de los casos, pero no deja de ser agresiva, costosa y larga.

Mas información: recambio en un tiempo de prótesis de rodilla infectada

💛 El recambio en un tiempo de prótesis de rodilla infectada.

En el caso de infecciones por bacterias no tan agresivas o sensibles a antibióticos de fácil administración, buen estado de las partes blandas, sin fístulas ni necesidad de injertos o colgajos, y buen estado inmunológico del paciente se hace, cada vez más, el recambio en un tiempo.

Este consiste en quitar la prótesis, limpiar exhaustivamente todo el tejido que haya podido estar en contacto con la prótesis y colocar una nueva prótesis, todo en una sola cirugía, sin el tiempo intermedio con el espaciador de cemento cargado de antibiótico.

Este tipo de operación, en casos bien seleccionados y en manos especializadas, tiene porcentajes de éxito similares a la cirugía en dos tiempos quirúrgicos.

Algunos factores determinantes para realizar este tipo de cirugía son:

⏩ conocimiento del tipo de bacteria y su sensibilidad a antibióticos, que tengamos antibióticos intravenosos u orales de fácil administración contra esta bacteria, es decir que esta no tenga un perfil muy agresivo y resistente a antibióticos

⏩ buen estado de las partes blandas.

⏩ Que no haya fístulas, necesidad de injertos o colgajos de piel o músculo

⏩ que no haga falta aportar injerto óseo o mucha cantidad de este en la reconstrucción con la prótesis definitiva.

⏩ fijar la nueva prótesis con cemento con doble antibiótico, para evitar una nueva colonización o reinfección de la nueva prótesis.

Algunas de estas limitaciones son, mas o menos, relativas, pero si se seleccionan los pacientes y el tipo de infección el porcentaje de éxito será igual que con el recambio en dos tiempos.

Mas información: recambio en dos tiempos de prótesis de rodilla infectada

Pronósticos en el tratamiento de infección de prótesis de rodilla.

En el pronóstico final del tratamiento de las infecciones de prótesis de rodilla influyen muchos factores de riesgo.

El cirujano tiene control directo sobre algunos de ellos, como la técnica quirúrgica o lo exhaustivo del desbridamiento inicial, el protocolo de tratamiento elegido, con retención o recambio de implantes y el diseño de prótesis elegido para la reimplantación o la reconstrucción definitiva.

La habilidad y conocimiento de las técnicas quirúrgicas de extracción e implantación de prótesis, la claridad de conceptos, evitará que en este camino el cirujano lesiones más tejidos, dañe más el hueso o dañe el tendón rotuliano o el tendón del cuádriceps.

Sin embargo, creemos que los factores pronósticos en la curación de las prótesis de rodilla infectadas más importantes son aquellos relacionados con el estado del huésped, la agresividad del microorganismo causal, el tiempo de evolución de la infección tras prótesis de cadera y/o rodilla y la disponibilidad o no de terapias antibióticas combinadas efectivas.

El conocimiento de estos factores hará que tomemos la decisión correcta o la que más garantías nos pueda proporcionar, en cada caso concreto, de conseguir eliminar la infección y mantener la función de la extremidad con la opción menos agresiva.

En los últimos años la identificación de estos factores de riesgo ha supuesto que las tasas de erradicación de la infección, en aquellos casos de infección precoz en que se asocian desbridamientos quirúrgicos con recambio de partes móviles, sin quitar la prótesis, y con antibioticoterapia asociada, los porcentajes de curación superen el 80-90%.

¿Cómo curar una infección de prótesis de rodilla?

Las opciones o alternativas para curar y tratar una infección de prótesis articular de rodilla son:

☑️ Con retención del implante (sin quitar la prótesis).
a. Tratamiento supresor sin desbridamiento
b. Desbridamiento con retención de implante, incluyendo recambio parcial del implante
☑️ Con retirada y recambio del implante.
a. En 1 tiempo
b. En 2 tiempos
☑️ En otro epígrafe para especialistas en cirugía ortopédica de rodilla se incluirían las terapias de salvamento, cuando se salva la vida o la pierna del paciente, pero no toda su función, como són la fusión o artrodesis, la artroplastia resección o la amputación.

Se tratarán:

a. Artrodesis de rodilla. Que consiste en dejar la rodilla rígida
b. Amputación. En situaciones extremas y ante el fracaso del resto de alternativas

Vídeo ¿Cómo tratar las infecciones de prótesis de rodilla?

Tratamiento de la infección de prótesis de rodilla sin quitar el implante.

Las opciones para tratar una infección de prótesis de rodilla sin quitar el implante son:

→ Tratamiento con antibiótico de infección de prótesis de rodilla.

👉 La resistencia frente a los antibióticos que presentan las bacterias formadoras de biopelículas (“biofilm”) hace que esta forma de tratamiento no sea el de elección.

👉 Con esta forma de tratamiento no se pretende eliminar la infección, sólo tenerla menos activa, para bajar la reacción inflamatoria, el dolor o la producción de pus por una fístula.

👉 Aunque los resultados descritos en la literatura son variables, puede permitir el control prolongado de la infección de prótesis de rodilla manteniendo una articulación funcional e indolora.

👉 A largo plazo puede provocar daño de otros órganos o que la bacteria desarrolle resistencias o se asocien varias bacterias en la infección.

→ Desbridamiento con retención de implante en infección de prótesis de rodilla.

(incluyendo recambio parcial del implante).

👉 Es una opción menos agresiva que el recambio total.
👉 Consiste en realizar una limpieza en profundidad de los tejidos infectados de la articulación y reemplazando las partes móviles, no las fijas, las ancladas al hueso, de la prótesis. No se recambia toda la prótesis.
👉 Incluye la limpieza, el desbridamiento exhaustivo y el recambio de las partes móviles del implante, el polietileno en el caso de la rodilla y el polietileno y la cabeza del fémur en las prótesis de cadera.
👉 Clásicamente, la presencia del Staphylococcus aureus suponía un factor de mal pronóstico para este tratamiento,con un 70% de fallos a los dos años. En otros trabajos, a los 2 años, el porcentaje de fracasos, en las infecciones estafilocócicas superaba el 50%.
👉 Hay que aclarar que en estos primeros trabajos no se utilizaba tratamiento antibiótico combinado. La monoterapia sin rifampicina no evitaba la posible recolonización del implante en las primeras 24 horas tras el desbridamiento. Tampoco la persistencia de “quasiespecies” resistentes dentro de la biopelícula y no se erradicaba la infección.
👉 Sin embargo, en trabajos más recientes, la selección de pacientes y la aplicación de pautas combinadas antibióticas han elevado las tasas de éxito al 80%-90%, sin retirar la prótesis.

Los criterios generales para la aplicación de esta opción de tratamiento de infección de prótesis de rodilla han sido resumidos por Zimmerli y cols son:

➡️ la selección de pacientes con el implante estable y buena función de la articulación
➡️ el desbridamiento quirúrgico precoz (= 3 semanas, o menos) y
➡️ el microorganismo sea sensible a pautas combinadas de antibióticos orales (ej., rifampicina más quinolonas) con actividad frente a microorganismos formadores de biopelícula (erradicadores).

Otros requerimientos, como la no existencia de fístulas, dado que su presencia es un signo, casi inequívoco, de infección crónica. También la osteítis o compromiso o daño intenso de las partes blandas vienen recogidos a continuación, entre los requerimientos para indicar este tipo de tratamient:

✅ infección aguda < 2 a 3 semanas
✅ microorganismo de baja virulencia
✅ implante fijo, bien alineado, buena función de la articulación
✅ Gram + sensible a betalactámicos, antibióticos orales con actividad frente a microorganismos formadores de biopelículas
✅ paciente inmunocompetente
✅ ausencia de fistulización, sin osteítis o compromiso de partes blandas
✅ 6-12 semanas de antibióticos después del último desbridamiento =80% éxitos nuevas terapias.

Tratamiento de la infección de prótesis de rodilla con recambio del implante.

Las opciones para tratar una infección de prótesis de rodilla quitando el implante son:

→ Recambio del implante infectado de prótesis de rodilla en un tiempo.

Este tratamiento para la infección de prótesis de rodilla se reservaba, clásicamente, para pacientes ancianos, con corta esperanza de vida.

También está indicado en pacientes inmunocompetentes con el implante aflojado o fijo, infección aguda, infecciones, con identificación previa a la cirugía, por bacterias no tan agresivas o sensibles a antibióticos de fácil administración (Gram + sensibles a meticilina), buen estado de los tejidos blandos, sin fístulas ni necesidad de injertos o colgajos, y buen estado inmunológico del paciente.

Este consiste en quitar la prótesis, limpiar exhaustivamente todo el tejido que haya podido estar en contacto con la prótesis y colocar una nueva prótesis, todo en una sola cirugía.

En casos bien seleccionados y en manos especializadas, tiene porcentajes de éxito similares a la cirugía en dos tiempos quirúrgicos.

Algunos factores determinantes para realizar este tipo de cirugía son:

1-conocimiento del tipo de bacteria y su sensibilidad a antibióticos, que tengamos antibióticos intravenosos u orales de fácil administración contra esta bacteria, es decir que esta no tenga un perfil muy agresivo y resistente a antibióticos

2-buen estado de las partes blandas.

3- Que no haya fístulas, necesidad de injertos o colgajos de piel o músculo

3-que no haga falta aportar injerto óseo o mucha cantidad de este en la reconstrucción con la prótesis definitiva.

4-fijar la nueva prótesis con cemento con doble antibiótico, para evitar una nueva colonización o reinfección de la nueva prótesis.

Mas información aquí

→ Recambio del implante infectado de prótesis de rodilla en dos tiempos.

Mas información aquí

Prevención de la Infección de prótesis de rodilla.

La prevención de las complicaciones de prótesis de rodilla, para evitar el fracaso quirúrgico, es fundamental.

Y es que las prótesis de rodilla fracasan principalmente por infección (en los dos primeros años), y luego por aflojamiento aséptico o de causa no infecciosa, en cuyo origen están otras causas como la inestabilidad, la mala técnica de cementación, el mal alineamiento de la prótesis de rodilla, la mala selección de la misma o los problemas de la articulación de la rótula.

Respecto a la primera, la más grave y más temida de las complicaciones, la infección, existen múltiples medidas y protocolos para minimizar el riesgo de infección:

⏩ Control del sistema inmune del paciente

⏩ Administración de antibióticos inmediatamente antes y después de la cirugía.

⏩ Hacer doble profilaxis. Esto es antibiótico intravenoso y antibiótico en el cemento con el que fijamos la prótesis de rodilla. Este protocolo permite reducir un 70% las tasas de infección de prótesis de rodilla.

⏩ Desinfección correcta de la rodilla y resto del cuerpo antes de la cirugía.

⏩ Medidas continuas de asepsia y antisepsia, como el cambio regular de guantes cada 20-30 minutos de cirugía y antes de colocar la prótesis definitiva o medidas como la administración de Betadine o clorhexidina cada 15 minutos para reesterilizar el campo quirúrgico de posibles contaminantes del ambiente del quirófano o de la piel del paciente.

⏩ Esterilización del instrumental quirúrgico y quirófano en general.

⏩ En ocasiones pueden prescribirse antibióticos previos a la cirugía para evitar la infección de la prótesis de rodilla del paciente.

⏩ Tiempo quirúrgico corto, pues se limita el tiempo en que la articulación está expuesta.

En esta web ya hemos comentado como el uso sistemático del robot en la cirugía de prótesis de primaria aumenta el tiempo quirúrgico en unos 20 minutos y con ello también el riesgo de infección, sin que la evidencia científica demuestre que su uso sea ventajoso en la inmensa mayoría de los casos.

¿Cómo se previenen las complicaciones en las prótesis de rodilla?

Gracias por compartir: