Inestabilidad de Prótesis
de Rodilla.
El dolor producido por la inestabilidad de la prótesis de rodilla es un cuadro clínico producido por la falta de equilibrio entre la tensión ligamentosa y capsular, el control muscular y el grado de estabilidad que proporciona la prótesis.
La inestabilidad de las prótesis de rodilla una de las principales causas de fracaso, de causa no infecciosa, de las prótesis de rodilla.
Los pacientes pueden referir dolor en la rodilla, sensación de que cede, de falta de apoyo, cansancio al caminar o subir escaleras o inseguridad con la prótesis. La rodilla puede presentar diferentes grados de holgura en distintas direcciones: anteroposterior, mediolateral o rotacional.
En los casos más graves puede producirse la luxación o el desplazamiento de la prótesis, lo que obliga a una intervención quirúrgica.
La inestabilidad sintomática de prótesis de rodilla es rara, incluso en pacientes con deformidades previas importantes o rodillas valgas (piernas en X), reflejando que, una adecuada técnica quirúrgica y una selección del implante adecuado, con el grado de constricción (estabilidad intrínseca de la prótesis en diferentes planos determinada por su diseño y geometría), permiten minimizar la inestabilidad tras la prótesis total de rodilla.
La técnica quirúrgica será determinante en el alineamiento y posición de los componentes y en el equilibrio de las partes blandas.
Existen cuatro consecuencias del mal alineamiento en una prótesis total de rodilla (PTR): inestabilidad de los ligamentos, sobrecarga de las partes blandas, sobrecarga ósea y sobrecarga y desgaste precoz del polietileno.
El aumento de la constricción del implante (grado de estabilidad que aporta la prótesis por su simple diseño) puede compensar grados leves o moderados de inestabilidad tras la prótesis de rodilla. Pero, ignorar el equilibrio de las partes blandas y el alineamiento, confiando exclusivamente en la constricción de la prótesis, conducirá al fracaso.
El superespecialista en prótesis de rodilla debe conocer todos los conceptos que se explican a continuación, ser capaz de identificarlos durante la operación, tener previstas alternativas quirúrgicas y tomar las decisiones oportunas para minimizar las complicaciones y optimizar el resultado.
Prevalencia de la inestabilidad de prótesis de rodilla.
La prevalencia de la inestabilidad clínica se estima en un 1-2% de los pacientes con prótesis primaria, y en un 10-20% tras la artroplastia de revisión. Las cirugías de revisión debidas a inestabilidad representan el 15-30% de todas las revisiones.
Fehring y Valadie comprobaron que el 20% de las revisiones eran debidas a inestabilidad, a partes iguales entre inestabilidad varo-valgo y anteroposterior. Sharkey y Hozack estudiaron las causas de revisión de 200 prótesis: las revisiones precoces (antes de los 2 años) representaban el 56% del total de revisiones. La primera causa de revisión precoz fue la infección (25%), y la segunda, la inestabilidad (21%).
Las revisiones “precoces” representaron el 56% de las revisiones totales de la serie y el tiempo medio hasta la revisión era de un año. En este grupo la infección fue la causa principal de revisión (25%) y la inestabilidad fue la segunda causa (21%).
Considerando la inestabilidad globalmente, incluyendo la mala posición o el mal alineamiento de los componentes (12%), suponía la primera causa de revisión precoz (50%), la segunda tardía y la primera causa global de revisión.
La inestabilidad fue la tercera causa de revisiones tardías de prótesis (22%), tras el desgaste del polietileno y el aflojamiento aséptico. Sin embargo debe tenerse en cuenta que, en muchos pacientes, el aflojamiento aséptico y el desgaste precoz del polietileno pueden haber sido producidos por inestabilidad de los ligamentos y de las partes blandas y mal posición o mal alineamiento de los componentes.
Causas de la inestabilidad
de prótesis de rodilla.
El alineamiento de la prótesis, el equilibrado de las partes blandas y la selección del implante adecuado son los factores sobre los que el especialista puede influir directamente.
Preoperatoriamente se pueden identificar factores predisponentes de inestabilidad. Su identificación, la selección de la prótesis apropiada para cada caso y la técnica quirúrgica serán las claves del éxito de la artroplastia de rodilla.
⬛ Los factores que dependen del cirujano son: pérdida ósea por resección excesiva o hundimiento del componente, desequilibrio ligamentoso, liberación excesiva o daño secundario, selección inadecuada del implante para la patología concreta, mala posición o alineación de los componentes, y balance inadecuado de partes blandas.
⬛ Entre los factores que dependen del paciente estáticos o dinámicos:
– Pérdida ósea: exceso de resección, hundimiento de los componentes
– Mal balance de ligamentos, liberación excesiva, daño secundario, iatrogenia
– Patelectomía previa, mal alineamiento o incompetencia del mecanismo extensor
– Mala selección de implante (deformidades fijas, genu valgo, flexo, patelectomía)
– Mal posición o mal alineamiento de los componentes: componente femoral pequeño, resección distal excesiva, escudo femoral anterior, alineamiento en varo o en valgo…
– Conectivopatías (Artritis Reumatoide, Sd. Ehlers-Danlos)
– Enfermedades neurológicas.
⬛ Las causas técnicas específicas incluyen: resección femoral distal excesiva, colocación anterior del componente femoral, restauración inadecuada del offset posterior, inclinación excesiva del slope tibial posterior, insuficiencia de la cápsula posterior, daño o incompetencia del ligamento cruzado posterior, y daño o liberación excesiva de los ligamentos colaterales.
Técnica del Dr. Villanueva premiada por la AAOS la inestabilidad de prótesis de rodilla.
En nuestra equipo estamos especializados también en la identificación y tratamiento de este problema y con orgullo también nos decimos que fuimos premiados por la Academia Americana de Cirugía Ortopédica por nuestro trabajo en el que ilustrábamos todas las causas de inestabilidad de prótesis de rodilla; desde la más sencilla hasta la más compleja. Se ilustraba cada una de ellas y se explicaba cómo prevenirlas y cómo seleccionar la prótesis correcta para cada problema.
Se trata del cuarto trabajo del Dr. Manuel Villanueva premiado por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos.
Fue un trabajo que nos llevó casi siete años de recolección de pacientes para ilustrar todos los posibles supuestos que podían causar inestabilidad y es muy importante identificarlo para darle la mejor solución a estos pacientes.
Es una guía de identificación de estas causas que, sabiendo tratarlas, tiene solución y los pacientes pueden volver a recuperar su función la estabilidad de la rodilla y mejorar su calidad de vida.
Nuestros vídeos y nuestras técnicas quirúrgicas, o los que tenemos de tratamiento de infección de prótesis de rodilla, forman parte del catálogo de Formación Continuada de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos para enseñar o facilitar el aprendizaje o acelerar el aprendizaje para cirujanos de todo el mundo. Por eso la distinción de este de esta entidad, de este organismo, es tan importante: porque es una aval de calidad es un reconocimiento de excelencia profesional.
Diagnóstico de la inestabilidad de prótesis de rodilla.
La exploración clínica revela dolor en la rodilla intervenida, sensación de fallo o colapso, derrame repetitivo, hipersensibilidad en la fosa poplítea y las estructuras retinaculares, y pinchazos. Algunos pacientes pierden progresivamente el rango de movilidad como mecanismo protector.
La valoración radiológica incluye radiografías en carga anteroposterior, telerradiografías si están disponibles, radiografías laterales y axiales de rótula. Los estudios dinámicos son fundamentales: radiografías laterales en flexión a 0°, 30°, 60° y 90° para la inestabilidad anteroposterior, y radiografías en varo y valgo forzado para la inestabilidad mediolateral.
El TC raramente es necesario salvo en sospecha de inestabilidad rotacional o desajuste patelar que requiera valorar la rotación de los componentes. En los análisis de laboratorio, la VSG y la PCR tienen un alto valor predictivo negativo para excluir infección. La punción del líquido sinovial está indicada cuando la presencia de sangre sin signos de infección o traumatismo puede orientar hacia inestabilidad.
Formas de inestabilidad de prótesis de rodilla.
🟧🟨 Inestabilidad varo-valgo (mediolateral)
Es la forma más fácilmente diagnosticable. Produce dolor, sensación de colapso y deformidad progresiva durante la marcha.
Cronológicamente puede clasificarse en precoz o tardía.
▶️ La inestabilidad precoz de prótesis de rodilla puede ser debida a falta de identificación de un ligamento incompetente (mala selección del modelo de prótesis por parte del especialista), por daño traumático del mismo (iatrogenia) o por mal balance de los ligamentos durante la cirugía (mala técnica quirúrgica del cirujano).
▶️ La inestabilidad tardía de prótesis de rodilla se relaciona con mal alineamiento y aflojamiento y es difícil de analizar aisladamente. Puede deberse a distensión progresiva de los ligamentos por mal alineamiento de la prótesis como en el caso en que los componentes no estén perpendiculares al eje mecánico. El aflojamiento aséptico (no infeccioso) puede resultar en hundimiento de la prótesis y esto en inestabilidad.
La inestabilidad varo-valgo puede estar causada por un mal balance de los ligamentos colaterales. En extensión el ligamento lateral interno (LLI) es el más importante, en el caso de que la prótesis esté normo-alineada en valgo. Si este está dañado, liberado excesivamente o incompetente la prótesis será inestable pese a que esté bien alineada (posición con respecto a los ejes del fémur y de la tibia).
Sin embargo, una prótesis bien alineada puede tolerar bien una deficiencia del ligamento lateral externo (LLE). No sucederá así en el caso de que la prótesis esté alineada en varo. Si ambos ligamentos colaterales están igualmente equilibrados pero laxos en flexión se producirá inestabilidad en flexión, rotacional y una deformidad progresiva en extensión.
En extensión, el ligamento lateral interno es el más importante cuando la prótesis está correctamente alineada en valgo. Si está dañado, liberado en exceso o es incompetente, la prótesis será inestable aunque la alineación sea correcta.
🟧🟨 Inestabilidad de prótesis de rodilla anteroposterior
Es poco frecuente en extensión a pesar de una laxitud marcada de partes blandas, porque las cargas compresivas se transmiten a través de las superficies conformes de la prótesis. La estabilidad posterior depende de la integridad del ligamento cruzado posterior, la función del mecanismo extensor, el nivel de restricción del implante y el espaciado adecuado en flexión.
El desgaste excesivo posterior del polietileno combinado con un espacio de flexión laxo es una causa frecuente de subluxación anterior e inestabilidad.
– La estabilidad posterior dependerá del ligamento cruzado posterior (LCP),
– Del mecanismo extensor y
– De la constricción del implante. El daño del LCP o la patelectomía previa pueden causar inestabilidad. En estos casos el cirujano debería seleccionar un implante estabilizado posterior (PS).
Sin embargo, aún con este tipo de implante puede darse una luxación posterior si dejamos un espacio en flexión demasiado grande o si el mecanismo extensor es incompetente.
Si se preserva el LCP o se libera parcialmente se puede producir un fracaso tardío que provoque inestabilidad en flexión. Si por el contrario este queda tenso, el espacio en flexión quedará tenso.
Se puede producir una excesiva translación posterior (rodamiento posterior femoral) que desplaza el área de contacto tibio femoral demasiado posterior, limitando la flexión o provocando un “efecto balancín” o desgastando la zona posterior del polietileno.
Una vez sacrificado el ligamento cruzado anterior (LCA) la estabilidad anterior depende de la cintilla iliotibial, los músculos isquiotibiales, el diseño y la constricción del implante; todos ellos incapaces de suplir la función del LCA.
Incluso el exceso de inclinación posterior en el corte tibial puede acentuar este problema. Los diseños modernos incorporan un labio elevado posterior en el polietileno para evitar la subluxación anterior, o una estabilización anteroposterior (Journey®, Smith and Nephew).
El desgaste del ángulo posteromedial de la prótesis en conjunción con un espacio laxo en flexión es una causa común de subluxación anterior e inestabilidad.
🟧🟨 Inestabilidad de prótesis de rodilla en flexión
Se define como la laxitud excesiva en flexión tras la artroplastia total de rodilla. El concepto es impreciso porque el mismo grado de laxitud provoca problemas en unos pacientes y no en otros: solo es patológica si es sintomática.
Clínicamente se manifiesta con dolor anterior de rodilla, dolor en la fosa poplítea, dolor en estructuras retinaculares, sensación de colapso, derrame repetitivo, hiperflexión y test del cajón posterior positivo. Puede ser precoz (30-60° de flexión) o de medioflexión (90° de flexión), y en sentido anteroposterior, mediolateral o combinada.
Entre las causas destacan: incompetencia del ligamento cruzado posterior (precoz o por degeneración progresiva tardía), desequilibrio entre los espacios de flexión y extensión, e inadecuada restauración del offset posterior. Cada grado extra de inclinación del slope tibial posterior crea 0,6 mm de laxitud anteroposterior.
◾ Incompetencia del LCP
◾ Forma precoz. Asociada a inestabilidad AP y ML
◾ Mal balance espacios flexión-extensión
◾ Daño iatrogénico del LCP
◾ Forma tardía. Ruptura tardía o degeneración LCP. Inestabilidad AP, no ML
◾ Enfermedad neurológica
◾ Fracaso del mecanismo extensor (Ej: patelectomía)
◾ Inestabilidad rotacional
◾ Mal balance espacio flexión-extensión
✴️ Causa incompetencia del LCP e insuficiencia ML y AP.
◾ Mala restitución “off-set” posterior: componente femoral pequeño o colocado anterior o en extensión
◾ Exceso de inclinación posterior del componente tibial
◾ Polietileno fino para compensar un espacio tenso en extensión
◾ Liberación excesiva de estructuras posterolaterales
◾ Desplazamiento de la interlínea articular dejando ligamentos colaterales no funcionales.
El riesgo de luxación en los modelos posteroestabilizados iniciales era del 1-2%, por contracción de los isquiotibiales o hiperflexión. Los diseños modernos con postes más elevados han reducido esta tasa al 0,2%.
Causas de inestabilidad de prótesis de rodilla en flexión.
🟧🟨 Inestabilidad de prótesis de rodilla rotacional
La inestabilidad rotacional aislada es rara. Es el resultado de un desequilibrio ligamentoso o de la mala alineación rotacional de los componentes, causando inestabilidad y desajustes femoropatelares. Como hallazgo aislado es poco frecuente. La estabilidad colateral es el principal factor de estabilidad rotacional tras la artroplastia total de rodilla.
Whiteside comprobó que la estabilidad de los ligamentos colaterales era el principal factor en la estabilidad rotacional tras artroplastia total de rodilla.
Respecto a la rotación de los componentes, el componente femoral debería estar paralelo o ligeramente extrarrotado con respecto al eje quirúrgico epicondíleo, que conecta la prominencia del epicóndilo lateral y el surco medial del epicóndilo medial. Este eje y el eje troclear son más fiables que el eje condilar posterior, sobre todo en situaciones de hipoplasia de los cóndilos posteriores, como en un genu valgo o artrosis postraumática, en que pese a la corrección de 3º-7º de rotación externa que permiten los sistemas actuales, esta puede ser insuficiente para reproducir el eje epicondíleo.
La tibia debe alinearse con el tercio interno de la tuberosidad tibial. Otras referencias que puede comprobar el cirujano son la cresta tibial anterior o el segundo metatarsiano, pero la combinación de todas ellas junto con la prueba de autoposicionamiento con los componentes de prueba minimizarán los errores quirúrgicos.
Normalmente las alteraciones aisladas patelofemorales o las inestabilidades rotacionales ocurren en pacientes sin problemas de alineamiento axial de sus implantes.
Entre los factores asociados a alteraciones patelofemorales que describió Figgie, los principales eran la rotación interna tibial y la malrotación del componente femoral.
La rotación externa femoral es causa de inestabilidad rotacional tibial interna en ángulos de flexión mayores de 45º. Esto se agrava en casos de rotación interna del componente tibial, siendo este factor, para algunos autores, la causa principal de luxación posterior.
Intra-operatoriamente hay dos situaciones que pueden causar inestabilidad rotacional.
➡️ Que el poplíteo esté tenso, como en un genu valgo o por pinzamiento de una bandeja tibial grande. Esto provoca una rotación interna de la tibia sobre el fémur con el movimiento. La solución es liberar el tendón o poner una bandeja más pequeña, no rotar la tibia a interno.
➡️ La segunda causa es que con la rótula luxada el cuadriceps traccione de la tibia hacia la rotación externa. Se aconseja probar la rotación de los componentes de la rodilla con la rótula reducida.
Respecto a la rótula, si existe inestabilidad intraoperatoria hay que verificar la rotación de los componentes, intentando no hacer liberaciones del retináculo lateral salvo en casos en que preoperatoriamente existía una mala congruencia, como en un valgo con subluxación lateral o basculación preoperatoria de la misma.
En el caso de existir una subluxación con un modelo con retención del ligamento cruzado posterior y sin alteraciones en la rotación de los componentes pueden hacerse unas perforaciones de descarga del LCP “pie crusting perforations” previas a una liberación del alerón externo, pues un exceso de tensión del LCP puede provocar mala congruencia patelofemoral.
Ejemplos de prótesis aflojada y con mala posición de componentes. Requirió un recambio por un modelo constreñido condilar con excelente resultado.
Prótesis inestable y en mala posición. Requiere un recambio completo por un modelo con mayor grado de constricción.
Prótesis con inestabilidad y cajón posterior en flexión.
Uno de los factores más importantes es el “off-set” o lateralización posterior. Se define como el grosor máximo de los cóndilos posteriores en relación a la línea tangencial de la cortical posterior femoral vista en una radiografía lateral.
Otro ejemplo de mala restitución del “off-set” o lateralización posterior. Causa de inestabilidad en flexión. El componente femoral es pequeño y está anterior. Esto, además de la laxitud e inestabilidad en flexión causa más presión a la rótula y dolor anterior o referido a la región posterior de la rodilla.
Un exceso de inclinación posterior del componente tibial crea un mayor espacio en flexión en la zona posterior de la articulación, justo donde en flexión ha de darse el contacto entre los componentes de la prótesis. Este exceso de caída posterior, no de resección tibial, no afectará al espacio en extensión.
Secundariamente, también puede el corte con excesiva caída dañar las fibras del LCP y este no ser competente.
Algunos autores han demostrado que por cada grado de inclinación posterior extra de la bandeja tibial se provocaba una laxitud anteroposterior de 0.6 mm.
La luxación es la forma última de inestabilidad. La incidencia de luxaciones posteriores agudas en prótesis PS con los modelos iniciales oscilaba entre el 1-2%.
Generalmente existe una falta de balance entre los espacios en flexión y extensión facilitando laxitud e hiperflexión en estas rodillas.
Se postulan dos mecanismos de luxación:
✔️ En discreta flexión la contracción de los isquiotibiales provoca un resalte del poste sobre la barra intercondílea o bien se produce este resalte en hiperflexión. Se asocia a casos con un polietileno demasiado fino para el espacio en flexión y diseños con un momento de resalte o luxación (“jump height factor”) insuficiente.
✔️ En pacientes en que se ha hecho una liberación externa agresiva para corregir un genu valgo, derivando en un ligamento lateral y tendón poplíteo incompetentes, con la rodilla en flexión se produce una luxación rotatoria.
Con la elevación de la altura de los postes y su traslación anterior este porcentaje se ha reducido hasta el 0.2% aunque se han descrito roturas de los postes por inestabilidad en flexión.
“Jump height factor” o “factor de resalte articular” para una prótesis estabilizada posterior y para un modelo ultracongruente. Reproducido de: Laskin RS, Villanueva M….CORR.
La reducción del “off-set” posterior, además de dejar laxo el espacio en flexión provocará que el LCP esté incompetente, no tenga tensión y no haga el rodamiento posterior normal del fémur respecto a la tibia. Esto causará un “movimiento paradójico o errático anterior” en flexión.
imágen de movimiento errático, rodamiento anterior del fémur en la radiografía lateral en apoyo. El LCP no está funcionando correctamente y el diseño de la prótesis no suple la función del ligamento.
Luxación rotuliana. El ángulo de rotación combinado nos dará información sobre posiciones incorrectas de los componentes.
Subluxación rotuliana. Hay que verificar la rotación de los componentes y la tensión del ligamento cruzado posterior previas a la liberación del alerón externo.
En el caso de que, una vez implantada la prótesis, sospechemos mala rotación de los componentes emplearemos la TAC, que permite medir el ángulo posterior condilar e identificar las alteraciones rotacionales, entre otras, con respecto al eje epicondileo.
La medida del componente femoral en el caso de intrarotación se mide en valores negativos y el exceso de extrarotación en valores positivos.
La “Medida Combinada de la Rotación” para cada paciente se obtiene añadiendo el exceso del ángulo de rotación femoral y el ángulo de rotación tibial.
En los pacientes con un “Angulo de Rotación Combinado” entre 1-4º se asocia una báscula lateral de la rótula, en aquellos con subluxación el ángulo está entre 3 y 8º de exceso de rotación interna y en aquellos con luxación el ángulo está entre 7º y 16º de exceso de rotación interna.
El cirujano y el radiólogo especializados han de conocer estos parámetros para optimizar el rendimiento de las pruebas diagnósticas.
Cómo prevenir la inestabilidad de prótesis de rodilla.
La vía de abordaje, la posición de los componentes, el equilibrado de las partes blandas y la selección del implante apropiado condicionarán la estabilidad final de la artroplastia. El cirujano tiene un papel fundamental en el control de estos factores. Realizar una prótesis de rodilla no es, simplemente, cortar hueso y poner los componentes. Cuanto mayor sea el grado de especialización del equipo quirúrgico menor será la tasa de complicaciones y posibles malos resultados.
🟦 Selección del abordaje quirúrgico
Selección del abordaje quirúrgico
Los abordajes mediavasto y subvasto requieren menos liberaciones retinaculares que el abordaje parapatelar medial convencional. Los abordajes mínimamente invasivos evitan la eversión patelar, previniendo potencialmente el desarrollo de patela baja. El abordaje lateral está indicado en deformidades en valgo graves no corregibles pasivamente.
🟦 Posicionamiento de los componentes
Cada componente tiene seis grados de libertad y doce posibles posiciones erróneas que causan mala alineación. El cirujano especialista debe conocerlas, identificarlas durante la cirugía y corregirlas.
El componente femoral en varo se asocia a aflojamiento precoz e inestabilidad. El valgus excesivo no genera aflojamiento precoz pero sí inestabilidad en el plano coronal y malos resultados funcionales. La posición en flexión causa pérdida de extensión, aumenta la tensión patelar y favorece el síndrome de clunk patelar.
El componente tibial en varo se asocia a inestabilidad, fallo del polietileno y aflojamiento precoz. La colocación lateral excesiva compromete el apoyo medial y anterior. La rotación interna irrita las estructuras mediales, aumenta el ángulo Q y facilita la subluxación patelar.
🟦 Balance de partes blandas
El principal determinante de la biomecánica de la rodilla es la relación entre la posición de la interlínea y la tensión ligamentosa. Los ligamentos colaterales y la cápsula posterior condicionan el espacio de extensión. Los ligamentos colaterales y el ligamento cruzado posterior condicionan el espacio de flexión.
Si se eleva la interlínea con una prótesis que conserva el cruzado posterior, el LCP quedará muy tenso en flexión y fallará con el tiempo. Una depresión excesiva de la interlínea hace que el LCP pierda su función y permite inestabilidad en flexión y subluxación tibial posterior.
La prevención de la inestabilidad en flexión —la forma más frecuente y difícil de prevenir— exige: evitar la referencia anterior con resección posterior excesiva que seleccione un componente pequeño, preservar el tendón poplíteo en la deformidad en valgo, y evitar el slope tibial posterior excesivo.
Imagen de Prótesis con componente femoral pequeño, sin restitución de la lateralización posterior, y anterior.
La tibia no tiene caída posterior.
El ligamento cruzado posterior no puede funcionar correctamente.
El recambio completo es la solución para este paciente.
Vídeo tratamiento de prótesis de rodilla no infectada.
Vídeo tratamiento de prótesis de rodilla infectada.
Vídeo acerca de la inestabilidad de una prótesis de rodilla.
Tratamiento de la inestabilidad de prótesis de rodilla.
El tratamiento requiere planificación preoperatoria con alternativas quirúrgicas y la identificación intraoperatoria de los problemas con la toma de decisiones adecuada. El nivel de restricción del implante debe ser el mínimo que garantice una reconstrucción estable.
En la inestabilidad en flexión con prótesis posteroestabilizada puede ser suficiente el cambio por un polietileno más grueso. En la inestabilidad en flexión con prótesis que conserva el cruzado posterior, el cambio por un polietileno ultracongruente o más grueso se asocia a una tasa de fracaso del 30-35% a los cinco años, por lo que la revisión a un modelo posteroestabilizado se considera el tratamiento de elección.
La corrección de la mala posición de los componentes puede ser suficiente en algunos casos. Las grandes series de prótesis de revisión son manejables con modelos posteroestabilizados, con o sin cuñas/vástagos. El daño colateral parcial existente, las grandes diferencias entre los espacios de flexión y extensión, o el varo/valgo importante con liberaciones extensas obligan a indicar modelos constreñidos intercondíleos o de bisagra rotatoria.
La ausencia del ligamento lateral interno es indicación de modelo de bisagra rotatoria. La supervivencia a 15 años de las bisagras rotatorias modernas puede alcanzar el 80%. Cualquier nivel de restricción fracasará si la posición, la alineación o la fijación del nuevo implante son defectuosas.
Vídeo acerca de la inestabilidad de una prótesis de rodilla.
Video del Dr. Villanueva ¿Cómo se previenen las complicaciones de las prótesis de rodilla?
Vídeo: ¡Algo no va bien con mi prótesis de rodilla!
Luxación de prótesis de rodilla: la forma más grave de inestabilidad.
La luxación es la forma más grave de inestabilidad de prótesis de rodilla. La prótesis que conserva el cruzado posterior con luxación muestra peores resultados con tratamiento no quirúrgico. La cirugía con polietileno más grueso y preservación del cruzado posterior obtuvo malos resultados en diversas publicaciones. Los mejores resultados se obtienen con el cambio al componente posteroestabilizado.
Pagnano obtuvo un 86% de curación (serie de 22 pacientes) con el cambio al componente posteroestabilizado. La luxación en flexión con prótesis posteroestabilizada puede manejarse con inmovilización y ejercicios de fortalecimiento: Lombardi obtuvo 11 curaciones de 15 pacientes; Diduch, 2 de 3. La luxación recurrente responde bien al cambio por polietileno más grueso, precisando a veces la transición a prótesis constreñida.
❓FAQs sobre la luxación de prótesis de cadera.
¿Qué pasa si se sale la prótesis de cadera?
Si la prótesis de cadera se luxa, el paciente siente un dolor intenso e inmediato y es incapaz de mover la pierna. Hay que acudir a urgencias sin demora. No hay que intentar reducirla en casa. En urgencias o quirófano se realizará una reducción cerrada bajo sedación. En función de la causa y si hay recidivas puede ser necesaria una cirugía de revisión.
¿Cuánto tiempo dura el período de riesgo de luxación?
El periodo de mayor riesgo son los primeros 3 meses, durante los cuales los tejidos blandos (cápsula, músculos) están cicatrizando. El 50-75 % de las luxaciones se producen en este período. Sin embargo, el riesgo nunca desaparece del todo, especialmente en pacientes con factores predisponentes, y también pueden producirse luxaciones tardías por desgaste de los componentes.
¿Cuándo hay que operar una luxación de prótesis de cadera?
La cirugía de revisión está indicada en: luxaciones recidivantes (dos o más episodios), mala posición de los componentes que favorece la inestabilidad, rotura de tejidos blandos severa o deficiencia muscular crónica. Cuando el primer episodio se reduce correctamente y los componentes están bien colocados, el tratamiento conservador (ortesis + fisioterapia) puede ser suficiente.
¿El cotilo de doble movilidad previene la luxación?
Sí. Los cotilos de doble movilidad (sistema bipolar) tienen una tasa de luxación significativamente menor que los cotilos convencionales, especialmente en pacientes de alto riesgo. Incorporan una articulación menor dentro de la articulación principal, que gana rango de movimiento seguro. Se usan preferentemente en pacientes con factores de riesgo: neurológicos, revisionados, con daño muscular o múltiples cirugías previas.
¿Qué ocurre exactamente cuando se luxa una prótesis de cadera?
La cabeza femoral protésica sale de la cúpula acetabular. El paciente nota un chasquido, dolor agudo en la ingle o glúteo e imposibilidad de apoyar la pierna. El miembro suele quedar en posición de rotación interna y acortamiento (luxación posterior) o rotación externa y alargamiento (luxación anterior). Es una urgencia ortopédica que requiere reducción en el menor tiempo posible para evitar lesión de partes blandas y del componente protésico.
¿Cuándo es mayor el riesgo de luxación después de la cirugía?
El período de mayor riesgo son las 6 primeras semanas postoperatorias, cuando la cápsula articular y los músculos periarticulares aún no han cicatrizado suficientemente. Durante este período se deben respetar estrictamente las precauciones de cadera: no flexión mayor de 90°, no rotación interna, no cruzar las piernas. Pasadas las 12 semanas, el riesgo cae significativamente. Las luxaciones tardías (años después) suelen relacionarse con desgaste del polietileno o malposición de los componentes.
¿Siempre hace falta cirugía tras una luxación de prótesis de cadera?
No necesariamente. En el primer episodio de luxación sin malposición de componentes, se intenta primero la reducción cerrada bajo anestesia o sedación. Si la reducción es estable y los implantes están bien posicionados, se inmoviliza con ortesis antirotación y se ajusta la rehabilitación. Solo se requiere cirugía cuando la reducción cerrada falla, cuando hay recidiva, cuando los componentes están malposicionados o cuando se detecta inestabilidad intrínseca del implante.
¿Qué es la cúpula de doble movilidad y para qué sirve?
El cotilo de doble movilidad (dual mobility) tiene un componente intermedio de polietileno que rota dentro del cotilo metálico, creando un efecto de doble articulación. Esto aumenta significativamente el rango de movimiento libre antes de que se produzca el choque y la luxación. Se utiliza en pacientes con alto riesgo de luxación: cirugía de revisión, abordaje posterior, insuficiencia abductora, demencia, edad avanzada o antecedente de luxación previa. Reduce la tasa de luxación hasta un 80-90% en comparación con implantes convencionales.
¿Qué posiciones de riesgo debe evitar un paciente con prótesis de cadera?
Para prótesis implantadas por vía posterior (la más frecuente): no flexión de cadera mayor de 90°, no rotación interna, no aducción cruzando la rodilla sana. Ejemplos prácticos: no agacharse a recoger objetos del suelo sin ayuda de un alcanzador, no sentarse en sillas bajas, no ponerse calcetines o calzado sin calzador largo. Para abordaje anterior (mínimamente invasivo): menores restricciones, pero evitar hiperextensión y rotación externa forzada las primeras semanas.
¿Cómo debe dormir un paciente con prótesis de cadera para no luxarla?
Las primeras 6-12 semanas: dormir boca arriba con almohada entre las rodillas para evitar la aducción. No dormir boca abajo ni en posición lateral sobre el lado operado sin la almohada separadora. A partir de las 12 semanas, cuando la cápsula ha cicatrizado, se puede ir relajando estas precauciones. Las almohadas de cuña triangular específicas para prótesis de cadera son el recurso más útil y seguro durante este período.
¿Por qué el abordaje posterior tiene más riesgo de luxación que el anterior?
El abordaje posterior requiere seccionar la cápsula posterior y los tendones rotadores externos cortos (peliformis, obturadores, géminos), que son los principales estabilizadores posteriores de la cadera. El abordaje anterior (mínimamente invasivo) respeta estas estructuras. Esta diferencia explica por qué la tasa de luxación con abordaje posterior es de 1-3%, mientras que con abordaje anterior es inferior al 0,5%. La reparación cuidadosa de la cápsula posterior y los rotadores al final de la cirugía reduce significativamente este riesgo.
¿Cuántos intentos de reducción cerrada son razonables antes de operar?
Lo habitual es intentar la reducción cerrada 1-2 veces bajo anestesia en urgencias o quirófano. Si el primer intento falla, se realiza un segundo intento bajo anestesia general para garantizar la relajación muscular completa. Más de 2-3 intentos no están justificados: aumentan el riesgo de fractura periprotésica, daño del polietileno y lesión de partes blandas. Si la reducción cerrada fracasa o se confirma un componente malposicionado, se procede directamente a la cirugía de revisión.
¿Qué diferencia hay entre una luxación temprana y una tardía de prótesis de cadera?
La luxación temprana (primeros 3 meses) suele deberse a mala posición de los componentes, insuficiencia de partes blandas o incumplimiento de las precauciones postoperatorias. La luxación tardía (años después) se asocia a desgaste del polietileno (que aumenta el espacio articular y reduce la estabilidad), loosening aséptico, fractura periprotésica o cambios en la anatomía muscular (atrofia de abductores). El enfoque terapéutico es diferente: las tardías casi siempre requieren revisión del componente desgastado o malposicionado.
¿Puede dañarse el nervio ciático durante una luxación de prótesis de cadera?
La luxación en sí raramente lesiona el nervio ciático, pero la tracción repetida sobre el nervio durante maniobras de reducción o la posición forzada prolongada en luxación sí pueden causar neuropraxia transitoria. En la cirugía de revisión tras luxaciones recidivantes, el nervio ciático está en mayor riesgo de lesión, especialmente en cirugías con alargamiento de extremidad importante. La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (IONM) está indicada en revisiones complejas.
Artículo escrito y verificado por el especialista en traumatología Dr. Villanueva.
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