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LESIONES DE LOS MENISCOS | LESIONES DE RODILLA

El menisco es una estructura fibrocartilaginosa situada entre el fémur y la tibia, dentro de la articulación de la rodilla, con forma semilunar, cuya principal función es aumentar la profundidad de la superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia y la congruencia entre el fémur y la tibia. 

·         Los meniscos mejoran la estabilidad de la rodilla y absorben impactos.

·         El menisco distribuye las fuerzas transmitidas a través de la rodilla: soporta alrededor del 40% de la carga que recibe la articulación, contribuye a reducir el impacto entre fémur y tibia y a reducir la fricción entre ambos.

·         Los meniscos carecen de vasos y nervios, excepto en la zona periférica. Esto quiere decir que su capacidad de cicatrización está limitada a esta zona y que las lesiones de los 2/3 internos no duelen por sí mismas, sino por la irritación que causan en la rodilla cuando están rotos, al alterarse la biomecánica normal de esta. 

 

Lesiones Rodilla Meniscos Dr. Manuel Villanueva

 

 

·         El menisco interno tiene forma de “C” y se inserta en la porción anterior de la espina tibial, por delante de la inserción del ligamento cruzado anterior, en la base de la espina de la tibia.

En la zona central se une al fascículo profundo del ligamento colateral medial, lo cual puede complicar el diagnóstico diferencial y el tratamiento en ciertos casos. , en su porción central, se encuentra unida a la porción profunda del ligamento colateral medial.

·         El menisco lateral, tiene forma de ” 0” incompleta o discoidea. En la parte posterior los ligamentos menisco femorales de Humphrey (anterior al ligamento cruzado posterior) y de Wrisberg (posterior al ligamento cruzado posterior) contribuyen a su estabilidad, pero no está unido al ligamento colateral lateral de la rodilla, por lo que es más móvil que el interno.

·         El menisco interno se lesiona con más frecuencia que el externo en una proporción de 3/5 a 1. El menisco interno está anclado a la cápsula articular en toda su periferia, por lo que es menos móvil, lo cual podría hacerlo más propenso a la rotura.

·         El tercio externo o periférico de los meniscos está vascularizado e inervado, por tanto presenta cierto potencial de cicatrización. Esta parte es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista mecánico.

·         El resto del menisco (2/3 internos), es aneural y avascular, con débil o nula capacidad de cicatrización y, aunque puede dar síntomas, si se rompe y se altera la congruencia entre las superficies articulares, esta parte no tiene receptores de dolor.  

TRATAMIENTO ROTURA DEL MENISCO MEDIAL Y ROTURA MENISCO LATERAL

El tratamiento lo determinará, como siempre, la clínica del paciente, pero también la naturaleza de la lesión traumatológica de rodilla.

Existen cuadros de pinzamiento o irritación del borde meniscal o de los cuernos del mismo que dan una inflamación o parameniscitis que se pueden resolver con reposo, sin operar, en pocas semanas. Estos no necesitan cirugía, salvo que la lesión progrese o la curación no sea completa.

Las lesiones de rodilla periféricas pueden dar lugar a fenómenos de distensión del paramenisco que originen un quiste meniscal. Esto es más frecuente en el lado externo, que es más móvil. Se puede observar una tumoración en la cara lateral de la interlinea articular que cambia de tamaño dependiendo de la posición de flexión o extensión de la rodilla. Suele situarse anterior al ligamento colateral. En ocasiones requieren el abordaje quirúrgico desde el interior, por artroscopia o, más raramente, independiente, con una pequeña artrotomía.

Si la rotura de traumatológica del menisco ocurre en un paciente joven, deportista, que tiene limitación, psedobloqueos o fallos o, simplemente, no puede recuperar su nivel de actividad, la indicación es la cirugía, mediante artroscopia de rodilla. Si la rodilla está bloqueada y no se puede desbloquea, está indicada la cirugía precoz para desbloquear la articulación.

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Rotura meniscal y resección. Las zonas internas no tienen vascularización y no suelen ser reparables

Se la rotura es en una zona no reparable se resecará el fragmento. En general se hará una meniscectomía parcial, con resección de los fragmentos inestables, tan económica como sea posible, salvando la mayor cantidad de menisco. La remodelación se hará dejando un perfil de menisco lo más parecido al normal, sin zonas angulosas que favorezcan nuevos pinzamientos o roturas.  

Si la rotura se encuentra en una zona suturable, se realiza una sutura en lugar de resecar el fragmento roto 

Respecto al menisco discoideo si este se descubre por una RMN realizada por otra causa no se trata, se considera un hallazgo y ya hemos resaltado que se operan pacientes y no resonancias.

Si el menisco discoideo se ha roto y es sintomático se hace una resección parcial y se regulariza, siguiendo los patrones descritos de remodelación e intentando evitar la meniscectomía total.  

 

FISIOPATOLOGÍA ROTURA DEL MENISCO MEDIAL Y ROTURA MENISCO LATERAL

Las lesiones meniscales pueden ocurrir a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes entre los distintos grupos de edad.

En los pacientes más jóvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elástica y su lesión suele estar relacionada con alguna práctica deportiva. Las roturas del menisco en pacientes menores de 30 años generalmente son el resultado de un traumatismo importante, generalmente con un mecanismo de torsión de la rodilla.

En las personas mayores, el menisco se va degenerando, se va deshidratando, se vuelve más rígido, menos elástico, más frágil y, finalmente, menos resistente. Las roturas del menisco a estas edades pueden deberse a un traumatismo menor (por ejemplo, al levantarse de la posición de cuclillas). Lesiones Rodilla Meniscos Dr. Manuel VillanuevaSon las llamadas roturas degenerativas. El mecanismo de producción, la actividad del paciente y el estado del resto de la rodilla pueden condicionar que el abordaje de estas lesiones sea completamente diferente con respecto a los atletas más jóvenes. Al aumentar la edad de la población la prevalencia de roturas degenerativas (muchas veces con signos asociados de artrosis en la rodilla) aumenta, sin que esto signifique que haya que operar a todos estos pacientes.
En muchos casos, no se recuerda un traumatismo específico que haya roto el menisco.

MECANISMOS DE LESIÓN ROTURA DEL MENISCO MEDIAL Y ROTURA MENISCO LATERAL

La lesión del menisco aparece como resultado una combinación de fuerzas: compresión, tracción, flexo-extensión de la rodilla junto con maniobras de rotación interna o externa forzadas, con la pierna apoyada en el suelo, a lo que  se suma el peso corporal.

Hay dos formas principales de lesión:

·         Traumatismo agudo sobre un menisco sano. El traumatismo, casual o deportivo, ha de tener la intensidad suficiente para dañar el menisco sano.

·         Traumatismos de repetición sobre un menisco patológico afectado por una degeneración progresiva. Para producir la rotura puede ser suficiente con un apoyo forzado, un esfuerzo o un traumatismo leve sobre un menisco degenerado.

Lesiones Rodilla Meniscos Dr. Manuel VillanuevaSe han postulado como factores predisponentes, que favorecen la ruptura, la insuficiencia muscular, la laxitud ligamentosa, las actividades laborales o deportivas que exigen posiciones forzadas en flexión (mecánicos, fontaneros, futbol, hockey, baloncesto, rugby….).

Un factor muy importante es el eje mecánico de las piernas. Si estas están desviadas en varo (en aro o en paréntesis “()” ) o en valgo (en “X”), el peso de las extremidades no se reparte de forma proporcional entre los compartimentos externo e interno de la rodilla, favoreciendo momentos de excesiva presión sobre el menisco interno (piernas en arco o aro) o el externo (piernas en X).

Los traumatismos de rodilla repetidos, los deportes o esfuerzos violentos, la edad, la obesidad son factores que predisponen, de una forma u otra, a la rotura del menisco.

CLÍNICA DE LA ROTURA DEL MENISCO MEDIAL Y ROTURA MENISCO LATERAL

El dolor es el problema más frecuente que aparece con un menisco roto. Se puede localizar en la interlínea articular (en el lado interno o externo donde se sitúe el menisco lesionado) o puede ser más difuso y referirse a toda la rodilla o irradiarse hacia la pierna. Puede aparecer con las actividades deportivas o con determinadas maniobras, como ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras o al hacer giros, con el pie apoyado. 

El cuadro se puede acompañar de chasquidos, pseudobloqueos (el pseudobloqueo suele ser una defensa antiálgica, tras posiciones fijas, o provocado por la contractura, la inflamación o la defensa de las partes blandas, es reductible aunque si persiste la situación va empeorando), sensación de fallo (generalmente antiálgicos, el paciente no apoya para no sentir dolor) o, si hay derrame sinovial, sensación de presión o hinchazón en la rodilla. 

En los casos en que el fragmento roto es muy grande e inestable se puede producir un bloqueo real (el bloqueo real es cuando una estructura, un trozo de menisco en este caso, se interpone entre el fémur y la tibia, limitando su normal deslizamiento) y la rodilla no puede extenderse por completo porque el fragmento roto del menisco se interpone entre la tibia y el fémur.

Si los cuadros de inflamación son graves y continuados significa que existe inestabilidad e incongruencia articular, pudiendo asociarse un desgaste mayor del cartílago articular.

Si persiste la situación de derrame mantenido la rodilla puede perder arco de movimiento.

El dolor es el problema más frecuente que aparece con una lesión de rodilla con el menisco roto. Se puede localizar en la interlínea articular (en el lado interno o externo donde se sitúe el menisco lesionado) o puede ser más difuso y referirse a toda la rodilla o irradiarse hacia la pierna. Puede aparecer con las actividades deportivas o con determinadas maniobras, como ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras o al hacer giros, con el pie apoyado. 

El cuadro se puede acompañar de chasquidos, pseudobloqueos (el pseudobloqueo suele ser una defensa antiálgica, tras posiciones fijas, o provocado por la contractura, la inflamación o la defensa de las partes blandas, es reductible aunque si persiste la situación va empeorando), sensación de fallo (generalmente antiálgicos, el paciente no apoya para no sentir dolor) o, si hay derrame sinovial, sensación de presión o hinchazón en la rodilla. 

En los casos en que el fragmento roto es muy grande e inestable se puede producir un bloqueo real (el bloqueo real es cuando una estructura, un trozo de menisco en este caso, se interpone entre el fémur y la tibia, limitando su normal deslizamiento) y la rodilla no puede extenderse por completo porque el fragmento roto del menisco se interpone entre la tibia y el fémur.

Si los cuadros de inflamación son graves y continuados significa que existe inestabilidad e incongruencia articular, pudiendo asociarse un desgaste mayor del cartílago articular.

Si persiste la situación de derrame mantenido la rodilla puede perder arco de movimiento.

DIAGNÓSTICO DE LA ROTURA DEL MENISCO MEDIAL Y ROTURA MENISCO LATERAL

La sospecha diagnóstica de un traumatismo o lesión del cartílago de la rodilla es clínica. Tendremos que considerar si ha habido o no un antecedente traumático, lo cual es casi la norma en pacientes jóvenes deportistas, o no, como puede pasar en las roturas degenerativas del menisco en las edades medias de la vida en que los pacientes no suelen recordar, en muchos casos, un antecedente traumático claro.

Las maniobras de exploración (Apley, Mc Murray, Steinman) se basan en combinaciones de rotación-compresión del menisco desde posiciones de extensión o flexión.  

Rotura del menisco interno 


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Las radiografías sirven para descartar otras lesiones traumatológicas, artrosis, osteocondritis, alteraciones del alineamiento de las extremidades…etc, pero no sirve para ver el menisco.

La confirmación se obtiene con la RMN, que permitirá ver la complejidad de la rotura, el trazo, localización de la misma o el daño asociado de lesiones de cartílago de la rodilla o ligamentos y otras estructuras. En la RMN se pueden subclasificar la señal del menisco en cuatro grupos. Mark I-IV. Los dos primeros se interpretan como alteración o degeneración del menisco sin verdadera rotura. Los dos últimos se consideran verdaderas roturas, que rompen la superficie articular del menisco y son causa de limitación clínica.

TIPOS DE ROTURA DEL MENISCO MEDIAL Y ROTURA MENISCO LATERAL

Las roturas pueden asentar en la zona periférica, la que tiene vascularización. Estas tienen un excelente pronóstico, pueden curarse y pueden, dependiendo del trazo, suturarse.

Las roturas situadas en la zona avascular no tienen posibilidades de curación y, generalmente, si son inestables, su tratamiento es la resección parcial del menisco, preservando tanto como sea posible para no alterar la estabilidad de la rodilla ni favorecer el desarrollo de fenómenos degenerativos.

Por el trazo de fractura se pueden describir como: 

·         Roturas radiales del menisco: el plano es vertical y se extienden desde el borde interno del menisco hacia su periferia.

·         Roturas Horizontales del menisco: con más frecuencia asociada a lesiones degenerativas de la rodilla, aparecen en pacientes más mayores, el plano es horizontal.

·         Roturas Oblicuas del menisco: De espesor total en dirección oblicua desde el borde interno hacia la periferia.

·         Rotura Longitudinal del menisco: Debido a traumatismos, es una rotura con plano vertical que puede afectar todo el espesor del menisco o sólo a parte del mismo. Su trazo es paralelo al borde del menisco y, cuando es casi completa se puede formar un fragmento inestable que se luxa y se interpone entre el fémur y la tibia e impide la extensión: rotura en asa de cubo.

·         Roturas complejas o degenerativas del menisco: Generalmente en pacientes mayores, asociado a trastornos degenerativos, son roturas de trazos múltiples y complejos.

·         Menisco discoideo del menisco: Entre las malformaciones congénitas destaca el menisco discoideo, que consiste en un menisco muy grande, que ocupa toda la superficie tibial en contacto con el fémur.  Casi siempre afecta al menisco lateral. Raramente, afecta al lado medial. Hay distintas clasificaciones, dependiendo de la forma. Watanabe clasifica el menisco discoideo en completo, incompleto y tipo ligamento  de Wrisberg. El menisco discoideo completo e  incompleto varían en su grado de cobertura de la meseta tibial. El tipo ligamento de Wrisberg es bastante normal en su forma, pero no hay ligamento coronario posterior. En su lugar, el menisco lateral se fija al ligamento menisco-femoral de Wrisberg. 

El menisco discoideo puede considerarse una variante anatómica que es asintomático en la mayoría de los casos, hasta que se rompe y con la artroscopia se descubre su forma. Puede dar cuadros de resalte, con la flexo-extensión de la rodilla, en niños menores de 10 años. El síndrome de la rodilla en resorte se asocia generalmente a la variante de ligamento Wrisberg y suele presentarse en niños menores de 10 años. La falta de inserciones posteriores normales del menisco deriva en una subluxación que da lugar a un sensación de resorte, sobre la interlínea articular.