La Condromalacia
Rotuliana.

La condromalacia rotuliana —también llamada condropatía rotuliana— es la causa más frecuente de dolor en la cara anterior de la rodilla en adultos jóvenes y deportistas. Afecta al cartílago que recubre la rótula y, aunque no tiene cura en sentido estricto, el tratamiento correcto permite a la gran mayoría de los pacientes mantener una vida activa, incluso a nivel deportivo exigente.

La condromalacia de la rótula no es el fin de un corredor, ni siquiera de un maratoniano. 

Soy traumatólogo; hace 25 años que arrastro una condromalacia y cuando fui dejando los deportes más traumáticos: futbol, rugby, deportes de combate, no fue por la condromalacia, sino por la pérdida de facultades físicas provocadas por la edad, las lesiones y la irregularidad en los entrenamientos. Pese a algunas pausas obligadas por las lesiones he completado más de 15 maratones y más de 50 medias maratones,, incluidas las seis Majors clásicas.

La condromalacia rotuliana es la degeneración del cartílago hialino que recubre la cara posterior de la rótula, en la zona de contacto con la tróclea femoral. Este cartílago —el más grueso del organismo, con hasta 7 mm de grosor— actúa como amortiguador y permite el deslizamiento suave de la rótula sobre el fémur durante la flexión y extensión de la rodilla.

Cuando el cartílago se daña o reblandece, la rótula roza de forma anormal contra el fémur. El resultado es dolor, crepitación y, en fases avanzadas, pérdida progresiva del cartílago hasta exponer el hueso subcondral. La condición representa entre el 10 % y el 25 % de todas las consultas de traumatología por dolor de rodilla, con mayor prevalencia en mujeres y adultos jóvenes físicamente activos.

Los factores predisponentes más habituales son:

◾ Alteraciones del alineamiento rotuliano: ángulo Q aumentado, rótula alta (patella alta), displasias femoropatelares que generan un mal apoyo crónico de la rótula sobre el fémur.

◾ Desequilibrio muscular: atrofia del cuádriceps —en particular del vasto medial oblicuo— que permite la desviación lateral de la rótula y el consiguiente contacto excéntrico.

◾ Inestabilidad rotuliana: episodios de subluxación o luxación de rótula que generan traumatismo repetido sobre el cartílago.

◾ Sobrecarga deportiva: carrera de larga distancia, ciclismo, natación estilo braza y cualquier actividad con flexoextensión repetitiva de rodilla en carga.

◾ Traumatismo directo de alta energía sobre la rótula.

◾ Enfermedades sistémicas: artritis reumatoide, infecciones articulares y alteraciones metabólicas que dañan el cartílago por mecanismos inflamatorios.

«Un coche con el paralelo mal hecho desgasta las ruedas antes de tiempo. Lo mismo ocurre con la rótula cuando el alineamiento no es óptimo.» — Dr. Manuel Villanueva

El síntoma principal es el dolor en la cara anterior de la rodilla, difuso y de carácter mecánico: aparece o se intensifica con la actividad y mejora con el reposo. Su presentación varía en función del grado de lesión y del nivel de actividad del paciente.

Los síntomas más frecuentes son:

💠Dolor al subir y bajar escaleras, al ponerse en cuclillas o al correr, especialmente en descenso.

💠Crepitación o crujidos audibles y palpables al doblar y extender la rodilla.

💠Rigidez y dolor al levantarse tras un período prolongado de sedestación con las rodillas flexionadas: es el llamado movie sign o «signo de la butaca».

💠Sensación de fallo o pseudobloqueo al bajar escaleras o al cargar peso sobre la rodilla flexionada.

💠Derrame articular en episodios agudos o tras sobrecarga intensa.

El ‘movie sign’ es especialmente orientativo: la persona nota dolor al incorporarse después de estar sentada más de 20-30 minutos con las rodillas dobladas, que cede en los primeros minutos de marcha. Su presencia orienta de forma bastante específica hacia una alteración femoropatelar.

La clasificación más utilizada en la práctica clínica distingue cuatro grados según la profundidad del daño cartilaginoso:

🟦 Grado I: reblandecimiento y edema del cartílago sin pérdida de espesor. La superficie articular está macroscópicamente intacta.

🟦 Grado II: fisuras superficiales que no alcanzan el 50 % del espesor del cartílago.

🟦 Grado III: fisuras profundas que superan el 50 % del espesor, con posible fragmentación del cartílago en la zona afectada.

🟦 Grado IV: exposición del hueso subcondral. Ausencia total de cartílago en la zona lesionada.

Los grados I y II responden bien al tratamiento conservador y tienen buen pronóstico funcional a largo plazo. Los grados III y IV pueden requerir intervención quirúrgica cuando el tratamiento médico no consigue controlar los síntomas.

Vamos a destacar las diferencias entre la condromalacia rotuliana y la tendinopatía rotuliana o rodilla del corredor, otra lesión de rodilla.

⬛ La condromalacia o condropatía rotuliana es un desgaste del cartílago de la rótula, o de la troclea femoral, la parte del fémur que se articula con la rótula.

– Provoca dolor, quemazon de la rodilla, pseudobloqueos, derrame, fallos ocasionales y limitación y rigidez tras los periodos de descanso, al subir o bajar escaleras.

-Es un desgaste del cartílago hialino.

– Es la causa más frecuente de dolor de rodilla.

⬛ La tendinopatía rotuliana o rodilla del saltador (jumper´s knee en inglées) es una lesión del tendón de la rótula, propia de velocistas o saltadores, provocada por microtraumatismos repetidos.

– Provoca dolor selectivo en el borde inferior de la rotula o en algún punto del tendón rotuliano. Dependiendo de su fase puede doler sólo al saltar o correr, antes, después del ejercicio, o en todo momento.

Saber mas sobre la rodilla del saltador

⬛ La tendinopatía de la cintilla iliotibial o rodilla del corredor es una lesión por sobreuso que afecta a la banda iliotibial donde se produce una ficción entre la cintilla y el epicóndilo lateral del fémur, en la rodilla.

– Se caracteriza por la aparición de dolor en la cara lateral de la rodilla.

Es una lesión muy frecuente en los corredores de media y larga distancia afectando al 10-15% de estos. Pero no es exclusiva de ellos: actividades como el remo, ciclismo, boxeo, hockey, baloncesto, senderismo o natación pueden provocarlo.

Saber mas sobre la rodilla del corredor

No hay nada que no pueda hacer por tener una condromalacia rotuliana.

Se puede hacer todo, pero algunos enfermos tendrán limitaciones que pueden limitar el deporte intenso o de competición.

La gravedad y repercusión puede variar de unos pacientes a otros, con limitación para subir o bajar escaleras o para los deportes más exigentes o para el senderismo.

Los pacientes pueden tener que modificar el tipo de deporte que hacen o regularlo o alternarlo con otros específicos para potenciar la musculatura sin excesivos impactos.

La regeneración del cartílago de la rodilla se puede realizar solo parcialmente.

Se pueden conseguir reparaciones o regeneraciones parciales, pero no una regeneración completa.

Se puede detener o retrasar la progresión de la enfermedad y hacerla compatible con una vida muy activa, con mínimas limitaciones, pero no regenerar completamente o curar completamente la enfermedad.

En función del grado y la limitación del paciente el tratamiento prescrito para las condromalacias rotulianas varía desde:

1. la fisioterapia
2. ejercicio para fortalecer la musculatura (desde la zona lumbar ,pelvis, muslos), limitando el impacto, para mejorar la marcha y proteger la articulación,
3. uso de fármacos condoprotectores, en dosis máximas
4. infiltraciones de ácido hialurónico
5. infiltraciones de plasma rico en factores de crecimiento
6. infiltración de suero autólogo condicionado (Orthokine)
7. cuidados posturales
8. cirugía, en casos seleccionados con mal alineamiento de la rótula con respecto al fémur o en casos con defectos focales o limitados del cartílago.

Fisioterapia para la condromalacia rotuliana.

La fisioterapia en la condropatía rotuliana está orientada a aliviar el dolor y potenciar la musculatura pélvica y él cuádriceps, evitando el banco de cuádriceps, centrando el trabajo en los ejercicios isométricos y aquellos suaves de cadena cinética cerrada.

Sin duda, el corredor puede tener que modificar su zancada y renunciar a algunas formas de entrenamiento, pero mejor esto que no correr.

Tratar la condropatía de la rodilla con ejercicios

Es importante potenciar la zona lumbar y abdominal, además de glúteos, aductores etc., no sólo el cuádriceps, para que la pelvis esté en buena posición y sufran menos las rodillas.

El pilates o cualquier trabajo de fortalecimiento general ayudará a este propósito.

Para potenciar el cuádriceps, los ejercicios de cadena cinética cerrada (aquellos en que el pie está apoyado o trasmite las cargas a otra estructura): prensa, remo…suelen ser mejor tolerados que los de cadena cinética abierta (el pie no se apoya en nada y las cargas vuelven hacia la rodilla) como los ejercicios de extensión en banco, con un rodillo en los tobillos. Estos deben limitarse a los últimos grados de extensión o bien hacer sólo isométricos (mantener el peso con las rodillas extendidas).

Pero lo fundamental es no ser dogmático e ir descubriendo lo que tolera, lo que le va bien a nuestra rodilla, a nuestro paciente, y lo que no. Un poco de dolor es tolerable y puede ser parte del proceso de entrenamiento, pero más dolor es peor, más sufrimiento, más decepción, más frustración.

Al hacer más ejercicio también, por efecto de las enforminas, las llamadas hormonas del placer, vamos a aumentar el umbral del dolor y podremos mejorar la respuesta de nuestra rodilla.

Cuidados posturales y condromalacia en la rodilla.

Los cuidados posturales en el tratamiento de la condromalacia rotuliana consisten en evitar estar con la rodilla flexionada mucho tiempo seguido.

1. Hay que doblarlas y estirarlas con frecuencia.
2. Se debe evitar ponerse de rodillas, o en cuclillas.
3. Es aconsejable encogerlas y estirarlas varias veces antes de levantarse de una silla, así generamos líquido sinovial, que es el lubricante natural de la articulación y también esa sensación que puede desmoralizarnos de tener que esperar unos segundos hasta que las rodillas nos responden.
4. Se debe evitar subir y bajar escaleras, no sirve de nada provocarse daño, no se va a superar la enfermedad así.

Fármacos condoprotectores para la condropatía rotuliana.

Los medicamentos condroprotectores para la condromalacia rotuliana tienen la mayor evidencia científica en preservación a largo plazo del cartílago.

Evitan o ralentizan la progresión de la enfermedad pero no provocan una verdadera regeneración del cartílago.

La evidencia científica aconseja tomar juntos condroitin sulfato y sulfato de glucosamina en dosis de 1200 mg y 1500 mg al día, respectivamente. La mayoría de los preparados comerciales no alcanzan estas dosis y los pacientes están infratratados.

Se pueden combinar con cúrcuma que tiene unas propiedades antiinflamatorias ampliamente estudiadas y publicadas. La cúrcuma deberá tomarse encapsulada, no como especia añadida a las comidas, pues así se absorberá mucho más y se alcanzan concentraciones 100 veces superiores en las articulaciones.

Otros productos: colágeno, magnesio, hialurónico…pueden ser buenos, pero no tienen la evidencia que exige el método científico.

Los condroprotectores se pueden tomar, con pequeños periodos de descanso, durante años.

Tratamiento del desgaste del cartílago de la rodilla e infiltraciones.

El desgaste del cartílago de la rodilla se trata frecuentemente con infiltraciones. Enumeramos las mas habituales para el tratamiento de esta lesión, entre las que se incluyen las terapias autólogas, con la propia sangre del paciente para la regeneración.

Las terapias autólogas, de la sangre del paciente, son el plasma rico en factores de crecimiento y el suero autólogo condicionado. No se deben confundir con las verdaderas células madre, que se obtienen de la grasa de la tripa o del hueso de la pelvis del paciente.

Las infiltraciones de ácido hialurónico y plasma rico en factores de crecimiento mejoran la sensación de rigidez, crepitación, dolor y aumentan la movilidad de los pacientes.

1. El ácido hialurónico para tratar la condromalacia rotuliana puede ser de alto peso molecular (se pone una sola dosis), de bajo peso molecular (se ponen 3 dosis) o existen nuevas formulaciones (Hymovis®), que combinan los mejores efectos de los dos anteriores y los mejoran en los resultados clínicos publicados.

2. En el tratamiento de lesiones degenerativas de las articulaciones es donde el plasma rico en factores de crecimiento (también conocido como plasma rico en plaquetas) se ha mostrado más inconsistente, después de 15 años en uso, con mejorías de duración variable, aunque muchos trabajos hablan de su beneficio. En un intento de mejorar sus resultados se está cambiando la estrategia y se combina la infiltración dentro de la articulación con la infiltración en el hueso subcondral, el de debajo del cartílago, donde nace este, para intentar un estímulo más eficaz de regeneración.

3. El suero autólogo condicionado es una terapia biológica, una evolución del Plasma Rico en Factores de Crecimiento.

La diferencia principal es que la sangre que se obtiene del paciente se incuba durante 7-8 horas a temperatura corporal (37º) en unas jeringas especiales que contienen perlas de cristal.

La sangre en contacto con estas perlas de cristal genera Factores de Crecimiento, pero también grandes cantidades de la proteína IL-1ra, que es el principal antiinflamatorio natural de nuestro organismo.

Esta combinación de factores de reparación y factores que bloquean la reacción inflamatoria y la degradación del cartílago hace que esté especialmente indicada en condromalacia, artrosis dolorosas y con inflamación, tanto en articulaciones como en espalda, dolores miofasciales y tendinopatías.

Muchos estudios destacan sus beneficios en la reducción del dolor, mejoría de la movilidad y, sobre todo, sus resultados son más duraderos que con otras terapias, con mejorías que duran más de dos años.

4. Las verdaderas células madre para tratar la condropatía rotuliana tienen pocos estudios para aconsejarlas como tratamiento de elección, salvo excepciones. Hay de dos tipos. No cultivadas y cultivadas. Las primeras consisten en sacar sangre de su cresta iliaca o de la grasa de la tripa, centrifugarlas e inyectarle las células en la rodilla.

Las células madre cultivadas consisten en sacar grasa o sangre y enviarla a un banco de tejidos. A las tres semanas de cultivarlas se las envían multiplicadas por 10.000 al hospital, para que su cirujano se las inyecte en la rodilla, una o dos dosis. El precio es muy elevado y se hacen sólo en determinados casos o bajo estudios financiados.

La evidencia científica es limitada y no se puede afirmar que rejuvenecen la rodilla ni frenan el desgaste del cartílago, cumplen una función antiinflamatoria y de mejoría clínica y microrreparaciones, pero no un verdadero rejuvenecimiento de los tejidos.

La tendencia actual es hacer células madre extrayendo grasa de la tripa; mejor que de cresta iliaca. Las células madre de la grasa no parecen deteriorarse tanto con la edad como las de la cresta iliaca y la cantidad extraída de células madre es superior.
Este procedimiento debería hacerse en quirófano. Hay varios sistemas para separar las células madre. Parece ser que lo mejor es aspirar las células madre y separarlas con digestión enzimática, con sustancias, en vez de una separación mecánica, que las daña más y reduce la cantidad de células viables que se obtiene.

En casos de artrosis moderada, condromalacia…los resultados empiezan a ser promisorios, con mejorías clínicas, que se producen en un 60-85% de los casos, a partir de los 3- 6 meses, más lentas cuanto peor está la rodilla.

La condromalacia sólo se debe operar en casos muy seleccionados.

No están indicadas, a priori, las cirugías en las condromalacias, porque los resultados no son tan buenos como con otras operaciones para otras lesiones.

Las opciones de la cirugía de la condropatía de la rótula son, en general:

1. la artroscopia,
2. el realineamiento de la rótula
3. las osteotomías de la rótula, la operación de adelantar la rótula y
4. los cultivos de cartílago.

Las artroscopias no han de hacerse para establecer el diagnóstico de condromalacia.

💛 La artroscopia de la condropatía rotuliana permite regularizar zonas sueltas o desflecadas de cartílago. En las condromalacias inespecíficas provoca una mejoría transitoria de un par de meses, se piensa que por que limpian factores inflamatorios de la rodilla, pero luego los pacientes vuelven a estar igual.

Esto mismo se puede conseguir con infiltraciones en la mayoría de los casos.

En la artroscopia se pueden hacer unas microperforaciones en el hueso subcondral que estimulen la llegada de factores de crecimiento y una reparación lenta (meses) del cartílago dañado.

Rara vez este llega a ser de calidad óptima y luego se puede completar con infiltraciones de células madre en el lecho de la lesión, o un gel de recubrimiento, unido o no a plasma rico en plaquetas.

💛 Operación de realineamiento de la rótula para los casos en que en las radiografías axiales, dinámicas o en el TAC salga una hiperpresión del alerón externo o subluxación externa de la rótula.

Esta opción se realiza en último lugar, estando seguros del diagnóstico y habiendo agotado otras medidas de potenciación y recuperación del cuádriceps y de la condromalacia.

Estas operaciones, se pueden hacer por artroscopia, y consisten en un alargamiento del alerón externo de la rótula, para que esta se centre mejor y trabaje más plana sobre el fémur, cuando la rótula está desplazada hacía lateral o inclinada en la zona externa con mayor presión que la zona interna, o incluso un retensado de la zona medial.

Es importante decir que la rótula entra y sale, de forma natural, del surco del fémur entre 30 y 45º de flexión. Este movimiento se percibe como un resalte o un salto en pacientes que tienen atrofia de la musculatura, tienen la rótula alta, o uno de estos grados de mal alineamiento o displasia: subluxación, hiperpresión externa.

Podría necesitar una operación sobre la rótula o sobre el fémur, pero los resultados no suelen pasar del 70-80% de mejoría, por eso se hacen con menor frecuencia que otras cirugías, como los meniscos o los ligamentos, que van casi siempre bien.

💛 Las osteotomías de la rótula, la operación de adelantar la rótula y tratar la condromalcia rotulina, se hacen en casos excepcionales en que el TAC objetiva graves malformaciones o displasias o bien en casos en que la paciente no evoluciona bien con otros tratamientos.

Intentan redistribuir o aliviar presiones sobre la rótula y su cartílago. Los resultados no son tan buenos como otras operaciones de más éxito (meniscos, ligamentos, prótesis…) por eso se hacen raramente, porque su porcentaje de éxito no pasa del 60-80% y en caso seleccionados.

💛 Cultivos de cartílago para la condropatía rotuliana. El trasplante de condrocitos, unido a los factores de crecimiento o a otras sustancias, se emplea para los defectos focales del cartílago. Esto es cuando existe un “cráter” en el mismo.

Se emplean en defectos de 2-8 cm cuadrados, pero la condromalacia rotuliana es, generalmente, un defecto difuso, de todo el cartílago, no una lesión osteocondral focal (aquella que afecta al cartílago y al hueso subcondral) por lo que este tratamiento no estaría indicado.

Estas técnicas de cultivos celulares exigen dos operaciones (una para tomar cartílago y otra, semanas después, para implantarlo).

Su precio es muy elevado y tras 25 años en uso, pese a unos buenos resultados clínicos tiene sus indicaciones muy restringidas y limitaciones pronósticas.

La condromalacia duele más o menos, a temporadas, dependiendo de muchos factores, desconocidos o no.

El atleta puede tener que modificar su forma de entrenamiento, su intensidad, combinar otros deportes, pero no significa necesariamente que tenga que renunciar a su deporte favorito.

No existen estudios científicos que permitan cuantificar qué pesa más en el desarrollo de artrosis: si correr, aunque sea menos, tomar condroprotectores, infiltrarse ocasionalmente las rodillas o vivir, sin correr pesando, día a día 10-15 kilos más.

Como traumatólogo siempre explico a los pacientes todos estos aspectos, el papel modulador del ejercicio en umbral del dolor o el papel protector de la musculatura sobre la articulación.

Correr exige un sacrificio pero nos permite vivir nuestra vida a otra velocidad. Si alguna vez fuimos, como explican algunos antropólogos, cazadores por extenuación de nuestras presas, no hay duda que hemos nacido para correr.

La condromalacia no es el fin de un corredor, ni siquiera de un maratoniano.

Soy traumatólogo, deportista y maratoniano. Hace 25 años que arrastro una condromalacia y cuando fui dejando los deportes traumáticos: futbol, rugby, deportes de combate, no fue por la condromalacia, sino por la pérdida de facultades físicas provocadas por la edad, las lesiones deportivas y la irregularidad en los entrenamientos.

La condromalacia no es el fin de un corredor, ni siquiera de un maratoniano. 

Pese a algunas pausas obligadas por las lesiones he completado más de 15 maratones y más de 50 medias maratones,, incluidas las seis Majors clásicas.. Ahora, llegando casi a los 60 años, me preparo para completar, por tercera vez, la maratón de Nueva York, la prueba deportiva que concentra a más participantes en el mundo, año tras año, y, sin duda, una experiencia vital incomparable, con 1 millón de personas en las calles animando a los corredores.

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