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DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS, Chicago 2013) premio a los autores por un trabajo donde se analizaban todas las formas y posibilidades de inestabilidad, se ilustraba cada una de ellas y se explicaba cómo prevenirlas.

Los autores tienen conferencias y publicaciones científicas sobre este problema.

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INTRODUCCIÓN DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

La inestabilidad tras prótesis de rodilla es una de las principales causas de fracaso, de causa no infecciosa, de las prótesis de rodilla representando un 20% de todas las causas de revisión en algunas series. Es una causa muy frecuente y poco diagnosticada de mal resultado tras una prótesis de rodilla. En ocasiones constituye una verdadera epidemia silenciosa.
La inestabilidad es un cuadro clínico provocado por la falta de equilibrio entre la tensión de los ligamentos y cápsula de la rodilla, por el control de la musculatura y por el grado de estabilidad que aporta la prótesis, pues hay diferentes modelos de estas.

Los pacientes con inestabilidad pueden referir dolor de la rodilla, sensación de fallos, de que no les aguanta, de que se cansan al caminar o al subir o bajar escaleras o, simplemente inseguridad con su prótesis.

La rodilla puede tener una holgura más o menos evidente, que supone que la prótesis tiene algún pequeño movimiento que hace que el paciente no sienta segura la rodilla, en diferentes direcciones: anteroposterior, mediolateral o rotacional; puede ser en flexión, en extensión de la rodilla o combinada, dependiendo de la estructura lesionada o con holgura y del modelo de prótesis. En los cuadros más graves la prótesis de rodilla se luxa o se desencaja, algo más frecuente en las de cadera, y el paciente está impedido y necesitará, generalmente, cirugía para solucionar el problema.

Las principales causas de inestabilidad son una mala técnica quirúrgica, una mala posición de la prótesis o un mal alineamiento de la misma, un mal equilibrio o tensión de las partes blandas (cápsula y ligamentos), una mala elección del tipo de prótesis adecuada para cada caso y, rara vez, una insuficiencia muscular o un problema neurológico.

La técnica quirúrgica será determinante en el alineamiento y posición de los componentes y en el equilibrio de las partes blandas.

El cirujano ha de encontrar un equilibrio entre la tensión de los tejidos (ligamentos, cápsula, la posición y la técnica quirúrgica correcta de la prótesis) y el grado de estabilidad o constricción que aporta el modelo de prótesis por su simple diseño.

Hay diferentes modelos de prótesis, más y menos estables, lo cual no significa que los modelos más estables muevan menos, sino que el diseño y geometría de la prótesis permite compensar deficiencias de ligamentos, de musculatura o de hueso de la rodilla del paciente.

No se puede ignorar el equilibrio de las partes blandas y el alineamiento, confiando exclusivamente en la constricción de la prótesis, pues esto conducirá al fracaso. Si se puede compensar grados leves o moderados de inestabilidad con el modelo de prótesis.
Existen cuatro consecuencias del mal alineamiento en una prótesis total de rodilla (PTR): inestabilidad de los ligamentos, sobrecarga de las partes blandas, sobrecarga ósea y sobrecarga y desgaste precoz del polietileno, el plástico o cojinete que se coloca entre el componente femoral y tibial.

Inestabilidad tras prótesis total cadera y rodilla Dr Manuel Villanueva

Desgaste precoz del polietileno en un caso de inestabilidad de prótesis de rodilla. El exceso de movilidad entre los componentes crea una fricción excesiva que desgasta el cojinete que va entre el fémur y la tibia. Es como las ruedas del coche si el paralelo está mal hecho o si la amortiguación no funciona, se desgastan más rápido y de forma asimétrica.

El superespecialista en prótesis de rodilla debe conocer todos los conceptos que se explican a continuación, ser capaz de identificarlos durante la operación, tener previstas alternativas quirúrgicas y tomar las decisiones oportunas para minimizar las complicaciones y optimizar el resultado.

PREVALENCIA DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

La prevalencia de inestabilidad clínica tras artroplastia total de rodilla se estima en el 1%-2% de los pacientes que reciben una prótesis primaria y el 10-20% tras artroplastia de revisión. El porcentaje de revisiones debido a inestabilidad oscila entre el 15 y el 30%.

Diferentes autores han encontrado que la inestabilidad puede llegar a ser la segunda causa de revisiones precoces, antes de los dos años tras la operación, sólo superada por la infección, y la tercera causa tardía, después de dos años desde la operación, siendo más frecuentes el desgaste del polietileno y el aflojamiento aséptico de la prótesis, que es aquel de causa no infecciosa.
Como muchas causas que se etiquetan como independientes son causas de inestabilidad, como la mala posición o el desgaste del polietileno, algunos autores consideran que la inestabilidad es la causa principal que lleva al aflojamiento o movilización de la prótesis y, por tanto, la primera causa global de revisión.

CAUSAS DE INESTABILIDAD. ETIOPATOGENIA DEL DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

El alineamiento de la prótesis, el equilibrado de las partes blandas y la selección de la prótesis adecuada son los factores sobre los que el especialista puede influir directamente. Cada componente de una prótesis tiene 12 posiciones posibles incorrectas, por lo que hacer una prótesis de rodilla no es, simplemente, cortar el hueso y colocar los componentes.
Preoperatoriamente se pueden identificar factores predisponentes de inestabilidad. Su identificación, la selección de la prótesis de rodilla apropiada para cada caso y la técnica quirúrgica serán las claves del éxito de la prótesis de rodilla.

CAUSAS DE INESTABILIDAD TRAS PRÓTESIS DE RODILLA

  • Pérdida ósea: exceso de resección, hundimiento de los componentes.
  • Mal balance de ligamentos, liberación excesiva, daño secundario, iatrogenia.
  • Patelectomía previa, mal alineamiento o incompetencia del mecanismo extensor.
  • Mala selección de implante (deformidades fijas, genu valgo, flexo, patelectomía).
  • Mal posición o mal alineamiento de los componentes: componente femoral pequeño, resección distal excesiva, escudo femoral colocado muy anterior, alineamiento en varo o en valgo de la prótesis…
  • Conectivopatías (Artrítis Reumatoide, Sd. Ehlers-Danlos).
  • Enfermedades neurológicas.

Entre los factores dependientes del paciente se encuentran:

a. Estáticos: cirugía de revisión, rigidez previa, patelectomía, pérdida ósea, laxitud ligamentosa, inestabilidad previa o una gran deformidad fija.

b. Dinámicos: relacionados con la coordinación neuromuscular de la rodilla: enfermedades neurológicas, conectivopatías.

Entre los factores dependientes del cirujano incluiríamos:
a. La técnica quirúrgica: mal balance de los ligamentos, mal alineamiento de la prótesis o malposición de los componentes de la misma.

b. Elección de un implante inapropiado para el caso específico.

DIAGNÓSTICO DEL DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

Inestabilidad de prótesis de rodilla y dolor. Clínicamente la inestabilidad causa dolor en la rodilla operada, sensación de fallos o inseguridad, sensación de falta de fuerza, derrames de repetición, dolor o hipersensibilidad de la pata de ganso y estructuras vecinas, sobrecargas o pinzamientos.
En la inestabilidad en flexión el dolor puede ser principalmente anterior y confundirse con un problema de la rótula.

Inestabilidad de prótesis de rodilla y rigidez secundaria. Muchos pacientes van desarrollando, pese a una laxitud o inestabilidad inicial, una limitación de la movilidad secundaria que les sirve de mecanismo de protección. Al mover menos o hacer una fibrosis compensan la inestabilidad o no fuerzan la prótesis hasta el punto donde no funciona bien. No es infrecuente encontrar pacientes que dicen que al principio movían mucho y progresivamente han ido perdiendo flexión o “juego” en la rodilla operada.

Inestabilidad de prótesis de rodilla y luxación. En las formas más graves de inestabilidad pueden producirse subluxaciones o luxaciones del implante.

El examen radiológico incluirá radiografías anteroposteriores (AP) en bipedestación, idealmente telerradiografías, radiografías laterales y axiales de la rótula.
El estudio de inestabilidad tras al prótesis debe incluir pruebas dinámicas, como las radiografías laterales en flexión y en apoyo a 0, 30º, 60º, 90º, en aquellos casos con sospecha de inestabilidad AP, para comprobar la existencia de movimiento errático o paradójico; o radiografías en varo y valgo forzado en los casos con sospecha de inestabilidad mediolateral (ML).
Se debe comparar con las radiografías previas para ver el nivel de resección ósea respecto a la planificación preoperatoria. Así comprobaremos posibles desplazamientos de la interlínea articular, la restitución de la misma respecto al eje mecánico o el “off-set” o lateralización posterior.

En la exploración clínica pueden asociarse hiperflexión e inestabilidad. En el test del cajón posterior (en general se considera anormal una traslación posterior mayor de 1 cm).

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla 1

Inestabilidad en flexión. Incompetencia del LCP, cajón posterior en flexión.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Medición pre y post-operatoria de la lateralización u “off-set” posterior. La falta de restitución del mismo es causa de mal balance en flexión e inestabilidad de la prótesis.

La inestabilidad tras prótesis de rodilla puede condicionar el aflojamiento tardío del implante y la pérdida ósea, siendo difícil establecer la contribución real de la inestabilidad como causa primaria y no secundaria del aflojamiento.
Rara vez son necesarias pruebas más complejas, como la TAC, para ver la rotación de los componentes en casos con sospecha de inestabilidad rotacional o mala congruencia del fémur y la rótula.
Los estudios de laboratorio permitirán descartar un proceso infeccioso en la mayoría de los casos. Como el valor predictivo negativo de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva es muy alto, su normalidad prácticamente descartará la infección. En casos dudosos con derrames de repetición y dolor la aspiración del líquido de la articulación, con presencia de sangre, en ausencia de traumatismo o de signos infecciosos, puede ser indicativa de inestabilidad de prótesis de rodilla.

PREVENCIÓN DE LA INESTABILIDAD. FACTORES RELACIONADOS CON LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

La vía de abordaje, la posición de los componentes, el equilibrado de las partes blandas y la selección de la prótesis apropiada para cada caso van a condicionar la estabilidad final de la rodilla y el éxito o el fracaso de la operación. El cirujano tiene un papel fundamental en el control de estos factores. Realizar una prótesis de rodilla no es, simplemente, cortar hueso y poner los componentes. Cuanto mayor sea el grado de especialización del equipo quirúrgico menor será la tasa de complicaciones y posibles los malos resultados.

Como ideas principales hay que destacar:

  • Muchos de los problemas de la rótula, como dolor residual o inestabilidad o inseguridad, se pueden evitar con los abordajes mínimamente invasivos, evitando la disección extensa y evitando evertir la rótula durante la operación.
  • En cirugía de revisión también vale este principio. Es preferible hacer una incisión o abordaje mayor, de forma controlada, en la cirugía de recambio de una prótesis que sufrir una complicación por ahorrar un par de centímetros de incisión.
  • Cada componente (fémur, tibia y rótula) se puede colocar en 12 posiciones incorrectas. El especialista en prótesis de rodilla debe conocerlos, ser capaz de identificarlos durante la operación y tomar las decisiones oportunas para corregir dichos errores.
  • El equilibrio, la tensión que el cirujano de a las partes blandas (ligamentos y cápsula) y la posición de la prótesis respecto a la posición original de la articulación serán determinantes en la prevención de la inestabilidad.
  • El cirujano ha de intentar la máxima congruencia y estabilidad colocando la prótesis que menor grado de constricción tenga. El grado de constricción de cada modelo de prótesis es la estabilidad propia de cada diseño, capaz de compensar las deficiencias de los tejidos del paciente, por ejemplo hay prótesis que hacen la función del ligamento cruzado anterior, del posterior, o de los ligamentos lateral interno y lateral externo.

A continuación se desarrollan estos epígrafes de una manera más técnica para especialistas, cirujanos, residentes, médicos rehabilitadores o fisioterapeutas.

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD. DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

En presencia de inestabilidad clínica de prótesis de rodilla el cirujano deberá investigar posibles malposiciones de los componentes de la prótesis, con especial atención a la restitución de la interlínea articular, y la insuficiencia o mal balance de los ligamentos.

El tratamiento de la inestabilidad pasa por la planificación preoperatoria, teniendo previstas alternativas quirúrgicas (plan A, plan B, plan C), la identificación intraoperatoria de los problemas expuestos y la toma de las decisiones oportunas para optimizar el resultado.

La estabilidad intrínseca de un implante viene determinada por el grado de conformidad de sus superficies y por el grado de constricción. La selección del componente apropiado afecta a la supervivencia de la reconstrucción, por lo que el cirujano deberá elegir el modelo con el menor grado posible de constricción que garantice una reconstrucción estable y utilizar sólo en casos seleccionados las técnicas de reconstrucción de ligamentos.

Sea cual sea el nivel de constricción necesario este fracasará si la posición o el alineamiento o la fijación del nuevo implante son defectuosas.