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LESIONES DE RODILLA: LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

El cartílago articular constituye un tejido altamente especializado que proporciona una interfaz dinámica a las articulaciones. El cartílago articular recubre los extremos articulares de los huesos de las articulaciones.

El cartílago es avascular, aneural, alinfática y posee una gran capacidad para resistir, distribuir y transmitir las fuerzas de compresión y de cizallamiento a las que se someten las articulaciones durante la vida diaria o el deporte, debido a su especial viscoelasticidad y sus propiedades únicas.
La superficie de contacto articular es lisa en cada extremo y, además de las propiedades de baja fricción del cartílago, se encuentra perfectamente lubricada, lo cual reduce el natural rozamiento entre superficies.

Las propiedades únicas del cartílago de la rodilla tienen muchas ventajas pero también suponen inconvenientes: ante una lesión traumática o degenerativa, el cartílago tiene escasa o nula capacidad de reparación, lo que predispone a la articulación afectada a un proceso degenerativo (artrosis) cuya consecuencia final sea el dolor y la pérdida de función articular.

En los últimos tiempos, la investigación básica en Ortopedia relacionada con el cartílago de la rodilla va encaminada a estudiar los mecanismos básicos que gobiernan la formación, el mantenimiento y la destrucción de dicho tejido articular.

Ante la dificultad de reparación de las lesiones del cartílago la prevención de su deterioro y el tratamiento son dos líneas paralelas de investigación.El tratamiento de las lesiones deportivas condrales en los pacientes jóvenes, se ha intentado llevar a cabo mediante diferentes procedimientos, desde los más simples a los más complejos, buscando la reparación de la lesión traumatológica y restaurando la superficie articular con un tejido igual al normal o de características similares al cartílago. Los resultados no siempre han sido exitosos y con frecuencia el tejido de reparación tiene propiedades biomecánicas y estructurales diferentes, lo que, sin duda y a la larga, determina la erosión y degeneración articular.

La mayor parte de las lesiones del cartílago se localizan en la zona de mayor carga de la rodilla, el cóndilo femoral medial o interno. Es relativamente frecuente que se asocie a otras lesiones deportivas como las meniscales o las del ligamento cruzado anterior.

Lesión Rodilla Cartilago Dr. Manuel Vilanueva
Lesión Rodilla Cartilago Dr. Manuel Vilanueva

Lesión del cartílago articular de la rodilla

Lesión Rodilla Cartilago Dr. Manuel Vilanueva

Lesión del cartílago articular de la rodilla

DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

El estudio con radiografía debe ser la técnica a realizar en primer lugar para el diagnóstico de las lesiones traumatológicas de la rodilla.
Las telerradiografías nos permitirán identificar alteraciones del eje de las piernas que hayan favorecido o puedan comprometer la reparación de la lesión o el resultado de nuestro tratamiento.
Sin embargo, no es fácil reconocer la presencia de una lesión de este tipo en ellas. La prueba más sensible y específica es la resonancia magnética. En ellas podremos valorar, no sólo el estado del cartílago articular de la rodilla, sino que se pueden apreciar si hay lesiones asociadas. Lo más frecuente es encontrar una lesión a modo de úlcera que deja al descubierto el hueso desnudo que hay debajo del cartílago.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

El concepto de reparación hoy en día ha cambiado; se busca conseguir un tejido que estructural, funcional e histoquímicamente sea idéntico al cartílago articular que sustituye, reduciendo de este modo, la incidencia y prevalencia de lesiones traumatológicas degenerativas, con el paso de los años, en pacientes jóvenes.

Este nuevo tejido debería integrarse de forma perfecta con los tejidos vecinos dentro de la articulación de la rodilla,  consiguiendo restaurar la superficie de fricción articular, que debe ser prácticamente lisa y sin roce alguno.

Durante las últimas décadas se ha desarrollado diversos procedimientos quirúrgicos destinados a reparar las lesiones del cartílago. La utilización de condrocitos y otras células, combinadas con el desarrollo de nuevas terapias biológicas, como es la ingeniería de tejidos y la terapia génica, pueden hacer que en un futuro a corto o medio plazo, se podría llegar a la regeneración definitiva de las lesiones del cartílago de la rodilla.

Sin embargo, se sabe que las lesiones de todo el espesor del cartílago articular o las lesiones difusas del cartílago de una articulación, aún hoy día tienen poca capacidad de regeneración con las técnicas actuales, por lo que sigue siendo fundamental la investigación en la prevención.

Técnicas de Reparación de lesiones traumatológicas de la Rodilla
Múltiples técnicas se han desarrollado para intentar solucionar las lesiones de cartílago.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

1.- Tratamiento sintomático Lavado
Desbridamiento
2.- Tratamiento con células pluripotenciales Perforación
Microfractura
Abrasión superficial
Abrasión profunda o espongialización
3.- Inducción celular de la condrogénesis Trasplante de periostio
Trasplante de pericondrio
Trasplante autólogo de condrocitos
4.- Trasplante osteocondral Trasplante de aloinjertos
Trasplante de autoinjertos Mosaicoplastia

 

TIPOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

Lesión Rodilla Cartilago Dr. Manuel Vilanueva

1.- Tratamiento sintomático de las Lesiones del Cartílago de la Rodilla.
Su objetivo es mejorar la sintomatología y la clínica del paciente.

1a- El lavado artroscópico es una de las técnicas más básicas y más frecuentemente empleadas. Permite el “lavado” del líquido sinovial, eliminando restos articulares libres, enzimas y mediadores de la inflamación. El efecto es sólo temporal y el problema de fondo no se soluciona.

1b- El desbridamiento artroscópico pretende eliminar las zonas de tejido anormal (colgajos, cuerpos libres, osteofitos,…) que interfieren con la función articular. Produce un alivio de los síntomas a corto plazo pero tampoco resuelve la causa que origina la lesión.

Es el tratamiento de primera elección en las lesiones parciales y totales del cartílago articular y cuando existe un daño extenso de la articulación o si está contraindicado otro tratamiento. Los resultados más satisfactorios a corto plazo se observan en pacientes jóvenes, delgados, sin alteraciones en la alineación de las extremidades, con antecedente específico de traumatismo y con sintomatología de pocos meses de evolución.

2.- Tratamiento de las lesiones del cartílago de la rodilla con células pluripotenciales o fibroblastos de la médula ósea.

2a- Perforación múltiple con lavado y desbridamiento: Mediante una artroscopia se realizan unas perforaciones, con una broca o aguja, que alcanzan el hueso subcondral (debajo del cartílago) y trabecular. Lo que se pretende es estimular al hueso subcondral, que si tiene vascularización, y permitir que las células madre pluripotenciales del hueso esponjoso (las que están en el lecho de hueso sobre el que reposa el cartílago) consigan una remodelación y formación de una película o un tapón de fibrocartílago de reparación que cubra dicha lesión.

2b- Microfractura: Es una técnica quirúrgica para tratar los defectos que ocupan todo el espesor del cartílago y que llega al hueso sobre el que descansa dicho cartílago. Se realiza desde hace 20 años y el objetivo es raspar el lecho del defecto hasta el hueso subcondral, cruentando la superficie del mismo y crear un neotejido que sustituya al cartílago aunque con propiedades biomecánicas diferentes. Dependiendo del caso, los resultados pueden ser favorables hasta en un 80% de los casos.
Las dos técnicas anteriores se basan en el acceso al hueso y a la cavidad medular, lo que daría como resultado la liberación de sangre y células madre mesenquimales. Esto provocaría la formación de un “súper coágulo” de reparación que, en unas determinadas condiciones de carga, movimiento, etc… prolifera y forma un fibrocartílago de reparación. El fibrocartílago formado carece de algunos componentes del cartílago hialino normal, lo que lo hace más susceptible a la rotura, de ahí que los resultados de esta técnica no se mantengan a lo largo del tiempo.

2c- Abrasión superficial o afeitado: Se limpia el hueso subcondral necrótico mediante artroscopia. Luego los fibroblastos y las células pluripotenciales pueden repoblar el defecto desbridado. Estaría contraindicada en pacientes con procesos inflamatorios o en rodillas con gran rigidez, deformidad establecida o inestabilidad.

2d- Abrasión profunda o espongialización: Esta técnica implica la extirpación completa de la placa de hueso subcondral, eliminando de 1 a 2 mm de la superficie ósea, dejando las superficies de hueso trabecular expuestas. Se emplea para lesiones de la rótula y de la tróclea femoral, no para defectos aislados.

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3.- Inducción celular de la condrogénesis en las lesiones traumatológicas de cartílago de la rodilla.
La intención de estas técnicas, dada la pobre capacidad de reparación del cartílago para repararse espontáneamente, es utilizar otros tejidos con mayor potencial de diferenciación,  cuyas células puedan diferenciarse en condorcitos que formen cartílago.

3a- Injerto perióstico: el estrato más profundo del periostio se fija a la zona de daño de cartílago.

3b- Injerto de pericondrio: el cartílago dañado se sustituye por pericondrio.

Con ambas técnicas se produce, a la larga, un deterioro del tejido neoformado o puede darse una delaminación del cartílago de la placa subcondral, en el caso del injerto de pericondrio, o incluso una osificación anormal.

3c- Trasplante autólogo de condrocitos. Incluye el cultivo autólogo de condorcitos (ACI) y el implante autólogo de condrocitos inducido en matriz extracelular (MACI).

3c1- Cultivo autólogo de condrocitos (ACI). Se basa en la implantación de condrocitos, previamente cultivados en el laboratorio, sobre los defectos articulares.

Las lesiones del cartílago de tamaño importante y que no afectan a la placa subcondral, tienen muy pocas posibilidades de solucionarse de forma autónoma, ya que aunque hay condrocitos en el cartílago vecino, son insuficientes en número como para reparar el defecto. Esto se intenta solucionar con el cultivo de condrocitos, introduciendo un gran número de células que reparen la lesión existente. El método original consistía en colocar los condrocitos en la zona del defecto y taparlos mediante un parche de periostio (ACI-P). Más adelante se usaron derivados animales del colágeno como cobertura como el ACI-C. El principal inconveniente es, además del precio, la necesidad de realizar dos intervenciones, una para extraer las células y una segunda para implantarlas.

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Fotos cedidas por el Dr. Pérez Caballer

3c2- Cultivo autólogo de condrocitos (MACI). Es un implante autólogo de condrocitos inducido en matriz extracelular (MACI ®). Corresponde a las siglas Matrix Induced Autologous Chondrocyte Implantation. Es la evolución de la técnica ACI o implante autólogo de condrocitos con membrana de colágeno I/III. La diferencia entre ambas es que en ACI hay que suturar dicho injerto al defecto, una vez expuesto mediante una cirugía abierta, y en el caso de MACI se pega con un adhesivo de fibrina sin necesidad de sutura, reduciendo el tiempo quirúrgico, la manipulación, haciendo el procedimiento más sencillo y posible mediante cirugía mínimamente invasiva y acortando el período de rehabilitación.

Con estas técnicas se pueden tratar eficazmente los defectos del cartílago que clínicamente sean significativos y sintomáticos. El rango de edad para indicar esta técnica oscila entre 18 y 55 años, y el tamaño de lesión tratable con esta técnica oscila entre 1 y 10 cm2.

Es un procedimiento caro como el ACI, pudiendo rondar los 10.000 euros sólo en gastos relacionados con la técnica. El otro inconveniente es la doble intervención.

Los condrocitos se extraen de una zona no sometida a carga, como puede ser la región proximal del cóndilo femoral interno o externo. Se extraen pequeñas láminas de placa subcondral de 8-10mm de longitud y se envían para su cultivo. El primer paso en el laboratorio es la liberación de los condrocitos de su matriz cartilaginosa mediante un tratamiento enzimático. A continuación se cultivan durante un período de 3-4 semanas hasta poder obtener unos 15-20 millones de condrocitos desdiferenciados que se introducen en una solución nutritiva especial o se colocan directamente sobre una membrana de colágeno inoculada porcina o bovina (MACI), quedando ya dispuestos para su implantación.

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Fotos cedidas por el Dr. Pérez Caballer

4.-Trasplante osteocondral para las lesiones de cartílago de la rodilla

 4a- Aloinjertos osteocondrales: Consiste en sustituir una parte de la articulación afectada por aloinjertos. Estaría indicado en pacientes jóvenes con lesiones focales condrales u osteocondrales no susceptibles de ser tratadas con otras técnicas. Las principales desventajas son la pobre viabilidad celular (10%-30%), la dificultad quirúrgica y el riesgo de infección, reacciones inmunológicas o de transmisión de enfermedades víricas.

4b- Autoinjertos osteocondrales: Su principal ventaja es que permite realizar el trasplante en bloque de cartílago hialino y de hueso subcondral, preservando así la superficie de unión cartílago-hueso, el cartílago hialino y que no hay riesgo de transmisión viral. Una limitación específica de esta técnica es la morbilidad de la zona donante, pues se coge tejido del propio paciente, para obtener áreas donantes de más de 4 cm 2 sin afectar a las zonas de carga.

4c-Mosaicoplastia: Esta técnica intenta limitar estor poblemas de la zona donante y de la congruencia de la articulación.  La mosaicoplastia se basa en la obtención de uno o más cilindros de hueso y cartílago obtenidos de áreas o zonas articulares sanas que soportan cargas menores. Generalmente se cogen de la zona superior del fémur y se injertan en las zonas correspondientes al defecto, permitiendo rellenar el defecto mediante una matriz cartilaginosa perfectamente formada y organizada junto a su placa subcondral. Esta placa, al ser hueso sangrante, es más fácil que se una al lecho de hueso donde está el defecto, restaurando así la superficie articular con mayor efectividad que la respuesta regenerativa obtenida con el primer grupo de técnicas.

 

 

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Mosaicoplastia. Fotos cedidas por el Dr. Pérez Caballer

 

 

Pese a su teórica ventaja una la dificultad para obtener la curvatura adecuada de la superficie articular mediante estructuras cilíndricas pero rectas en su superficie sigue siendo una limitación de esta técnica, pues hay espacios muertos entre cada cilindro por muy simétricos y apuestos que se encuentren.

Un aspecto crítico de estas técnicas es conseguir la mejor congruencia del injerto para prevenir su deterioro o el desarrollo de lesiones degenerativas de la articulación. Otro problema común al autoinjerto osteocondral y a la mosaicoplastia es la limitación de la zona donante. Cuando hay que reparar lesiones de gran tamaño, la zona donante se compromete al no poder obtener todo el injerto que se precisa, pudiendo crear lesiones traumatológicas que desencadenen cambios degenerativos.

CONCLUSIONES DE LAS LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

1.- No hay un método eficaz que pueda prevenir el desarrollo de lesiones cartilaginosas, y de hecho, el hallazgo casual intraoperatorio en artroscopias realizadas por otras causas, es la forma más frecuente de diagnóstico de muchas lesiones de cartílago de la rodilla. Con frecuencia hemos de valorar, intraoperatoriamente, qué hacer con una lesión inesperada. Lo normal es este tipo de casos es realizar un desbridamiento de la lesión asociado a perforaciones o microfracturas, ya que requieren una mínima infraestructura y planificación y además no cierran ninguna puerta para un tratamiento más agresivo, o más sofisticado, en un segundo tiempo si esto fracasara. Son técnicas con buena relación coste-beneficio.

2.- Los factores que nos van hacer inclinarnos por una técnica o por otra son entre otros:

  • Tamaño de la lesión y localización: ya hemos visto que para lesiones mayores de 2-4 cm2, las microfracturas tienen un resultado pobre en relación a otros tipos de tratamiento más agresivo.
  • Nivel de actividad deportiva y laboral y expectativas en relación al resultado.
  • Curva de aprendizaje del cirujano y preferencias.
  • Coste económico del procedimiento.

3- A pesar de estos avances técnicos algunos trabajos y metanálisis no objetivan claras ventajas de las técnicas más complejas y caras frente a las más sencillas, como la microfractura, aconsejando que estas últimas deberían restringirse a equipos altamente especializados mientras se continúa con la investigación.

4.- En este momento y por todo lo descrito con anterioridad se deduce que todas las técnicas son fiables y que la realización de unas respecto a otras va a depender de lo expuesto previamente.
Para responder a la pregunta de qué método de tratamiento es superior a otros en aquellas lesiones del cartílago que afecten a todo el espesor, se necesitan más estudios multicéntricos que comparen las técnicas descritas. Todo ello evaluado mediante las escalas de valoración conocidas y expuestas y sobre todo con un seguimiento no inferior a 5 años.
Hasta entonces, los cirujanos ortopédicos basaremos nuestra decisión en criterios como la dificultad técnica, nuestra curva de aprendizaje, el coste del procedimiento y las características del propio paciente.