Lesiones del Cartílago de la Rodilla:
Tipos, Diagnóstico y Regeneración.

Las lesiones del cartílago de la rodilla son uno de los principales retos en traumatología: el cartílago articular carece de irrigación sanguínea propia, lo que limita drásticamente su capacidad de autorreparación. El Dr. Villanueva —traumatólogo en Madrid, miembro de la AAOS desde 2004— explica qué ocurre cuando el cartílago de la rodilla se daña, cómo se diagnostica y cuáles son las técnicas de reparación disponibles.

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El cartílago articular de la rodilla es un tejido altamente especializado que recubre los extremos de los huesos en la articulación. Su función es doble: proporcionar una superficie de deslizamiento de baja fricción y distribuir las fuerzas de compresión y cizallamiento que se generan al caminar, correr o saltar.

Lo que hace tan complejo el tratamiento de sus lesiones son sus propiedades:

💠 Avascular : no tiene vasos sanguíneos propios; se nutre por difusión desde el líquido sinovial

💠 Aneural : no tiene nervios; el dolor en articulaciones cartilaginosas no viene del cartílago sino del hueso subcondral y la membrana sinovial

💠 Alinfático : sin drenaje linfático, lo que dificulta los mecanismos de reparación

💠 Escasa capacidad de autorregeneración : ante una lesión, el cartílago no se repara de forma espontánea ni completa

La localización más frecuente de las lesiones del cartílago de la rodilla es el cóndilo femoral medial (la zona de mayor carga del fémur), y es frecuente su asociación con lesiones del menisco interno o del ligamento cruzado anterior.

El diagnóstico correcto es el punto de partida para elegir el tratamiento más adecuado:

🔸 Radiografías simples y telerradiografías — primera prueba; permiten valorar el eje de las extremidades y detectar alteraciones del alineamiento que puedan comprometer el tratamiento

🔸 Resonancia magnética (RMN) — prueba de elección para las lesiones condrales; la más sensible y específica para valorar el estado del cartílago y detectar lesiones asociadas (menisco, ligamentos)

🔸 Artroscopia diagnóstica — en casos seleccionados permite la valoración directa y la gradación de la lesión según la clasificación ICRS o Outerbridge

🫸 «Las lesiones del cartílago de la rodilla son silenciosas hasta que el daño es avanzado. La RMN es imprescindible cuando hay dolor de rodilla sin causa clara en un paciente joven.» — Dr. Manuel Villanueva.

Las técnicas disponibles para la reparación o curación de las lesiones del cartílago de la rodilla se ordenan de menor a mayor complejidad, y la elección depende del tamaño, localización y profundidad de la lesión, así como de la edad y demandas del paciente:

⬛ Tratamiento sintomático (lesiones pequeñas o como paso previo):

🔹 Lavado y desbridamiento artroscópico — elimina fragmentos sueltos y mejora el entorno articular

🔹 Infiltraciones de ácido hialurónico y plasma rico en plaquetas (PRP) — mejoran la lubricación y el entorno biológico

⬛ Técnicas de estimulación de la médula ósea:

🔹Microfracturas — perforaciones en el hueso subcondral para liberar células madre que forman fibrocartílago; indicadas en lesiones < 2-3 cm²; recuperación en 9-12 meses

🔹Espongioplastia o abrasión profunda — variante de las microfracturas

⬛ Técnicas de trasplante celular (para lesiones > 3 cm² en pacientes jóvenes):

🔸 Trasplante autólogo de condrocitos (ACI / MACI) — se extrae cartílago del propio paciente, se cultivan los condrocitos en laboratorio y se reimplantan en una segunda intervención sobre una matriz de colágeno; ofrece tejido de reparación más cercano al cartílago hialino que las microfracturas en lesiones grandes

🔸 Mosaicoplastia — trasplante de cilindros osteocondrales del propio paciente desde una zona de baja carga

⬛ Trasplante osteocondral:

🔸 Aloinjerto osteocondral — trasplante de cartílago y hueso de donante; indicado en lesiones muy grandes o de rescate

No existe una técnica universal para el tratamiento de la lesiones del cartílago de la rodilla: la elección depende de múltiples factores que el cirujano debe evaluar individualmente:

🟦 Tamaño de la lesión: < 2 cm² → microfracturas; > 3 cm² → MACI o mosaicoplastia.

🟦 Edad del paciente: en menores de 50 años se prefieren técnicas de regeneración; en mayores, el manejo conservador o la artroscopia de desbridamiento pueden ser suficientes.

🟦 Eje mecánico de la pierna: un varo o valgo significativo debe corregirse antes o simultáneamente (osteotomía) para no comprometer el resultado de la reparación.

🟦 Estado del resto de la articulación: lesiones ligamentosas o meniscales asociadas deben tratarse al mismo tiempo.

🫸 «El concepto actual no es solo reparar el defecto, sino conseguir un tejido que sea funcionalmente idéntico al cartílago articular original, perfectamente integrado con los tejidos vecinos y capaz de soportar las cargas de la vida cotidiana o el deporte.» — Dr. Manuel Villanueva.

El concepto de reparación de las lesiones del cartílago de la rodilla hoy en día ha cambiado; se busca conseguir un tejido que estructural, funcional e histoquímicamente sea idéntico al cartílago articular que sustituye, reduciendo de este modo, la incidencia y prevalencia de lesiones traumatológicas degenerativas, con el paso de los años, en pacientes jóvenes.

Este nuevo tejido debería integrarse de forma perfecta con los tejidos vecinos dentro de la articulación de la rodilla,  consiguiendo restaurar la superficie de fricción articular, que debe ser prácticamente lisa y sin roce alguno.

Durante las últimas décadas se ha desarrollado diversos procedimientos quirúrgicos destinados a reparar las lesiones del cartílago. La utilización de condrocitos y otras células, combinadas con el desarrollo de nuevas terapias biológicas, como es la ingeniería de tejidos y la terapia génica, pueden hacer que en un futuro a corto o medio plazo, se podría llegar a la regeneración definitiva de las lesiones del cartílago de la rodilla.

Sin embargo, se sabe que las lesiones de todo el espesor del cartílago articular o las lesiones difusas del cartílago de una articulación, aún hoy día tienen poca capacidad de regeneración con las técnicas actuales, por lo que sigue siendo fundamental la investigación en la prevención.

Múltiples técnicas se han desarrollado para intentar solucionar las lesiones de cartílago de la articulación de la rodilla.

El objetivo del tratamiento sintomático de las lesiones del cartílago de la rodilla es mejorar la sintomatología y la clínica del paciente.

🟧  El lavado artroscópico es una de las técnicas más básicas y más frecuentemente empleadas. Permite el “lavado” del líquido sinovial, eliminando restos articulares libres, enzimas y mediadores de la inflamación. El efecto es sólo temporal y el problema de fondo no se soluciona.

🟧 El desbridamiento artroscópico pretende eliminar las zonas de tejido anormal (colgajos, cuerpos libres, osteofitos,…) que interfieren con la función articular. Produce un alivio de los síntomas a corto plazo pero tampoco resuelve la causa que origina la lesión.

Es el tratamiento de primera elección en las lesiones del cartílago de la rodilla parciales y totales y cuando existe un daño extenso de la articulación o si está contraindicado otro tratamiento.

Los resultados más satisfactorios a corto plazo se observan en pacientes jóvenes, delgados, sin alteraciones en la alineación de las extremidades, con antecedente específico de traumatismo y con sintomatología de pocos meses de evolución.

🟨 Perforación múltiple con lavado y desbridamiento: Mediante una artroscopia se realizan unas perforaciones, con una broca o aguja, que alcanzan el hueso subcondral (debajo del cartílago) y trabecular. Lo que se pretende es estimular al hueso subcondral, que si tiene vascularización, y permitir que las células madre pluripotenciales del hueso esponjoso (las que están en el lecho de hueso sobre el que reposa el cartílago) consigan una remodelación y formación de una película o un tapón de fibrocartílago de reparación que cubra dicha lesión.

🟨 Microfractura. Es una técnica quirúrgica para tratar los defectos que ocupan todo el espesor del cartílago y que llega al hueso sobre el que descansa dicho cartílago. Se realiza desde hace 20 años y el objetivo es raspar el lecho del defecto hasta el hueso subcondral, cruentando la superficie del mismo y crear un neotejido que sustituya al cartílago aunque con propiedades biomecánicas diferentes. Dependiendo del caso, los resultados pueden ser favorables hasta en un 80% de los casos.

➡️ Las dos técnicas anteriores se basan en el acceso al hueso y a la cavidad medular, lo que daría como resultado la liberación de sangre y células madre mesenquimales. Esto provocaría la formación de un “súper coágulo” de reparación que, en unas determinadas condiciones de carga, movimiento, etc.… prolifera y forma un fibrocartílago de reparación. El fibrocartílago formado carece de algunos componentes del cartílago hialino normal, lo que lo hace más susceptible a la rotura, de ahí que los resultados de esta técnica no se mantengan a lo largo del tiempo.

🟨 Abrasión superficial o afeitado: Se limpia el hueso subcondral necrótico mediante artroscopia. Luego los fibroblastos y las células pluripotenciales pueden repoblar el defecto desbridado. Estaría contraindicada en pacientes con procesos inflamatorios o en rodillas con gran rigidez, deformidad establecida o inestabilidad.

🟨 Abrasión profunda o espongialización: Esta técnica implica la extirpación completa de la placa de hueso subcondral, eliminando de 1 a 2 mm de la superficie ósea, dejando las superficies de hueso trabecular expuestas. Se emplea para lesiones de la rótula y de la tróclea femoral, no para defectos.

Úlcera de rodilla

La intención de estas técnicas, dada la pobre capacidad de reparación del cartílago para repararse espontáneamente, es utilizar otros tejidos con mayor potencial de diferenciación,  cuyas células puedan diferenciarse en condorcitos que formen cartílago.

🟦 Injerto perióstico: el estrato más profundo del periostio se fija a la zona de daño de cartílago.

🟦 Injerto de pericondrio: el cartílago dañado se sustituye por pericondrio.

Con ambas técnicas se produce, a la larga, un deterioro del tejido neoformado o puede darse una delaminación del cartílago de la placa subcondral, en el caso del injerto de pericondrio, o incluso una osificación anormal.

🟦 Trasplante autólogo de condrocitos. Incluye el cultivo autólogo de condorcitos (ACI) y el implante autólogo de condrocitos inducido en matriz extracelular (MACI).

⬜ Cultivo autólogo de condrocitos (ACI). Se basa en la implantación de condrocitos, previamente cultivados en el laboratorio, sobre los defectos articulares.

Las lesiones del cartílago de tamaño importante y que no afectan a la placa subcondral, tienen muy pocas posibilidades de solucionarse de forma autónoma, ya que aunque hay condrocitos en el cartílago vecino, son insuficientes en número como para reparar el defecto.
Esto se intenta solucionar con el cultivo de condrocitos, introduciendo un gran número de células que reparen la lesión existente.
El método original consistía en colocar los condrocitos en la zona del defecto y taparlos mediante un parche de periostio (ACI-P).
Más adelante se usaron derivados animales del colágeno como cobertura como el ACI-C.
El principal inconveniente es, además del precio, la necesidad de realizar dos intervenciones, una para extraer las células y una segunda para implantarlas.

⬜ Cultivo autólogo de condrocitos (MACI). Es un implante autólogo de condrocitos inducido en matriz extracelular (MACI ®). Corresponde a las siglas Matrix Induced Autologous Chondrocyte Implantation.
Es la evolución de la técnica ACI o implante autólogo de condrocitos con membrana de colágeno I/III. La diferencia entre ambas es que en ACI hay que suturar dicho injerto al defecto, una vez expuesto mediante una cirugía abierta, y en el caso de MACI se pega con un adhesivo de fibrina sin necesidad de sutura, reduciendo el tiempo quirúrgico, la manipulación, haciendo el procedimiento más sencillo y posible mediante cirugía mínimamente invasiva y acortando el período de rehabilitación.

Con estas técnicas se pueden tratar eficazmente los defectos del cartílago que clínicamente sean significativos y sintomáticos. El rango de edad para indicar esta técnica oscila entre 18 y 55 años, y el tamaño de lesión tratable con esta técnica oscila entre 1 y 10 cm2.

Es un procedimiento caro como el ACI, pudiendo rondar los 10.000 euros sólo en gastos relacionados con la técnica. El otro inconveniente es la doble intervención.

Los condrocitos se extraen de una zona no sometida a carga, como puede ser la región proximal del cóndilo femoral interno o externo.

Se extraen pequeñas láminas de placa subcondral de 8-10mm de longitud y se envían para su cultivo.

El primer paso en el laboratorio es la liberación de los condrocitos de su matriz cartilaginosa mediante un tratamiento enzimático.

A continuación se cultivan durante un período de 3-4 semanas hasta poder obtener unos 15-20 millones de condrocitos desdiferenciados que se introducen en una solución nutritiva especial o se colocan directamente sobre una membrana de colágeno inoculada porcina o bovina (MACI), quedando ya dispuestos para su implantación.

⬛ Aloinjertos osteocondrales para el cartílago de la rodilla: Consiste en sustituir una parte de la articulación afectada por aloinjertos. Estaría indicado en pacientes jóvenes con lesiones focales condrales u osteocondrales no susceptibles de ser tratadas con otras técnicas. Las principales desventajas son la pobre viabilidad celular (10%-30%), la dificultad quirúrgica y el riesgo de infección, reacciones inmunológicas o de transmisión de enfermedades víricas.

⬛ Autoinjertos osteocondrales para el cartílago de la rodilla: Su principal ventaja es que permite realizar el trasplante en bloque de cartílago hialino y de hueso subcondral, preservando así la superficie de unión cartílago-hueso, el cartílago hialino y que no hay riesgo de transmisión viral. Una limitación específica de esta técnica es la morbilidad de la zona donante, pues se coge tejido del propio paciente, para obtener áreas donantes de más de 4 cm 2 sin afectar a las zonas de carga.

Mosaicoplastia. Fotos cedidas por el Dr. Pérez Caballer

⬛ Autoinjerto. Mosaicoplastia para el tratamiento de las lesiones del cartílago de la rodilla se basa en la obtención de uno o más cilindros de hueso y cartílago obtenidos de áreas o zonas articulares sanas que soportan cargas menores.

Generalmente se cogen de la zona superior del fémur y se injertan en las zonas correspondientes al defecto, permitiendo rellenar el defecto mediante una matriz cartilaginosa perfectamente formada y organizada junto a su placa subcondral. Esta placa, al ser hueso sangrante, es más fácil que se una al lecho de hueso donde está el defecto, restaurando así la superficie articular con mayor efectividad que la respuesta regenerativa obtenida con el primer grupo de técnicas.

Sin embargo, esta técnica tiene la limitación de la zona donante como hemos mencionado antes. Cuando hay que reparar lesiones de gran tamaño, la zona donante se compromete al no poder obtener todo el injerto que se precisa, pudiendo crear lesiones que desencadenen cambios degenerativos.

Otra limitación es la dificultad para obtener la curvatura adecuada de la superficie articular mediante estructuras cilíndricas pero rectas en su superficie; hay espacios muertos entre cada cilindro por muy simétricos y apuestos que se encuentren.

Un aspecto crítico de estas técnicas es conseguir la mejor congruencia del injerto para prevenir su deterioro o el desarrollo de lesiones degenerativas de la articulación. Otro problema común al autoinjerto osteocondral y a la mosaicoplastia es la limitación de la zona donante. Cuando hay que reparar lesiones de gran tamaño, la zona donante se compromete al no poder obtener todo el injerto que se precisa, pudiendo crear lesiones traumatológicas que desencadenen cambios degenerativos.

1.- No hay un método eficaz que pueda prevenir el desarrollo de lesiones cartilaginosas, y de hecho, el hallazgo casual intraoperatorio en artroscopias realizadas por otras causas, es la forma más frecuente de diagnóstico de muchas lesiones de cartílago de la rodilla. Con frecuencia hemos de valorar, intraoperatoriamente, qué hacer con una lesión inesperada. Lo normal es este tipo de casos es realizar un desbridamiento de la lesión asociado a perforaciones o microfracturas, ya que requieren una mínima infraestructura y planificación y además no cierran ninguna puerta para un tratamiento más agresivo, o más sofisticado, en un segundo tiempo si esto fracasara. Son técnicas con buena relación coste-beneficio.

2.- Los factores que nos van hacer inclinarnos por una técnica o por otra son entre otros:

• Tamaño de la lesión y localización: ya hemos visto que para lesiones mayores de 2-4 cm2, las microfracturas tienen un resultado pobre en relación a otros tipos de tratamiento más agresivo.
• Nivel de actividad deportiva y laboral y expectativas en relación al resultado.
• Curva de aprendizaje del cirujano y preferencias.
• Coste económico del procedimiento.

3- A pesar de estos avances técnicos algunos trabajos y metanálisis no objetivan claras ventajas de las técnicas más complejas y caras frente a las más sencillas, como la microfractura, aconsejando que estas últimas deberían restringirse a equipos altamente especializados mientras se continúa con la investigación.

4.- En este momento y por todo lo descrito con anterioridad se deduce que todas las técnicas son fiables y que la realización de unas respecto a otras va a depender de lo expuesto previamente.

Para responder a la pregunta de qué método de tratamiento es superior a otros en aquellas lesiones del cartílago que afecten a todo el espesor, se necesitan más estudios multicéntricos que comparen las técnicas descritas. Todo ello evaluado mediante las escalas de valoración conocidas y expuestas y sobre todo con un seguimiento no inferior a 5 años.

Hasta entonces, los cirujanos ortopédicos basaremos nuestra decisión en criterios como la dificultad técnica, nuestra curva de aprendizaje, el coste del procedimiento y las características del propio paciente.