Infección Crónica Larvada
de Prótesis de Rodilla Rígida
Caso clínico de infección crónica larvada
de prótesis de rodilla rígida.
Mostramos en este capítulo varios casos clínicos reales de pacientes con infección crónica larvada de prótesis de rodilla rígida de la consulta del Dr. Villanueva.
Paciente con infección crónica de prótesis de rodilla rígida.
Paciente de 55 años de edad que sufrió un accidente de tráfico a la edad de 35 años. Fue diagnosticado de fractura de la meseta tibial, lesión compleja de ligamentos (LCA, LCP, LLI) y se le realizó una reconstrucción de la fractura y de los ligamentos.
El paciente evolucionó hacia la artrosis, rigidez y dolor.
En el año 2000, a la edad de 45 años se le implantó una prótesis de rodilla Nex-Gen CR.
Se diagnosticó de infección precoz, con aislamiento de un Staf.
Coagulasa Negativo Meticilin Resistente, y se realizó un desbridamiento con retención de implante y terapia antibiótica oral prolongada no combinada.
El resultado no fue óptimo consiguiendo el paciente un arco de movilidad de 0-80º, que fue empeorando en los años posteriores.
Durante los siguientes 10 años el paciente tuvo dos episodios de fistulización de prótesis de rodilla, sin claros signos flogóticos y que cedieron con desbridamiento y retención de implante y cierre secundario.
Los cultivos de estas operaciones de limpieza fueron, sistemáticamente, negativos. El paciente se mantuvo sin dolor, con rigidez y progresivamente la rodilla era más inestable.
En el año 2010 acude a nuestra consulta con una situación clínica de rigidez de la prótesis de rodilla (0-60º), deformidad en varo, inestabilidad y dolor moderado.
Los análisis de sangre objetivan una fórmula leucocitaria normal, una VdS de 18mm (2-14) y PCR DE 0.6mg/dl (0.0-0.5).
La artrocentesis es negativa. El leucoscan es + Tc99m HMPAO.
Se realizan estudios complementarios de alergia que son negativos para Cr, Ni, Co, Ti, Cu, PMM, ZrO.
Cicatrices. Se aprecia la zona de confluencia de las incisiones previas.
El caso presenta una serie de dificultades teóricas que obligan a una planificación y toma de decisiones cuidadosa.
Radiografías previas. Osteofitos posteriores. Inicio de radiolucencias.
Radiografías en el año 2008 y 2010. Se aprecia la pérdida de hueso debajo del platillo tibial.
1- Las cicatrices que se cruzan de la prótesis y de la reconstrucción de ligamentos, en un paciente fumador cardiópata (portador de “stents”), pueden hacernos prever complicaciones de cicatrización, principalmente si se requiere un abordaje ampliado por la rigidez. Se consultó al cirujano plástico y este estableció un plan terapéutico por si surgían complicaciones (colgajo bipediculado, libre de piel o de gemelo).
2- En los últimos 10 años no se había cultivado ningún microorganismo, no había signos flogóticos y los valores de laboratorio estaban en el límite y la artrocentesis era negativa. Cabía una duda de que no estuviese infectado o hubiese una reacción a los metales. Los test de alergia cumplieron esta función diagnóstica y, a la vez, formaron parte del estudio para la implantación de una prótesis de baja fricción de Oxinium (óxido de zirconio, ZrO), recomendable por la edad del paciente.
3- Conceptualmente, en ausencia de una reacción alérgica o metalosis debemos pensar y actuar considerando la infección de bajo grado como causa principal del aflojamiento. Sin embargo otros factores como la rigidez, la inestabilidad o la fijación no cementada podrían haber contribuido a un aflojamiento aséptico.
4- Se pensó en realizar una anatomía intraoperatoria “en fresco”, que no se realizó en el primer tiempo quirúrgico pues el diagnóstico de infección no se podía descartar.
Se realizó una extracción de la prótesis, toma de muestras protocolizadas y se colocó un espaciador con cemento Copal con doble antibiótico al cuál se le añadió 2gr de Vancomicina por bolsa de cemento, pensando en posibles Staf.
Coagulasa Negativo Meticilin Resistentes.
Los cultivos fueron, inicialmente, negativos pero, la biología molecular diagnosticó, en las muestras de la sonicación de la prótesis retirada, un Staf.
Lugdunensis, que creció posteriormente en los cultivos enriquecidos convencionales.
Recibió tratamiento combinado con Levofloxacino y Rifampicina hasta la reimplantación.
Con el espaciador de rodilla el paciente mejoró su movilidad hasta los 85º-90º.
Se procedió a la reimplantación, seleccionando para ello una prótesis Legion de Oxinium (Smith and Nephew).
En la reimplantación se tomaron biopsias intraoperatorias que fueron negativas.
Se realizó una técnica de injerto óseo más cementación metafisaria del implante de revisión de prótesis de rodilla pero, fue necesario realizar una osteotomía ampliada de la tuberosidad tibial anterior (TTA) para evitar el daño del tendón rotuliano.
El paciente evolucionó bien y fue dado de alta pero, a los 15 días, apareció una zona de dehiscencia en el vértice de las cicatrices previas.
Se decidió el ingreso por urgencias y se realizó un cierre secundario con ayuda del cirujano plástico.
En esta nueva intervención se tomaron muestras protocolizadas, se desbridó la zona dehiscente y se dejó un drenaje durante 10 días, sacrificando la rehabilitación por indicación del cirujano plástico para evitar despegamientos sobre la zona de los cerclajes y de la osteotomía.
Implante de baja fricción de oxinium.
De nuevo se tomaron muestras protocolizadas y se instauró tratamiento antibiótico de amplio espectro.
Los cultivos fueron negativos y se suspendió el antibiótico.
Posteriormente volvió a iniciar la rehabilitación y el apoyo parcial según el protocolo descrito en el capítulo de “Revisión de prótesis de rodilla”.
El resultado final es un arco de movilidad de 0-115º, con la rodilla estable y sin dolor.
Vídeo sobre las causas de infección de prótesis de rodilla.
Opinión de los autores sobre la infección crónica larvada en una prótesis de rodilla.
Como hemos visto en el capítulo de infección, nuestra forma de tratamiento (en un tiempo, en dos o la retención de implantes) puede depender de factores del huésped (diabetes, inmunodepresión, enfermedades inflamatorias…), locales (cicatrices, fístulas, daño del mecanismo extensor), del tipo de infección (aguda, subaguda o tardía), del microorganismo causal etc.
El estado de las partes blandas, la infección subaguda y la falta de identificación fiable del microorganismo causal, entre otros factores, nos hicieron decidirnos por un tratamiento en dos tiempos asumiendo el diagnóstico de infección oculta, como luego se confirmó.
La clave del éxito, en este caso, proviene de la especialización de todo el equipo (técnicas de diagnóstico por el Servicio de Microbiología que no están disponibles en todas partes, criterios uniformes), permitiendo no confundir el diagnóstico, anticipar las complicaciones y seguir el criterio de cada especialista según el problema dominante en cada momento de la evolución clínica.
VER:
☑️ Recambio del implante infectado de prótesis de rodilla en un tiempo.
☑️ Recambio del implante infectado de prótesis de rodilla en dos tiempos.
Imagen 1. Desbridamiento y cierre directo de la zona dehiscente.
Imagen 2. Excelente movilidad final con extensión completa activa. La osteotomía de la tuberosidad tibial anterior está consolidada, sin repercusión funcional.
Vídeo sobre prótesis de rodilla que se han infectado.
Vídeo: nuestra técnica premiada por la AAOS para la inestabilidad de prótesis de rodilla.
Vídeo sobre los recambios de prótesis de rodilla fracasadas.
▶️ ARTÍCULOS PARA ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (dada su complejidad y el uso de imágenes que pueden herir la sensibilidad del lector por contener imágenes intraoperatorias).
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