Infección Crónica Larvada
de Prótesis de Rodilla Rígida

«Una rodilla protésica que se pone rígida y va perdiendo hueso poco a poco, con analíticas casi normales y cultivos negativos, no es una rodilla tranquila: es una rodilla que todavía no ha contado lo que le pasa. Nuestra obligación es buscar la infección hasta el final, porque si reimplantamos sobre una infección no reconocida, el paciente se lleva una segunda cirugía y el mismo problema.» Dr. Manuel Villanueva.

La infección crónica larvada de prótesis de rodilla es una infección de baja virulencia que convive durante años con el implante sin dar fiebre, sin enrojecer la piel y sin alterar de forma llamativa la analítica. Se manifiesta por otra vía: rigidez que no mejora, dolor que reaparece después de una temporada buena, aflojamiento progresivo o episodios repetidos de supuración que se cierran solos.

En esta página explicamos cómo se llega al diagnóstico cuando los cultivos convencionales salen negativos una y otra vez, y lo ilustramos con un caso real de nuestra consulta, comentado paso a paso.

▶️ Aviso. Esta es una de nuestras páginas dirigidas a especialistas en cirugía ortopédica, por su complejidad y por el uso de imágenes intraoperatorias. Si eres paciente y buscas una explicación general, empieza por infección de prótesis de rodilla.

Una infección crónica larvada de prótesis de rodilla es una infección periprotésica de baja virulencia que evoluciona sin los signos clásicos de infección. «Larvada» significa exactamente eso: encubierta, escondida detrás de otro cuadro. El paciente no tiene fiebre, la rodilla no está caliente ni roja, y la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación se mueven en el límite alto de la normalidad o apenas por encima.

Lo que sí hay es un implante que no funciona bien. Las bacterias responsables, con frecuencia estafilococos coagulasa negativos, se organizan en biofilm sobre la superficie de la prótesis. El biofilm es una película que las protege del sistema inmunitario y de los antibióticos, y explica las dos cosas que más despistan: que los análisis de sangre sean poco expresivos y que los cultivos convencionales no crezcan.

Aun así, la infección larvada no es una entidad menor. Es una de las causas de aflojamiento, de rigidez y de fracaso de una prótesis de rodilla, y reconocerla cambia por completo el tratamiento: una rodilla rígida que se moviliza sin saber que está infectada acaba en una segunda cirugía. Por eso, en una prótesis que evoluciona mal sin explicación mecánica clara, la infección de bajo grado es la primera hipótesis que hay que plantear y la última que se puede dar por descartada.

Una prótesis de rodilla rígida hace sospechar infección oculta porque la rigidez es, muchas veces, la única traducción visible de una inflamación crónica de bajo grado dentro de la articulación. La sinovial reacciona, se forma tejido fibroso y el arco de movilidad se va cerrando de forma lenta, sin un episodio agudo que llame la atención.

Hay una diferencia importante entre dos escenarios que a primera vista se parecen. Una rodilla que nunca llegó a moverse bien después de la cirugía suele tener una explicación técnica o de rehabilitación. En cambio, una rodilla que funcionó y luego se fue cerrando, o que alterna temporadas buenas con episodios de supuración que se cierran solos, obliga a pensar en infección aunque los cultivos previos hayan sido negativos.

Las señales que en nuestra experiencia más obligan a insistir son cuatro:

→ 💠 Dolor que reaparece tras un periodo de buen funcionamiento, en lugar de dolor continuo desde el primer día. → 💠 Episodios repetidos de fistulización o de drenaje que ceden con limpieza y cierre, y cuyos cultivos vuelven a salir negativos. → 💠 Pérdida progresiva de movilidad acompañada de radiolucencias o de pérdida de hueso alrededor del implante. → 💠 Aflojamiento precoz sin una causa mecánica que lo justifique.

Ninguna de las cuatro confirma nada por sí sola. Las cuatro juntas, en el mismo paciente, hacen que la sospecha deje de ser una posibilidad y pase a ser la hipótesis principal.

Se distingue combinando la forma de evolucionar, los datos de laboratorio y las pruebas dirigidas al implante, porque ningún dato aislado separa las tres situaciones. Es el diagnóstico diferencial nuclear de esta página, y de él depende que el paciente reciba un recambio en dos tiempos con antibióticos o una revisión sencilla.

👉 Los tres cuadros que se confunden, y en qué se diferencian:

En el caso que comentamos más abajo, los estudios de alergia a cromo, níquel, cobalto, titanio, cobre, polimetilmetacrilato y óxido de zirconio fueron negativos, y esa negatividad hizo dos cosas a la vez: descartó la reacción al metal y permitió planificar una prótesis de baja fricción de oxinium apropiada para la edad del paciente.

Si la sospecha es de aflojamiento sin infección, el desarrollo completo está en aflojamiento de prótesis de rodilla. Si el dolor todavía no tiene una causa demostrada, en prótesis de rodilla dolorosa.

Cuando los cultivos convencionales son negativos, el microorganismo se identifica con cultivos enriquecidos y prolongados, sonicación del implante retirado y técnicas de biología molecular, y con muestras tomadas de forma protocolizada en el propio quirófano. Un cultivo negativo no significa que no haya bacterias: significa que no han crecido con el método empleado.

La razón es el biofilm. Las bacterias adheridas a la superficie del implante no se recogen bien en una aspiración articular ni en una muestra de tejido tomada al azar. La sonicación consiste en someter la prótesis retirada a ultrasonidos dentro de un líquido, de modo que ese biofilm se desprende y las bacterias pasan al líquido, donde ya se pueden cultivar. En el trabajo de referencia sobre la técnica, publicado en el New England Journal of Medicine, el cultivo del líquido de sonicación resultó más sensible que el cultivo convencional de tejido periprotésico, y la diferencia era mayor en los pacientes que habían recibido antibióticos en los días previos a la cirugía.

Esto explica una regla práctica que aplicamos siempre: si es posible, no se dan antibióticos antes de tomar las muestras. Un tratamiento empírico previo puede convertir una infección demostrable en una infección invisible.

En cuanto a los criterios diagnósticos, trabajamos con la definición de infección periprotésica de la EBJIS, publicada en 2021, que en lugar de una respuesta de sí o no establece tres niveles: infección confirmada, infección probable e infección improbable. Ese escalón intermedio existe precisamente porque las definiciones antiguas, de dos categorías, dejaban fuera a los pacientes con infección de bajo grado. Es decir: la propia sociedad científica europea reconoce que este cuadro se escapa si solo se buscan infecciones evidentes.

Presentamos el caso de un paciente de 55 años que sufrió un accidente de tráfico a los 35. Fue diagnosticado de fractura de la meseta tibial y lesión compleja de ligamentos —cruzado anterior, cruzado posterior y lateral interno—, y se le realizó una reconstrucción de la fractura y de los ligamentos. El paciente evolucionó hacia la artrosis, la rigidez y el dolor.

En el año 2000, a los 45 años, se le implantó una prótesis de rodilla Nex-Gen CR. Se diagnosticó una infección precoz, con aislamiento de un Staphylococcus coagulasa negativo meticilín resistente, y se realizó un desbridamiento con retención del implante y antibioterapia oral prolongada no combinada. El resultado no fue óptimo: el paciente consiguió un arco de movilidad de 0-80°, que fue empeorando en los años posteriores.

Durante los diez años siguientes tuvo dos episodios de fistulización, sin signos flogóticos claros, que cedieron con desbridamiento, retención del implante y cierre secundario. Los cultivos de esas limpiezas fueron sistemáticamente negativos. El paciente se mantuvo sin dolor, con rigidez, y la rodilla fue volviéndose progresivamente más inestable.

En 2010 acude a nuestra consulta con rigidez de la prótesis (0-60°), deformidad en varo, inestabilidad y dolor moderado. Los análisis mostraban fórmula leucocitaria normal, velocidad de sedimentación de 18 mm (normal 2-14) y proteína C reactiva de 0,6 mg/dl (normal 0,0-0,5). La artrocentesis fue negativa. El leucoscan con Tc99m-HMPAO resultó positivo, y los estudios de alergia a cromo, níquel, cobalto, titanio, cobre, polimetilmetacrilato y óxido de zirconio fueron negativos.

El caso presentaba una serie de dificultades que obligaban a una planificación y a una toma de decisiones cuidadosa. Estas son, en el orden en que las abordamos:

🟦 1. Las partes blandas. Las cicatrices cruzadas de la prótesis y de la reconstrucción ligamentosa, en un paciente fumador y cardiópata portador de stents, hacían previsibles las complicaciones de cicatrización, sobre todo si la rigidez obligaba a un abordaje ampliado. Se consultó con el cirujano plástico, que estableció un plan por si surgían problemas: colgajo bipediculado, colgajo libre de piel o colgajo de gemelo.

🟦 2. La duda diagnóstica. En diez años no se había cultivado ningún microorganismo, no había signos flogóticos, los valores de laboratorio estaban en el límite y la artrocentesis era negativa. Cabía la duda de que no estuviera infectado o de que existiera una reacción a los metales. Los test de alergia cumplieron esa función diagnóstica y, a la vez, formaron parte del estudio para implantar una prótesis de baja fricción de oxinium, recomendable por la edad del paciente.

🟦 3. El razonamiento de fondo. En ausencia de reacción alérgica o metalosis, hay que pensar y actuar considerando la infección de bajo grado como causa principal del aflojamiento. Aun así, otros factores —la rigidez, la inestabilidad, la fijación no cementada— podían haber contribuido a un aflojamiento aséptico.

🟦 4. El estudio anatómico intraoperatorio. Se pensó en realizar una anatomía intraoperatoria en fresco, que finalmente no se hizo en el primer tiempo quirúrgico porque el diagnóstico de infección no se podía descartar.

Se realizó la extracción de la prótesis, la toma de muestras protocolizadas y la colocación de un espaciador con cemento Copal de doble antibiótico, al que se añadieron 2 g de vancomicina por bolsa de cemento, pensando en un estafilococo coagulasa negativo meticilín resistente. Los cultivos fueron inicialmente negativos, pero la **biología molecular identificó, en las muestras de sonicación de la prótesis retirada, un *Staphylococcus lugdunensis***, que creció después en los cultivos enriquecidos convencionales. El paciente recibió tratamiento combinado con levofloxacino y rifampicina hasta la reimplantación, y con el espaciador mejoró su movilidad hasta los 85-90°.

El desarrollo completo de cada estrategia está en recambio en un tiempo de prótesis de rodilla infectada y en recambio en dos tiempos de prótesis de rodilla infectada. El detalle de los espaciadores, en espaciadores de cemento con antibiótico y en espaciadores articulados.

Radiografías en el año 2008 y 2010. Se aprecia la pérdida de hueso debajo del platillo tibial.

En la reimplantación se seleccionó una prótesis Legion de oxinium (Smith & Nephew) y se tomaron biopsias intraoperatorias, que fueron negativas. Se realizó una técnica de injerto óseo más cementación metafisaria del implante de revisión.

La rigidez obligó a un paso añadido: fue necesaria una osteotomía ampliada de la tuberosidad tibial anterior para evitar el daño del tendón rotuliano. Es una maniobra que se decide en quirófano y que tiene un precio: condiciona la rehabilitación de las primeras semanas y obliga a proteger la zona de los cerclajes.

El paciente evolucionó bien y fue dado de alta, pero a los quince días apareció una zona de dehiscencia en el vértice de las cicatrices previas, exactamente donde se había previsto. Se decidió el ingreso por urgencias y se realizó un cierre secundario con ayuda del cirujano plástico. En esa intervención se tomaron de nuevo muestras protocolizadas, se desbridó la zona dehiscente y se dejó un drenaje durante diez días, sacrificando la rehabilitación por indicación del cirujano plástico para evitar despegamientos sobre la zona de los cerclajes y de la osteotomía. Se instauró antibioterapia de amplio espectro; los cultivos fueron negativos y se suspendió el antibiótico.

Después se reinició la rehabilitación y el apoyo parcial según el protocolo descrito en revisión y recambio de la prótesis de rodilla.

El resultado final es un arco de movilidad de 0-115°, con la rodilla estable y sin dolor, y con la osteotomía de la tuberosidad tibial anterior consolidada y sin repercusión funcional. En un paciente que llegó con 0-60°, deformidad en varo, inestabilidad y dolor, y que arrastraba veinte años de historia desde el accidente inicial, esa es la magnitud real de la mejoría.

👉 La evolución del arco de movilidad, resumida:

Y hubo una complicación real, que contamos porque forma parte del caso: la dehiscencia de la herida a los quince días, en el vértice de las cicatrices cruzadas. Estaba anticipada, había un plan con el cirujano plástico y por eso se resolvió con un cierre secundario y no con un colgajo. Un caso complejo bien planificado no es un caso sin complicaciones: es un caso en el que las complicaciones previsibles tienen respuesta preparada.

El tratamiento de una infección crónica larvada de prótesis de rodilla es una cirugía mayor de revisión, con riesgos reales, y así hay que plantearlo antes de empezar.

◼️ Riesgo de que la infección persista o recidive. Es el principal. Aumenta cuando el microorganismo no se identifica, cuando hay antibioterapia previa que enmascara los cultivos y cuando las partes blandas están dañadas por cirugías repetidas.
◼️ Problemas de cicatrización y dehiscencia, especialmente con cicatrices cruzadas, tabaquismo y patología cardiovascular, como en este caso.
◼️ Complicaciones del espaciador: fractura por fatiga del cemento y luxación.
◼️ Rigidez residual. Recuperar un arco completo después de años de rigidez no siempre es posible.
◼️ Lesión del mecanismo extensor, motivo por el que se recurre a la osteotomía de la tuberosidad tibial anterior en las rodillas muy rígidas.

Sobre las cifras conviene ser preciso. Un recambio en dos tiempos bien indicado y bien ejecutado controla la infección en la mayoría de los pacientes, pero no en todos, y el porcentaje de fracaso no es despreciable: en la cirugía de revisión de rodilla la reintervención sigue siendo un escenario frecuente. En una serie del equipo en el que participa el Dr. Villanueva, con 117 revisiones de rodilla y un seguimiento mínimo de diez años, la tasa de reintervención fue del 11,7 % con prótesis de bisagra rotatoria frente al 29,6 % con prótesis condílea constreñida (J Orthop Surg Res, 2022). Es un dato de revisión protésica en general, no exclusivo de infección, y se cita como lo que es: investigación del equipo, con el Dr. Pablo Sanz-Ruiz como primer autor.

Y un límite honesto: una rodilla que ha pasado por una infección crónica, un espaciador y una reimplantación no vuelve a ser la rodilla de una prótesis primaria. El objetivo realista es una articulación estable, sin dolor y con una movilidad funcional. Cuando ni eso es alcanzable, existen otras salidas, explicadas en salvamento, fusión y amputación de prótesis de rodilla infectada.

Nuestra forma de tratamiento —retención del implante, recambio en un tiempo o recambio en dos— puede depender de factores del paciente (diabetes, inmunodepresión, enfermedades inflamatorias), de factores locales (cicatrices, fístulas, daño del mecanismo extensor), del tipo de infección (aguda, subaguda o tardía) y del microorganismo causal.

El estado de las partes blandas, el carácter subagudo de la infección y la falta de identificación fiable del microorganismo, entre otros factores, nos hicieron decidirnos por un tratamiento en dos tiempos asumiendo el diagnóstico de infección oculta, como luego se confirmó.

La clave del éxito, en este caso, proviene de la especialización de todo el equipo: técnicas de diagnóstico del Servicio de Microbiología que no están disponibles en todas partes, criterios uniformes y la posibilidad de seguir el criterio de cada especialista según el problema dominante en cada momento de la evolución clínica. Eso es lo que permitió no confundir el diagnóstico y anticipar las complicaciones.

Si nos preguntan qué debería llevarse un cirujano de este caso, diríamos tres cosas: que un cultivo negativo no descarta una infección, que el momento de tomar las muestras vale más que el antibiótico que se dé después, y que las partes blandas se planifican antes de entrar a quirófano, no cuando ya se han abierto.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE PRÓTESIS DE RODILLA

» → Técnica Patela Baja y Artrofibrosis sobre Prótesis total de Rodilla

» → Técnica Poster Patela Baja y Artrofibrosis

» → Técnica Espaciadores Articulados de Rodilla

» → Articulating Spacers in Infection of Total Knee Arthroplasty — State of the Art | InTechOpen

Vídeo sobre los recambios de prótesis de rodilla fracasadas.