Infección Crónica Fistulizada
de Reprótesis de Rodilla.
Caso clínico de infección crónica fistulizada de prótesis de rodilla.
La infección crónica fistulizada de prótesis de rodilla es una de las complicaciones más complejas dentro de la cirugía de revisión protésica. Cuando aparece una fístula, existen problemas importantes de partes blandas o se han realizado múltiples cirugías previas, el tratamiento suele requerir una estrategia muy rigurosa, individualizada y, con frecuencia, un recambio protésico en dos tiempos.
En este caso clínico mostramos la evolución real de una paciente con infección crónica fistulizada de reprótesis de rodilla, con importante afectación de tejidos blandos, rigidez articular y varias cirugías previas fallidas.
¿Qué es una infección crónica fistulizada de prótesis de rodilla?
Hablamos de infección crónica fistulizada de prótesis de rodilla cuando existe una infección periprotésica mantenida en el tiempo y, además, se ha formado una fístula, es decir, una comunicación anómala entre la articulación infectada y la piel.
Esta situación suele indicar un problema avanzado, porque no solo existe colonización bacteriana del implante y de los tejidos periprotésicos, sino también compromiso de las partes blandas y mayor dificultad para conseguir la curación con tratamientos limitados.
En estos casos, el objetivo no es únicamente administrar antibióticos. Lo fundamental es:
✔️ erradicar la infección
✔️ eliminar el tejido necrótico o contaminado
✔️ reconstruir una rodilla estable y funcional
✔️ preservar, en la medida de lo posible, la cobertura cutánea y la viabilidad de las partes blandas.
¿Por qué una fístula en una prótesis de rodilla complica tanto el tratamiento?
La presencia de una fístula suele ser una señal de gravedad. En una prótesis de rodilla infectada, la fístula implica con frecuencia:
▶️ infección crónica establecida
▶️ mala calidad de tejidos blandos
▶️ mayor riesgo de contaminación persistente desde el exterior
▶️ peor situación para plantear un recambio en un solo tiempo
▶️ necesidad de desbridamientos más agresivos y planificación reconstructiva más exigente
Por eso, aunque no todos los casos son iguales, una infección crónica fistulizada de rodilla obliga a valorar con mucha cautela si es posible un recambio en un tiempo o si es más razonable realizar un recambio en dos tiempos.
Paciente con infección crónica fistulizada en una reprótesis de rodilla.
Se trata de una paciente de 75 años que había sido intervenida en varias ocasiones de su rodilla izquierda:
▶️ meniscectomía abierta
▶️ osteotomía tibial
▶️ prótesis total de rodilla
▶️ revisión de prótesis total de rodilla
▶️ nueva revisión protésica
El resultado final fue una infección por Enterococcus faecium en una rodilla ya sometida a múltiples cirugías, con cicatrices complejas, rigidez y deterioro progresivo de la función.
La paciente había recibido múltiples desbridamientos quirúrgicos (limpiezas quirúrgicas) sin retirada del implante y varios cursos de antibioticoterapia de forma errática, entre ellos linezolid y daptomicina.
En el momento de la valoración, presentaba:
✅ reactantes inflamatorios elevados
✅ varias fístulas
✅ cicatrices cruzadas con puentes cutáneos de mala calidad
✅ importante pérdida de movilidad
✅ dificultad severa para caminar
Valoración inicial del caso.
Este no era un caso de infección aguda ni una situación en la que pudiera plantearse un simple lavado con retención del implante. Se trataba de una infección crónica de prótesis de rodilla sobre una reprótesis, con:
▶️ microorganismo identificado
▶️ múltiples cirugías previas
▶️ partes blandas comprometidas
▶️ fístulas activas
▶️ rigidez articular
▶️ sospecha de colonización mantenida del material protésico y del cemento
En este contexto, la opción razonable fue plantear una revisión protésica en dos tiempos.
VER:
🔗 Recambio del implante infectado de prótesis de rodilla en un tiempo.
🔗 Recambio del implante infectado de prótesis de rodilla en dos tiempos.
Primer tiempo quirúrgico:
retirada del implante y desbridamiento radical.
En el primer tiempo se realizó:
✅ extracción del implante previo
✅ retirada del cemento
✅ resección del material necrótico
✅ limpieza exhaustiva de los tejidos afectados
Para poder acceder correctamente al material infectado y retirar de forma segura la prótesis previa, fue necesario realizar una doble osteotomía, femoral y tibial.
Se resecó el puente de tejido y piel que quedaba entre las incisiones de las cirugías previas. Esta es una dificultad añadida, que tuvo su repercusión, como se verá mas adelante.
En ocasiones nos enfrentamos a casos con graves dificultades por el tipo de bacteria, por las enfermedades del paciente… pero otras veces no se entiende por qué no se ha intentado aprovechar las incisiones previas, aunque sea en una parte del trayecto, para evitar comprometer la viabilidad de la piel creando, a pocos centímetros, una incisión completamente nueva, que deja un puente de tejido mal vascularizado entre ambas.
Se cerclaron las osteotomías y se colocó un espaciador de cemento Copal con gentamicina, clindamicina y 2.5 gramos de vancomicina por bolsa de cemento.
Radiografías con el espaciador de cemento con triple antibiótico y los cerclajes por las osteotomías del fémur y de la tibia.
Imágenes intraoperatorias. Espaciador articulado.
¿Por qué no bastaba con antibióticos
o limpiezas previas?
Uno de los mensajes más importantes de este caso es que, cuando existe una infección crónica fistulizada de prótesis de rodilla, realizar limpiezas repetidas sin retirar el implante suele ser insuficiente.
La razón es que las bacterias pueden persistir adheridas a la prótesis, al cemento y a los tejidos desvitalizados. En esos casos, los antibióticos por sí solos no suelen resolver el problema de forma definitiva.
Este tipo de errores terapéuticos iniciales puede dificultar después el éxito del tratamiento definitivo, incluso cuando el paciente termina llegando a una unidad especializada.
Manejo entre el primer y el segundo tiempo.
Como la paciente llevaba previamente una prótesis de bisagra, con sacrificio ligamentoso, fue necesario colocar una ortesis para aportar estabilidad y permitir la deambulación con ayuda de muletas hasta la cirugía definitiva.
La ortesis se retiraba varias veces al día para realizar ejercicios asistidos de flexo-extensión. El objetivo era mantener, en la medida de lo posible, la movilidad y facilitar el segundo tiempo quirúrgico.
Sin embargo, a las tres semanas apareció un problema en la cicatrización en la zona donde se cruzaban las incisiones previas. Aunque el defecto era pequeño, representaba una situación delicada, porque una herida mal cicatrizada puede convertirse en una nueva puerta de entrada de contaminación hacia la articulación.
El área no era grande: 2-3 mm, pero suficiente para plantearnos ser mas agresivos y realizar un nuevo desbridamiento, un cierre secundario y nueva toma de cultivos. Estos fueron todos negativos, reflejo de que en la limpieza inicial habíamos hecho un trabajo exhaustivo y también de la respuesta a los antibióticos.
El espaciador de cemento con antibiótico se cambió por uno no articulado, con el mismo cemento y mismos antibióticos.
Espaciador monobloque. Segunda operación.
Segunda cirugía: nuevo desbridamiento y cambio de espaciador.
Ante esa evolución, se decidió actuar de forma más agresiva y realizar una nueva cirugía con:
✅ desbridamiento adicional
✅ cierre secundario
✅ nueva toma de cultivos
✅ cambio del espaciador articular por un espaciador no articulado
Los cultivos fueron negativos, lo que apoyaba que la limpieza inicial había sido exhaustiva y que el tratamiento antibiótico estaba siendo eficaz.
En esta segunda intervención se resecaron los tejidos de los bordes del puente cutáneo y de las partes blandas comprometidas hasta alcanzar tejido más sano y con mejor sangrado. Tras ello, se interrumpió la movilidad asistida y la herida cicatrizó sin nuevas complicaciones.
Reimplantación definitiva de la prótesis.
Dos meses después se realizó la cirugía definitiva. En ese momento, los análisis se habían normalizado y la situación clínica permitía reimplantar.
Se utilizó una prótesis de bisagra rotacional modular (Endomodel-Link) usando cementación a presión retrógrada con cemento Palacos G.
Los cultivos protocolizados y la anatomía patológica obtenidos en la reimplantación fueron negativos para infección e inflamación activa.
La recuperación fue buena. La paciente consiguió caminar, con dolor leve ocasional en la zona distal de los vástagos, y un arco de movilidad aproximado de 0 a 100 grados.
Qué enseña este caso sobre la infección crónica fistulizada de rodilla.
Este caso es muy interesante porque ilustra muchos conceptos y muchos errores también:
🟦 Una fistula tras una prótesis de rodilla, o los problemas con los tejidos blandos puede representar una limitación para un recambio en un tiempo, pese a una buena técnica quirúrgica o un buen desbridamiento.
🟦 Otras limitaciones para el recambio en un tiempo pueden ser: la ausencia de un microorganismo idenficado, de forma fiable, como causante de la infección, que este sea muy agresivo, que se necesite injerto óseo para la reconstrucción…entre otros.
🟦 Aunque los metaanálisis revelan resultados comparativos similares entre la reimplantación en un tiempo y en dos tiempos (0-11% reinfección con tratamiento en un tiempo y 0-40% con recambio en dos tiempos), probablemente hay un sesgo pues elegimos para recambio en un tiempo los casos mas sencillos, con bacterias menos agresivas y con menores problemas de partes blandas.
🟦 Además en estos trabajos no se considera como fracaso del tratamiento en dos tiempos que, en muchas ocasiones, como en esta paciente, se necesita alguna cirugía adicional, para desbridar o para resolver problemas menores: hematomas…
Por lo tanto la revisión en 2 tiempos puede convertirse, ocasionalmente, en los casos muy difíciles, en una revisión en 3 o 4 tiempos.
🟦 Otro punto destacable es que, pese a múltiples protocolos, publicaciones, conferencias…en muchos casos se siguen confundiendo las indicaiones y protocolos. En este caso se administraban antibióticos de forma errática, sin quitar la prótesis, o con limpiezas que no podían erradicar la infección). Se sabe y está publicado que aplicar tratamientos incorrectos reduce las posibilidades finales de éxito para los pacientes, aunque acudan finalmente a unidades especializadas.
🟦 Esta falta de especialización se aprecia incluso en detalles como las cicatrices de la paciente. En vez de aprovechar la parte distal de la cicatriz de la osteotomía se dejó un puente cutáneo, mas medial, creando una zona de pobre vascularización que fue la principal razón de una pobre cicatrización.
🟦 Los cirujanos deberían considerar remitir a sus pacientes a unidades especializadas, con equipos multidisciplinares, en vez de comprometer el resultado final con la aplicación de múltiples tratamientos incorrectos.
Cuándo sospechar una infección crónica fistulizada de prótesis de rodilla.
Aunque cada paciente necesita un estudio individual, esta complicación debe valorarse de forma urgente cuando aparecen signos como:
✅ fístula o supuración persistente
✅ dolor progresivo en una prótesis previamente implantada
✅ mala cicatrización de la herida
✅ rigidez progresiva
✅ inflamación o calor local mantenido
✅ elevación de PCR, VSG u otros parámetros inflamatorios
✅ aflojamiento de componentes o deterioro funcional sin causa clara
Vídeo reemplazo y revisión de las prótesis de rodilla infectadas.
Vídeo acerca de las complicaciones de las prótesis de rodilla.
Vídeo: nuestra técnica premiada por la AAOS para la inestabilidad de prótesis de rodilla.
Vídeo sobre los recambios de prótesis de rodilla fracasadas.
❓ FAQ’s la infección crónica fistulizada de prótesis de rodilla.
¿Una fístula en una prótesis de rodilla significa siempre infección?
En la práctica, la presencia de una fístula en relación con una prótesis de rodilla es un hallazgo altamente sugestivo de infección periprotésica. Debe estudiarse como una situación seria y suele requerir valoración por una unidad especializada en infección protésica.
¿Se puede curar una infección crónica de prótesis de rodilla solo con antibióticos?
No suele ser lo habitual. En las infecciones crónicas de prótesis de rodilla, especialmente si existe fístula o afectación de tejidos blandos, los antibióticos por sí solos no suelen erradicar la infección. Normalmente se necesita cirugía.
¿Cuándo se plantea un recambio en dos tiempos?
Suele valorarse cuando la infección es crónica, existe una fístula, hay dudas sobre la calidad de las partes blandas, el caso es complejo o no se cumplen bien los criterios para un recambio en un tiempo. 🔗 Recambio del implante infectado de prótesis de rodilla en dos tiempos.
¿Qué es un espaciador con antibiótico?
Es una pieza temporal de cemento cargado con antibióticos que se coloca tras retirar la prótesis infectada. Ayuda a controlar la infección, mantener cierta longitud o espacio articular y facilitar la cirugía definitiva posterior.
¿Una infección crónica fistulizada de reprótesis de rodilla tiene peor pronóstico?
En general, es un escenario más complejo que una infección sobre una prótesis primaria, porque suele haber más cirugías previas, peor calidad ósea, mayor compromiso de partes blandas y más dificultad reconstructiva. Aun así, con una estrategia adecuada, es posible controlar la infección y recuperar función.
☑️ Salvamento, Fusión, Amputación de Prótesis de Rodilla Infectada.
☑️ Prótesis de Rodilla Dolorosa
»→ Técnica Quirúrgica de Inestabilidad Prótesis de Rodilla Premiada por la AAOS.
»→ Espaciadores de Cemento con Antibióticos. LLevamos ya 2.000 descargas
»→ Recambio en un tiempo de prótesis de rodilla infectada
»→ Recambio en dos tiempos de prótesis de rodilla infectada
»→ Caso clínico de recambio de prótesis de rodilla en un acto quirúrgico
♥ Nuestra Técnica ha sido Premiada por la AAOS
» → Técnica Patela Baja y Artrofibrosis sobre Prótesis total de Rodilla
» → Técnica Poster Patela Baja y Artrofibrosis
» → Técnica Espaciadores Articulados de Rodilla
» → Articulating Spacers in Infection of Total Knee Arthroplasty — State of the Art | InTechOpen
info@avanfi.com
+34–910–241–343
Online →
con Cita Previa →
28015. Madrid
