Dolor e Inestabilidad
de Prótesis de Rodilla.

La inestabilidad de prótesis de rodilla es una de las causas más frecuentes de mal resultado tras una artroplastia. El paciente lo describe siempre igual: la rodilla «no aguanta», «se va» o no da seguridad al apoyar. El Dr. Villanueva —traumatólogo en Madrid, miembro de la AAOS desde 2004— explica por qué ocurre, cómo se confirma y qué solución tiene.

Una prótesis de rodilla es inestable cuando, ya implantada, la reconstrucción no mantiene una mecánica congruente y segura durante el apoyo y el movimiento. No hace falta que exista una luxación visible ni un desplazamiento grosero del implante: en la mayoría de los casos lo que hay es una alteración del equilibrio entre tres elementos —la posición de los componentes, la tensión de los ligamentos y la cápsula, y el grado de estabilidad que aporta el diseño de la prótesis—.

Cuando ese equilibrio se rompe, el paciente percibe pequeños desplazamientos que le generan mucha inseguridad. No puede hacer fuerza. Es consciente de que la pierna se le va, aunque en la radiografía todo parezca correcto.

Conviene decirlo con claridad: el problema no se resuelve solo, y no debe atribuirse sin más a «músculos débiles» o a una recuperación lenta. La inestabilidad tampoco suele presentarse aislada. Puede convivir con rigidez, dolor rotuliano, desgaste precoz del polietileno, aflojamiento secundario, pérdida ósea o dolor neuropático, y esa combinación es la que exige un estudio ordenado.

🫸 La inestabilidad es una causa todavía poco conocida y que, sin embargo, hace que muchos pacientes no tengan el resultado satisfactorio que esperaban con la prótesis de rodilla. Pero, identificando las causas y sabiendo tratarlas, tiene solución y los pacientes pueden volver a recuperar su función la estabilidad de la rodilla y mejorar su calidad de vida.

El síntoma que más orienta no es el dolor, sino la sensación de fallo. El paciente cuenta que la rodilla cede al bajar escaleras, al girar o al levantarse de una silla, y que ha empezado a evitar determinados movimientos sin darse cuenta. Muchos desarrollan con el tiempo una rigidez secundaria como mecanismo de defensa frente a esa laxitud, y esa rigidez puede enmascarar parcialmente el problema.

Los síntomas más habituales son:

🔹 sensación de que la rodilla falla o se desplaza
🔹 inseguridad al apoyar o al bajar escaleras
🔹 dolor al caminar, al girar o al iniciar la marcha
🔹 derrames repetidos
🔹 pérdida de fuerza funcional
🔹 dolor anterior que puede confundirse con un problema de la rótula
🔹 pérdida progresiva de movilidad
🔹 en casos graves, episodios de subluxación o de luxación

La combinación de dolor persistente y sensación de fallo mecánico obliga a estudiar la estabilidad de la prótesis. No es un motivo de consulta menor.

Vídeo del Dr. Villanueva sobre la inestabilidad de rodilla.

La prevalencia de la inestabilidad de prótesis de rodilla es más frecuente de lo que se cree, y sobre todo pesa mucho más en las reintervenciones de lo que su nombre sugiere.

Fehring y Valadie encontraron que un 20 % de las revisiones se debían a inestabilidad, a partes iguales entre la forma varo-valgo y la anteroposterior. Sharkey y Hozack, estudiando doscientas prótesis revisadas, situaron la inestabilidad como segunda causa de revisión precoz, solo por detrás de la infección.

👉 Hay un matiz que cambia la lectura de todos estos números. Muchos fracasos que se etiquetan como causas independientes —el desgaste precoz del polietileno, el aflojamiento aséptico— están producidos por una inestabilidad previa. Sumando la malposición de los componentes, varios autores consideran la inestabilidad la primera causa global de revisión de una prótesis de rodilla.

En la mayoría de los casos la rodilla no falla por una sola razón, sino por la suma de varios factores mecánicos, técnicos y biológicos que alteran la estabilidad de la reconstrucción. El concepto de fondo es que la estabilidad final no la da el implante por sí solo: la dan la posición de los componentes, el equilibrio de los ligamentos y un diseño protésico con el grado de constricción adecuado para ese caso concreto.

Lo que depende del cirujano: alineamiento, balance y elección del implante.

El cirujano tiene que encontrar el punto de equilibrio entre la tensión de los tejidos y la estabilidad que aporta el diseño. Existen modelos con mayor o menor constricción, pero una prótesis más estable en su diseño no sustituye a una buena técnica: no corrige por sí sola un mal alineamiento ni un desequilibrio ligamentoso.

Dicho al revés: una prótesis poco constreñida fracasará si los ligamentos no compensan, y una muy constreñida fracasará igualmente si la posición de los componentes o la fijación son defectuosas. Aumentar la constricción compensa grados leves o moderados de inestabilidad; confiar solo en ella, ignorando el balance de partes blandas y el alineamiento, conduce al fracaso.

Los factores que dependen directamente de la cirugía son la pérdida ósea por resección excesiva o por hundimiento del componente, el desequilibrio ligamentoso, una liberación excesiva, la selección inadecuada del implante para esa anatomía, y la mala posición o rotación de los componentes.

Lo que depende del paciente: factores que aumentan el riesgo.

Antes de operar se pueden identificar situaciones que elevan el riesgo:

🔸 cirugía de revisión previa
🔸 rigidez preoperatoria
🔸 pérdida ósea
🔸 laxitud ligamentosa
🔸 deformidades importantes o inestabilidad previa
🔸 patelectomía o incompetencia del mecanismo extensor
🔸 enfermedades neurológicas y alteraciones de la coordinación neuromuscular
🔸 conectivopatías —artritis reumatoide, síndrome de Ehlers-Danlos— o insuficiencia muscular relevante

Ninguno de ellos significa que la prótesis vaya a fracasar. Lo que significan es que esa cirugía hay que planificarla mejor, elegir otro implante y extremar el control del alineamiento y del balance de partes blandas.

Qué consecuencias tiene un mal alineamiento.

Un mal alineamiento tiene cuatro consecuencias conocidas:

⏩ inestabilidad de los ligamentos ⏩ sobrecarga de las partes blandas ⏩ sobrecarga ósea ⏩ desgaste precoz del polietileno

El último merece atención propia. Cuando hay exceso de movilidad o mala transmisión de cargas entre los componentes, el polietileno se desgasta antes de tiempo. Ese desgaste empeora la función, contribuye al dolor y puede acabar en un aflojamiento secundario que obligue a la revisión. Es el mecanismo por el que una inestabilidad no tratada termina apareciendo en las estadísticas con otro nombre.

🫸 Nosotros fuimos premiados por un trabajo en el que recogíamos, ilustrábamos o ayudábamos a identificar todas estas causas. Nos premió la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) nuestro trabajo de varios años tratando pacientes así. 🔗 Premios y reconocimientos

👉 El superespecialista en prótesis de rodilla debe conocer todos los conceptos que se explican a continuación, ser capaz de identificarlos durante la operación, tener previstas alternativas quirúrgicas y tomar las decisiones oportunas para minimizar las complicaciones y optimizar el resultado.

No todas las inestabilidades son iguales, y la distinción no es académica: condiciona la exploración, las pruebas que se piden y la estrategia quirúrgica.

Vídeo los reemplazo de prótesis de rodillas infectadas.

Es la más fácil de diagnosticar: produce dolor, sensación de colapso y una deformidad que progresa durante la marcha. Puede ser precoz —por no haber identificado un ligamento incompetente, por daño durante la cirugía o por un mal balance ligamentoso— o tardía, relacionada con el mal alineamiento y el aflojamiento.

Con la prótesis correctamente alineada en valgo, el ligamento lateral interno es el más importante en extensión: si está dañado o incompetente, la rodilla será inestable aunque la alineación sea impecable. Una prótesis bien alineada tolera bastante mejor una deficiencia del ligamento lateral externo, pero deja de tolerarla si está alineada en varo.

Es poco frecuente en extensión, porque las cargas se transmiten a través de superficies congruentes. La estabilidad posterior depende del ligamento cruzado posterior, del mecanismo extensor y del nivel de restricción del implante. Si el cruzado posterior está dañado, o el paciente tiene una patelectomía previa, el implante indicado es un modelo estabilizado posterior.

Una causa frecuente y a menudo pasada por alto: el desgaste posterior del polietileno combinado con un espacio en flexión laxo produce subluxación anterior.

Es la más difícil de identificar y la que más se confunde con «dolor normal de prótesis». Se define como una laxitud excesiva al doblar la rodilla, y solo es patológica si da síntomas: dolor anterior, dolor en la parte posterior de la rodilla, sensación de colapso, derrames de repetición y cajón posterior positivo en la exploración.

Sus causas principales son la incompetencia del cruzado posterior, el desequilibrio entre los espacios de flexión y extensión, y una restitución inadecuada del offset posterior —un componente femoral demasiado pequeño o colocado hacia delante—.

👉 Un dato que explica lo fina que es esta cirugía: cada grado extra de inclinación posterior de la bandeja tibial genera 0,6 mm de holgura anteroposterior.

Aislada es rara. Suele ser el resultado de un desequilibrio ligamentoso o de una mala alineación rotacional de los componentes, y se manifiesta más por problemas femoropatelares que por una sensación franca de fallo. La estabilidad de los ligamentos colaterales es el principal factor de estabilidad rotacional después de una artroplastia.

Prótesis inestable y en mala posición. Requiere un recambio completo por un modelo con mayor grado de constricción.

Prótesis con inestabilidad y cajón posterior en flexión.

Subluxación rotuliana. Hay que verificar la rotación de los componentes y la tensión del ligamento cruzado posterior previas a la liberación del alerón externo.

El diagnóstico no se hace con una sola radiografía ni con una impresión subjetiva. Hay que correlacionar los síntomas, la evolución, la exploración física, los antecedentes quirúrgicos y las pruebas de imagen.

La valoración empieza por una historia clínica detallada: cuándo empezó el dolor, si hubo mejoría inicial tras la prótesis, si hay derrames, si la rodilla ha ido perdiendo movilidad, si el dolor es mecánico o continuo, y si existen signos que obliguen a descartar una infección o un aflojamiento.

En la exploración se valora la estabilidad en extensión y en flexión, la alineación, la movilidad, la presencia de derrame, la localización del dolor y la marcha.

Qué pruebas confirman el diagnóstico

◼️ Radiografías en carga anteroposterior, lateral y axial de rótula.
◼️ Telerradiografías, cuando hay que valorar el eje mecánico de la extremidad.
◼️ Radiografías dinámicas —en flexión a 0°, 30°, 60° y 90° para la inestabilidad anteroposterior, y en varo y valgo forzado para la mediolateral—. Son la prueba que de verdad demuestra la holgura, y la que más se olvida pedir.
◼️ Comparación con estudios previos, para analizar la interlínea articular, la resección ósea y la posición de la reconstrucción.
◼️ TAC, solo en sospecha de inestabilidad rotacional o de incongruencia femororrotuliana.
◼️ Analítica con VSG y PCR, que tienen un alto valor predictivo negativo: sirven sobre todo para excluir una infección. Si el caso lo requiere, aspiración del líquido articular.

⚠️ Ante cualquier prótesis dolorosa hay que descartar infección antes de plantear nada más. Es la primera bifurcación del diagnóstico, y equivocarse en ella cambia por completo el tratamiento.

Este es el punto donde más se falla, y donde se toman las decisiones quirúrgicas mal orientadas. Antes de concluir que el dolor viene de la inestabilidad, hay que diferenciarlo de:

🟦 infección protésica
🟦 aflojamiento aséptico
🟦 desgaste del polietileno
🟦 dolor rotuliano o maltracking
🟦 rigidez dolorosa
🟦 causas fuera de la articulación
🟦 dolor neuropático o irritación de un nervio

El valor de un estudio bien hecho no está en encontrar una causa, sino en medir cuánto pesa cada una. En muchos pacientes coexiste una inestabilidad real con un componente neuropático o con otra fuente de dolor, y las dos tienen que identificarse y tratarse. Reducir todos estos casos a un recambio de piezas es la vía más rápida a un paciente que sigue igual después de operarse otra vez.

El tratamiento depende de la causa, del grado de inestabilidad, del estado de los ligamentos, de la posición de los componentes, de la calidad del hueso, del tipo de prótesis implantada y del nivel funcional del paciente. No hay un protocolo único.

Qué papel tienen la rehabilitación y las rodilleras.

En inestabilidades leves o dudosas, y cuando el problema dominante no es puramente mecánico, tiene sentido completar el estudio, optimizar la rehabilitación —trabajando cuádriceps e isquiotibiales—, modular el dolor y valorar tratamientos complementarios. Una ortesis puede aportar seguridad en pacientes seleccionados, y en una luxación protésica aguda la reducción cerrada con inmovilización es el primer paso.

Ahora bien, conviene ser honesto: una rodillera no corrige un mal alineamiento ni un ligamento incompetente. Cuando existe una inestabilidad mecánica clara con repercusión funcional, el tratamiento conservador alivia, pero no resuelve.

Cuándo está indicada una cirugía de revisión.

Puede estar indicada cuando:

🟦 la rodilla falla de forma clara en la actividad diaria
🟦 hay dolor mecánico persistente con hallazgos compatibles con inestabilidad
🟦 se demuestra mala posición de los componentes o mal balance ligamentoso
🟦 hay desgaste precoz, aflojamiento secundario o pérdida ósea relacionada
🟦 existen episodios de subluxación o de luxación
🟦 la limitación funcional es importante y no se explica por otra causa principal

La planificación tiene que contemplar varios escenarios dentro del quirófano: revisar uno o varios componentes, restaurar la interlínea articular, corregir el alineamiento, compensar defectos óseos y elegir el grado de constricción que consiga una rodilla estable sin sobrerrestringirla, porque una constricción excesiva traslada la tensión al implante, al injerto y al hueso.

👉 Cuando hay dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla no basta con cambiar piezas: hay que reconstruir la biomecánica de la rodilla.

Qué riesgos tiene la cirugía de revisión.

Una revisión no es una prótesis primaria y no debe plantearse como si lo fuera. Es una cirugía más larga, más exigente técnicamente y más dependiente de la experiencia del cirujano y de su conocimiento de distintos diseños protésicos.

◻️ Riesgo de infección, mayor que en la cirugía primaria.
◻️ Pérdida ósea añadida al retirar los componentes.
◻️ Lesión neurológica o vascular.
◻️ Necesidad de transfusión.
◻️ Rigidez postoperatoria.
◻️ Posibilidad de una nueva inestabilidad si no se corrige la causa real.
◻️ Enfermedad tromboembólica.

⚠️ Un límite honesto: una revisión bien indicada devuelve estabilidad y función, pero no convierte la rodilla en una prótesis primaria. El objetivo no es prometer un resultado, sino que la indicación sea correcta y esté verdaderamente individualizada.

En algunos pacientes la inestabilidad no es la única fuente de dolor. Después de varias cirugías y varias cicatrices puede haber un nervio irritado que genera un dolor que no cede ni con opiáceos, y que un recambio protésico por sí solo no va a resolver.

La forma de saberlo es medirlo. El bloqueo del nervio con anestésico, guiado por ecografía, permite cuantificar qué porcentaje del dolor viene del nervio y cuánto de la inestabilidad. Si al bloquear el safeno desaparece el 70-80 % del dolor, ese dolor venía del nervio, y el plan quirúrgico tiene que incluir las dos cosas: el recambio de la prótesis y la microcirugía del nervio.

Es un ejemplo de hasta qué punto la ecografía ha cambiado el diagnóstico en cirugía ortopédica, incluso en algo aparentemente tan alejado como la revisión protésica.

Es razonable pedirla cuando:

🔹 el dolor persiste meses después de la prótesis
🔹 la rodilla transmite inseguridad o sensación de fallo
🔹 le han dicho al paciente que «todo está bien» y su función sigue siendo mala
🔹 ya ha habido una o más cirugías previas
🔹 se plantea una revisión y hay dudas sobre la causa real del fracaso
🔹 coexisten varios problemas: inestabilidad, rigidez, dolor neuropático o sospecha de aflojamiento

En casos complejos, una segunda opinión ayuda a distinguir si el problema principal es mecánico, infeccioso, rotuliano, neurológico o mixto. Es lo que evita una revisión mal orientada. La American Association of Hip and Knee Surgeons explica en su guía para pacientes que la revisión está indicada cuando la prótesis falla y produce dolor, rigidez o inestabilidad que afectan a la vida diaria — pero siempre después de haber definido la causa.

Vídeo acerca del dolor de prótesis de rodilla.

Técnica quirúrgica de la inestabilidad de prótesis de rodilla premiada por la AAOS.

Instability after Total Knee Arthroplasty: Limits of Constraint — Chicago, 2013. Award Winner. Cuarto trabajo del Dr. Manuel Villanueva premiado por la American Academy of Orthopaedic Surgeons. 🔗 ver premios de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos AAOS del Dr. Villanueva.

Fue el resultado de casi siete años reuniendo pacientes para poder ilustrar todos los supuestos que causan inestabilidad en una prótesis de rodilla, desde el más sencillo hasta el más complejo, explicando cómo prevenir cada uno y qué prótesis corresponde a cada problema. Es una guía de identificación de causas, y esa es exactamente la parte difícil: sin identificar la causa, el recambio no resuelve.

◼️ El dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla es una de las principales causas de fracaso, de causa no infecciosa, de las prótesis de rodilla representando un 20% de todas las causas de revisión.

◼️ La técnica quirúrgica para el dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla será determinante en el alineamiento y posición de los componentes y en el equilibrio de las partes blandas.

◼️ Existen cuatro consecuencias del mal alineamiento en una prótesis total de rodilla (PTR): inestabilidad de los ligamentos, sobrecarga de las partes blandas, sobrecarga ósea y sobrecarga y desgaste precoz del polietileno.

◼️ La prevalencia del dolor e inestabilidad clínica tras artroplastia total de rodilla se estima en el 1%-2% de los pacientes que reciben una prótesis primaria y el 10-20% tras artroplastia de revisión.

◼️ El porcentaje de revisiones debido a inestabilidad oscila entre el 15 y el 30%.

◼️ Fehring y Valadie encontraban que un 20% de las revisiones eran debidas a inestabilidad, en igual proporción varo-valgo (inestabilidad coronal) que anteroposterior (inestabilidad sagital).

◼️ Sharkey y Hozack estudiaron las causas de revisión de doscientas prótesis de rodilla, por dolor o por mal resultado. Los autores dividían las revisiones en “precoces”, antes de dos años, y “tardías”, después de dos años.

◼️ Las revisiones “precoces” representaron el 56% de las revisiones totales de la serie y el tiempo medio hasta la revisión era de un año. En este grupo la infección fue la causa principal de revisión (25%) y la inestabilidad fue la segunda causa (21%).

◼️ Considerando la inestabilidad globalmente, incluyendo la mala posición o el mal alineamiento de los componentes (12%), suponía la primera causa de revisión precoz (50%), la segunda tardía y la primera causa global de revisión.

◼️ La inestabilidad fue la tercera causa de revisiones tardías de prótesis de rodilla (22%), tras el desgaste del polietileno y el aflojamiento aséptico. Sin embargo debe tenerse en cuenta que, en muchos pacientes, el aflojamiento aséptico y el desgaste precoz del polietileno pueden haber sido producidos por inestabilidad de los ligamentos y de las partes blandas y mal posición o mal alineamiento de los componentes.

Los vídeos de técnica quirúrgica del equipo —los de inestabilidad y los de tratamiento de la infección protésica— forman parte del catálogo de formación continuada de la AAOS, que utilizan cirujanos de todo el mundo. Para profundizar en la evidencia disponible, la Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología publicó una revisión sobre la prótesis total de rodilla inestable que coincide en situar la inestabilidad entre las principales causas de fallo protésico.

SABER MAS:

⬜🔗  Técnica Quirúrgica de Inestabilidad Prótesis de Rodilla Premiada por la AAOS. 

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Vídeo Técnica quirúrgica de la inestabilidad de prótesis de rodilla premiada por la AAOS.

Testimonio de inestabilidad de prótesis de rodilla.

Hola, Soy Antoaneta, tengo 50 años y quiero compartir mi fabulosa experiencia con el Doctor Villanueva y su equipo.

Todo empezó hace unos 15 años con rotura de ligamento cruzado anterior de rodilla izquierda. Me operaron 3 veces en un año y seguía con problemas, dolor e inestababilidad en la rodilla.

El medico de traumatología que opero me decía que todo esta bien y que con el tiempo y rehabilitación me recuperare y que se me ira el dolor.

A los 4 años, en 2019, después de una gammagrafía resulto que hay que operar de nuevo y hacer un recambio de prótesis de rodilla o ponerme la segunda prótesis. La que tenia ya estaba hecha papilla. Y allí empezó el infierno:
El dolor insoportable, mucho más fuerte que en las anteriores operaciones nada mas de salir de quirófano, con opiáceos y antibióticos y aun así el dolor disminuía, pero no se quitaba.

Después de un mes casi ingresada me dieron el alta, los opiáceos y empecé la rehabilitación, pero no mejoraba, empeoraba.

El dolor era muy fuerte, insoportable y no me dejaba pisar, menos andar.

Perdí mi trabajo. No podía andar. Al final iba con silla de ruedas al médico. Así pase 3 años buscando solución en unidad de dolor, yendo a otros traumatólogos y todos me decían que no se puede hacer nada. Que tengo una prótesis muy fuerte ,que
tengo los músculos atrofiados y que por eso no puedo andar, que es normal que me duela. También me decían que era por los nervios, que era muy joven para tercera prótesis y que, si abrían otra vez, me quedaría con la pierna rígida y muchas cosas más.

Estaba desesperada, drogada de tantos opiáceos, sin poder salir de mi casa, con una depresión brutal cuando un fisioterapeuta a quien acudí me recomendó el Doctor Villanueva.

¡Y fue mi salvación!. Volví a nacer, volví a andar. Recuperé mi vida normal enseguida. Ya justo después de la operación no tenía dolores. No me lo creía. ¡Podía pisar en el segundo día de la operación!. Era como un milagro. Todavía no me lo creo y ya han pasado 6 meses desde la operación.

Les estaré Agradecida de por vida a Todo el Personal de la Clínica Avanfi y al Doctor Villanueva. Me devolvió la vida.

Comentario del Dr. Villanueva al testimonio de dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla.

Antoaneta tenía una situación muy especial. Tenía una prótesis de rodilla inestable y, además, un dolor neuropático muy limitante, que no cedía ni con morfina, consecuencia de tantas cicatrices, de tantas cirugías. No podía caminar ni 5 minutos.

Una mujer muy joven, incapacitada, una situación nunca deseable.

Para poder enfocar correctamente su situación había que ver más allá de la inestabilidad de la prótesis de rodilla, pues con frecuencia se cambia las prótesis y el paciente sigue con el mismo dolor.

Ella tenía los dos dolores, el neuropático, por la irritación del nervio y el dolor por la inestabilidad de la prótesis de rodilla. Un recambio aislado de la prótesis no le habría dado la mejoría deseada.

Para cuantificar que porcentaje de su dolor era el dolor neuropático; la ecografía se convirtió en una herramienta fundamental. El bloqueo con anestesia, bajo control de ecografía, del nervio safeno permitió comprobar que el 70-80% de sus dolores desaparecían, luego venían del nervio.

Por lo tanto, se planteó una doble operación:

🟫🔗 recambiar la prótesis de rodilla, con lo que el componente de inestabilidad mejoraría, y
🟫 realizar una microcirugía, una neurotomía del nervio safeno medial.

El resultado es que desaparecieron los dolores invalidantes casi inmediatamente, ella pudo volver a caminar y la pierna no le falla.

Una vez más la ecografía ha revolucionado algunos aspectos diagnósticos y terapeúticos de la cirugía ortopédica, incluso en algo tan aparentemente diferente como la cirugía de revisión de prótesis.

⚠️ Este testimonio corresponde a un caso individual y ha sido publicado con el consentimiento de la paciente. Los resultados varían en cada persona y dependen de su situación clínica.

La operación de recambio de prótesis y de neurotomía del nervio safeno, que le originaba unos dolores insoportables por toda la cara medial de la rodilla.

La nueva prótesis.
Afortunadamente ha recuperado su calidad de vida.