Traumatólogos Españoles, Pioneros en Resolver el Alargamiento de Gemelos Sin Cirugía

  • La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) CONCEDE A UN EQUIPO DE CIRUJANOS ESPAÑOLES UN QUINTO PREMIO POR SUS MÉRITOS ÚNICOS EN EL MUNDO el próximo 9 de marzo en Nueva Orleans (EEUU)
  •  El galardón reconoce la técnica de cirugía ecoguiada últramínimamente invasiva para solventar el acortamiento de los gemelos. Este tipo de lesión, muy frecuente, puede predisponer o agravar trastornos como la fascitis plantar, la tendinosis de Aquiles, el pie cavo o el pie plano, entre otros muchos
  • El doctor Manuel Villanueva, director médico del Instituto Avanfi y autor principal de este tratamiento innovador adelanta que la cirugía ecoguiada va a revolucionar el abordaje de las lesiones deportivas y traumatológicas y la cirugía de muchos niños con deformidades por espasticidad.
alargamiento de gemelos con cirugía ecoguidada

Se define como contractura de gemelos a la dorsiflexión de tobillo <10º con la rodilla extendida. Este tipo de lesión, muy frecuente en deportistas, no sólo causa dolor y discapacidad, sino que, además, puede predisponer o agravar distintos trastornos, como la fascitis plantar, la tendinosis de Aquiles, el pie equino, el pie plano, el pie diabético, la metatarsalgia y ciertos atrapamientos de los nervios.

El acortamiento de gemelos afecta también a muchos niños con enfermedades neurológicas (pacientes con autismo, espasticidad o parálisis cerebral) que presentan pies equinos (caminan de puntillas) o cavos (con mucho puente).

Manuel Villanueva, director médico del Instituto Avanfi explica: “Afortunadamente, la cirugía ultramínimamente invasiva guiada por ecógrafo es una opción revolucionaria que nos permite realizar operaciones de los dos lados, con incisiones de 1 mm, con anestesia local y sin escayola, con apoyo inmediato”.

Es por ello que la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), la institución de mayor prestigio internacional en el mundo acaba de premiar el trabajo de los doctores Manuel Villanueva y Álvaro Iborra, directores del Instituto Avanfi y de la Unidad de Cirugía Ecoguiada del Hospital Beata María Ana de Jesús de Madrid.

El galardón se entregará en la ceremonia oficial de premios del congreso de la AAOS, el próximo nueve de marzo en Nueva Orleáns (EEUU).

Precisamente, el equipo de Avanfi ya está respaldado por cinco premios de la AAOS por méritos únicos en el mundo. Es más, son el único y el primero galardonado por técnicas de cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva, ahora por partida doble.

Los gemelos son músculos biarticulares, situados en la cara posterior de la pierna, con gran fortaleza y vitales para caminar o para la práctica de ejercicio. Actúan sobre la articulación de la rodilla y sobre la del tobillo. Se unen al sóleo en un tendón común formando el tríceps sural. Realizan la flexión plantar del pie, elevan el talón e intervienen activamente en los movimientos de propulsión durante la marcha o la carrera.

Opciones Quirúrgicas del Alargamiento de Gemelos

Aunque se han descrito muchas técnicas para el alargamiento de gemelos, “los problemas cosméticos, anestésicos y las complicaciones de la herida quirúrgica pueden llevar a la insatisfacción del paciente. El alargamiento distal de gemelos puede realizarse mediante endoscopia, cirugía abierta, o guiado por ultrasonido. Las técnicas endoscópicas y abiertas generalmente requieren anestesia epidural, isquemia (dejar sin riego sanguíneo) de la extremidad inferior y suturas”, afirma el Dr. Villanueva.

Con cirugía ecoguiada se realiza la operación con anestesia localy sedación, casi sin dolor, sin isquemia, con incisiones de tan sólo 1-2 mm. “Esto conlleva un menor tiempo quirúrgico y sin morbilidad significativa. Las complicaciones y contraindicaciones se reducen. Pero lo más importante es que esta técnica permite realizar procedimientos bilaterales simultáneos (es decir en ambos gemelos) e, incluso, en combinación con otras técnicas para solventar lesiones asociadas en los miembros inferiores en el mismo momento”, destaca el doctor Manuel Villanueva.

Una de las principales ventajas de esta nueva forma de intervención que “se realiza de forma ambulatoria. El paciente se va a casa el mismo día.

De particular interés es la técnica en ortopedia infantil. “En aquellos niños con problemas neurológicos que les hacen caminar de puntillas, con pies equinos o pies cavos asociados a  parálisis cerebral o autismo, se puede realizar un alargamiento de las dos piernas a la vez y asociarlo a otras técnicas quirúrgicas (para solventar otros problemas en las extremidades inferiores) de forma simultánea, como alargar la fascia plantar, tal y como hemos ilustrado en el trabajo premiado por la AAOS tras nuestra experiencia en varios pacientes”, insiste el experto.

“Si a estos menores se les hubiera operado mediante cirugía convencional abierta se les hubiera escayolado hasta la rodilla y no hubieran podido caminar en un mes. De esta manera el apoyo es casi inmediato, en 1-3 días, dependiendo del dolor, ya caminan solos, sin escayola ni restricciones”, afirman los doctores.  Muchos de estos pacientes no tolerarían una escayola o inmovilizador, se agitan o se autolesionan si están incómodos o doloridos.

Y no sólo. “Con la cirugía convencional, abierta o endoscópìca, puede dañarse el nervio sural, o los vasos sanguíneos, que no están bajo la visión directa del cirujano en todas las etapas del procedimiento y que con esta técnica está bajo nuestro control todo el tiempo, evitando dañarlo”, explica Álvaro Iborra, podólogo, coautor del trabajo.

Sin embargo, gracias al apoyo en la ecografía, al uso del ultrasonido, “el especialista puede ver al cien por cien cuál es el trayecto del nervio y evitar así dañarlo”.

El Instituto Avanfi es el primero en Europa y en el mundo en contar con la primera Unidad Multidisciplinar de Cirugía Ecoguiada Ultramínimamente Invasiva en el Hospital  Beata María Ana de Madrid, donde se abordan lesiones tanto de miembro superior como inferior (fascitis plantar, síndrome del túnel del carpo, neuroma de Morton, tendinopatías, dedos en resorte, enfermedad de Dupuytren, caderas en resorte, síndrome de la cintilla iliotibial o calcificaciones del hombro entre otras muchas) con el apoyo del ecógrafo de forma ambulatoria, sin anestesia, sin necesidad de puntos.

VÍDEO: ALARGAMIENTO DE GEMELOS PROXIMAL CON CIRUGÍA ECOGUIADA

Artrosis Subastragalina

nosotros en traumatología

Pioneros en el Abordaje Integral y Multidisciplinar de las Lesiones Deportivas

La filosofía para buscar la excelencia es la superespecialización en cada área y ayudar al paciente a encontrar las mejores manos, con nuestro equipo de superconsultores, o remitiéndole a otros equipos médicos que pudieran estar más especializados en su patología.

La Articulación Subastragalina del pie se localiza por debajo del tobillo, entre los huesos astrágalo y calcáneo. La región más afectada por la artrosis es la subastragalina posterior. La artrosis de tobillo y la artrosis de la articulación subastragalina son, prácticamente siempre, de causa postraumática. La artrosis tibio-peroneo-astragalina suele tolerarse bien en las primeras fases, salvo cuando es consecuencia de consolidaciones en mala posición o deformación de osteofitos en los maleolos, después de operaciones, y se produce una importante incongruencia de la articulación.

La articulación subastragalina (ASA) es la primera articulación del pie, formada por el astrágalo por arriba y el calcáneo por debajo.

Está constituida por dos articulaciones: la subastragalina posterior, la más grande, que articula ambos cuerpos óseos, y la subastragalina anterior, que articula la parte anterior del calcáneo, el “sustentaculum tali”, con el cuello y la cabeza del astrágalo. Entre ambas articulaciones queda un espacio, no articular, llamado seno del tarso.

En esta articulación se realiza la prono-supinación del pie. El astrágalo se apoya en dos carillas articulares: la posterior, más ancha y amplia, y la anterior, que presenta por parte del calcáneo una apófisis por su cara medial.

La movilidad de la articulación subastragalina no se realiza en un solo plano. Por el contrario, el movimiento de prono-supinación se ejecuta en tres planos, de tal manera que en la pronación el astrágalo hace flexión plantar, rotación interna y deslizamiento anterior.

El eje común de este triple movimiento de la articulación subastragalina, se denomina eje de Henke.

La articulación subastragalina posiblemente sea la articulación con mas variantes anatómicas del cuerpo humano, esto va a condicionar su biomecánica.

Otra característica de esta articulación es que tiene unos ligamentos en su interior que tienen gran cantidad de propioceptores, esto hace que sea tan importante en el funcionamiento biomecánico de todo el cuerpo humano cuando está de pie, si estos se alteran por cualquier motivo, como un esguince, puede producirse una alteración de la postura en bipedestación y en la carrera desencadene diversos problemas tendinosos o musculares por una alteración de la pisada.

Anatomía de la Artrosis Subastragalina

Lesion Pie y tobillo. Artrosis Subastragaliana. Especialista en Traumatologia Doctor Villanueva

Variaciones anatómicas de la ASA

Especialista en Traumatologia Doctor Villanueva

Eje de Hencke

Fisiopatología de la Artrosis Subastragalina

La articulación subastragalina (ASA) tiene una función muy importante para los deportistas en la marcha y en la carrera, la amortiguación del impacto del calcáneo en el suelo. Esto se produce gracias al movimiento de pronación, que reduce y absorbe el impacto del calcáneo en el suelo, evitando lesiones, no solo en el pie, sino en toda la pierna.

Esta articulación, junto con la rodilla, son las que van a amortiguar todo el peso de cuerpo en el momento del apoyo.

Aunque se puede afirmar que la pronación es un movimiento que nos va a evitar lesiones, este movimiento no debe de sobrepasar unos límites articulares ya que puede pasar de ser un movimiento fisiológico a patológico, a esto lo llamaríamos hiperpronación.

Si esta amortiguación no se diera, de forma correcta, el impacto sería muy elevado, provocando, a largo plazo, lesiones importantes en el tobillo, la rodilla, la cadera y la columna lumbar.

Diagnóstico de la Artrosis Subastragalina

La historia clínica del paciente debe incluir la naturaleza exacta del dolor, lugar, duración y progresión de los síntomas, así como los factores que lo agravan o lo alivian, y recoger el historial de intervenciones quirúrgicas o traumatismos previos.
Los pacientes con artrosis sintomática del retropié se quejan, a menudo, de dolor, hinchazón y rigidez del pie que se ve agravada por deambular, correr o hacer deporte en un terreno irregular. El dolor en las articulaciones subastragalina se siente a menudo en la parte posterior del pie, en la zona lateral, y puede ir acompañado de sentimientos de inestabilidad o bloqueo. Con frecuencia el dolor mejora con el reposo o con el uso de zapatos especiales.

Especialista en Traumatologia Doctor Villanueva

La exploración física de la articulación subastragalina comienza con la observación de la alineación de los pies descalzos, en bipedestación, al estar de pie y al caminar.
Debemos analizar las alteraciones de la marcha, la posición de los pies, y la alineación general, identificando el pie varo o valgo, si se corrigen estas deformidades al poner al paciente de puntillas y si existen áreas de inflamación o sensibilidad aumentada.
Las articulaciones de la parte trasera y media del pie deben ser evaluados para el movimiento y la generación de dolor.

La exploración y la movilidad de la articulación subastragalina pueden objetivar hinchazón del retropié, aumento de sensibilidad en el seno del tarso, dolor con los movimientos del retropié, limitación del rango de movimiento de la articulación subastragalina y marcha antiálgica. La exploración neurovascular puede ser de utilidad para descartar alteraciones proximales o neuropatías periféricas.
Pruebas de Imágen Artrosis Subastragalina

La radiografía es fundamental para una correcta evaluación de la alineación y del grado de evolución de los cambios degenerativos de la articulación subastragalina y de las articulaciones vecinas.
Solicitaremos, de forma rutinaria, una proyección AP, oblicua y lateral de los pies. Otras placas adicionales también pueden valorarse según cada caso.

Cuadro Clínico de la Artrosis Subastragalina

Los pacientes presentan dolor en la zona posterior del pie, que se agrava con los traumatismos o al caminar sobre un terreno irregular. La exploración clínica objetiva rigidez al mover el retropie de lado a lado, en eversión y supinación. Este movimiento ha de explorarse específicamente, pues es menos aparente que el movimiento de flexo-extensión, que depende sobre todo de la articulación del tobillo.

La causa más común es una lesión traumática, bien por microtraumatismos de repetición o bien por una fractura, del calcáneo o del cuerpo o de la cola del astrágalo.

Otras causas son las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, las infecciones, las secuelas de fracturas talámicas, mínimamente desplazadas, del calcáneo, las deformidades congénitas no corregidas de la posición del astrágalo o del calcáneo o la disfunción del tendón tibial posterior.

Especialista en Traumatologia Doctor Villanueva

Artrosis de tobillo y subastragalina posterior

Clasificación de la Artrosis Subastragalina

Clasificación de la Artrosis Subastragalina

·         Etapa 0 – Esclerosis de la articulación o subcondral.

·         Etapa 1 – Presencia de osteofitos sin estrechamiento del espacio articular.

·         Etapa 2 – Estrechamiento del espacio con o sin osteofitos.

·         Etapa 3 – Pinzamiento o estrechamiento subtotal o total del espacio articular.

La resonancia magnética nuclear, RMN, o el escaner o TAC, pueden ser necesarios para evaluar la necrosis avascular o el deterioro articular en los casos menos aparentes.

Tratamiento Conservador de la Artrosis Subastragalina

Es importante identificar el grado de discapacidad y los objetivos o expectativas que el paciente tiene antes de prescribir cualquier forma de tratamiento.

Tratamiento conservador de la Artrosis Subastragalina
Las medidas conservadoras pueden ralentizar la progresión de la artrosis.

Los consejos pasan inevitablemente por la modificación de la actividad. Se desaconseja caminar mucho, por terreno irregular, correr o saltar. El ejercicio en piscina, la musculación y la bicicleta son muy recomendables para mantener la movilidad y la fuerza. Si existe sobrepeso debe iniciarse una dieta de adelgazamiento.

En las fases iniciales los protectores de cartílago pueden ser de utilidad. Otros tratamientos como las infiltraciones intra-articulares de ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas o suero autólogo condicionado (orthokine) pueden mejorar la función, el dolor y la movilidad, alargando la vida útil y la función de la articulación, pero no se puede afirmar que reviertan el proceso ni rejuvenezcan la articulación.

Entre las recomendaciones habituales figuran:

  • Los medicamentos analgésicos o anti- inflamatorios no esteroideos.
  • La terapia física para mantener el rango de movimiento, fortalecimiento y propiocepción.
  • Modificación de la actividad. Evitar actividades que provocan dolor.
  • Modificación del calzado, uso de aparatos ortopédicos o plantillas correctoras personalizadas.

El calzado tipo bota con contrafuerte rígido, contribuirá a la estabilización de la ASA. La plantilla o soporté plantar irá encaminada a estabilizar dicha articulación, sin olvidar ofrecer este mismo efecto sobre la articulación medio tarsiana, Chopart y Lísfranc, utilizando para ello materiales termo conformados de mediana y alta densidad y que permitan, además, optimizar el despegue del pie. Ayudarán a estabilizar la ASA, la inclusión de elementos como cuña supinadora de retropie o cuña de cuboides. Al mejorar el despegue del antepie sobre el terreno, conseguiremos una posición más congruente también de la ASA.

Lesion Pie Artrosis Subastragaliana Traumatologia Doctor Villanueva

Los objetivos de estas medidas son limitar el movimiento doloroso de la articulación, acomodar la pisada a una deformidad que implica una rigidez de la articulación, corregir la parte flexible de la deformidad o el mal alineamiento y aliviar y descargar los puntos de presión.

Tratamiento Quirúrgico de la Artrosis Subastragalina

Cuando el paciente no puede realizar una vida normal, y el dolor es incapacitante, se debe plantear la intervención quirúrgica.
La intervención consiste en realizar una fusión o artrodesis de la articulación. Generalmente el paciente conserva una movilidad residual, pero dolorosa, por lo que anular del todo ese resto de movilidad no es algo que invalide al paciente. Por el contrario, al eliminar el dolor se recupera y optimiza la función del resto de las articulaciones del tobillo y del pie.

La cirugía de artrodesis subastragalina está indicada en aquellos casos de artrosis o artritis con dolor, inestabilidad o deformidad de la articulación, en que ha fracasado el tratamiento conservador.

La técnica quirúrgica consiste en hacer un abordaje lateral por debajo del maleolo peroneo. Se abre y cruenta la articulación subastragalina, eliminando los restos de cartílago, resecando los osteofitos y regularizando el corte de las dos superficies articulares del calcáneo y del astrágalo para obtener la mayor superficie de contacto posible para conseguir la fusión en la posición deseada. En ocasiones podemos usar un injerto de cresta iliaca, generalmente del propio paciente (injerto autólogo) para corregir la deformidad y mejorar la posición y congruencia de los huesos que vamos a fusionar.

Una vez conseguida la aposición correcta de las superficies del calcáneo y del astrágalo fijamos la articulación con tornillos, dirigidos desde la parte posterior e inferior del calcáneo, o con grapas de hueso, aunque estas dan menos fuerza de compresión.

Se requiere la inmovilización y protección de la carga del pie durante 6 semanas, durante las cuales el paciente ha de mantener una escayola o una ortesis rígida. Luego se inicia un apoyo progresivo y un plan de rehabilitación para recuperar movilidad, fuerza y propiocepción en el resto de las articulaciones vecinas. La fusión segura y completa puede esperarse, aunque varía entre pacientes, a las 12 semanas desde la operación.

Entre los 2.5-3 meses, desde la operación, los pacientes suelen usar su calzado normal. A los 6 meses los pacientes están al 80% de su recuperación, pero puede pasar 1 año o 1.5 años hasta conseguir la mejoría completa.
Las complicaciones de la intervención pueden ser generales: infección, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, asimetría y descompensación de la marcha (que puede provocar sobrecargas y dolor en otras zonas) y falta de resolución de todos los síntomas.
Las complicaciones específicas potenciales son la intolerancia al material de osteosíntesis: entre el 10-20 % de las personas tendrá que someterse a la extracción de los tornillos, que molestan con el apoyo, una vez que los huesos se han unido.

La lesión nerviosa puede ocurrir por el abordaje quirúrgico (lesión directa) o lesión indirecta, por cicatrices durante el proceso de recuperación. Las más frecuente es la del nervio sural, que lleva la sensibilidad a la zona lateral del tobillo y pie. Si se lesiona o se corta, el paciente tendrá entumecimiento o dolor a lo largo del trayecto del nervio.

La seudoartrosis o falta de unión de los huesos, en definitiva el fracaso de la operación, depende de factores intrínsecos y extrínsecos: la técnica quirúrgica, la condición subyacente del paciente, hueso, estado circulatorio, si es fumador o no, cumplimiento del paciente con los protocolos del postoperatorio. Se estima que el fracaso de la intervención está entorno al 5%.