Tendinosis y Tendinopatías Aquíleas.

Patologías o Lesiones del Tendón de Aquiles.

Las lesiones del tendón de Aquiles, o tendinopatias aquileas son una amenaza en la carrera de todo deportista y de las mas frecuentes. En ocasiones, han llegado a suponer un antes y un después en las brillantes trayectorias de muchos deportistas.

Es una lesión muy frecuente entre los corredores, aunque no exclusiva de estos. Jugadores de baloncesto, bailarinas, saltadores u cualquier deportista puede sufrirla.

Superatletas como Bob Beamon, Haile Gebrselassie o el recordman mundial de 100 y 200 metros lisos Usain Bolt se han enfrentado a esta lesión.

Tendinitis Aquilea Dr. Villanueva

El tendón del músculo Aquiles se encuentra en la parte posterior de la pierna y tobillo.

Este tendón se inserta en el hueso calcáneo, justo encima del talón.

El tendón de Aquiles es el responsable de transmitir la fuerza de la contracción de los músculos de la pantorrilla (gemelo interno, externo y soleo) al pie.

Esta fuerza se traduce en el movimiento de flexión plantar del pie, es decir ponerse de puntillas.

La función del tendón de Aquiles propulsar al cuerpo y hacer que seamos capaces de avanzar en el terreno.

¿Tendinosis o tendiopatía aquilea?.

Aclararemos, antes de seguir con este capítulo, los términos de tendinosis y tendinopatía aquilea.

☑️ Tendinopatía aquilea es todo lo que afecta al tendón de Aquiles.

☑️ Tendinosis aquilea es una lesión del tendón de Aquiles por degeneración. El término ‘osis’es degeneración, como artrosis indica degeneración del hueso, tendinosis indica degeneración del tendón. Muchas de las tendinopatías del Aquiles, por ejemplo en corredores de 40 a 50 años, son tendinosis. Es decir, son lesiones de desgaste del tendón por degeneración del tejido colágeno.

☑️ Paratendinosis aquilea es una degeneración de la estructura que envuelve el tendón.

☑️ Tendinitis aquilea es inflamación. Es una lesión del tendón que tiene inflamación.

Entonces todos son tendinopatías del tendón de Aquiles, que pueden ser por inflamación (normalmente en edades más tempranas o medias) o por degeneración.

Clasificación de las lesiones del Tendón de Aquiles.

Tendinosis o tendinopatías aquileas.

Actualmente, la mayoría de los autores abogan por una reclasificación de la patología del tendón de Aquiles estableciendo dos grupos: insercional y no insercional.

Es importante repasar los términos antes de desarrollar la complicación más grave, la rotura del tendón de Aquiles.

La clasificación funcional más utilizada de las lesiones del tendón de Aquiles se subdivide en cinco grupos:

☑️ Tendinopatía no insercional del Aquiles.
☑️ Tendinopatía de inserción del Aquiles.
☑️ Paratendinosis del Aquiles.
☑️ Bursitis retrocalcánea o profunda.
☑️ Bursitis calcánea superficial.

Tendinosis y Tendinitis Aquilea

¡Somos Pioneros!. Nuestra Técnica Quirúrgica de la Paratendinosis Aquílea está Avalada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos.

Premios en Traumatología al Dr. Villanueva por la Academia Americana de Cirujanos ortopédicos AAOS

Nuestras técnicas quirúrgicas para tratar, mediante cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva, la tendinopatía no insercional, la paratendinosis, la tenotomía del delgado plantar o del tendón de Aquiles han sido avaladas y premiadas por la AAOS.

Tendinopatía aquílea no insercional.

La tendinopatía de la zona no insercional del tendon de aquiles es aquella que no se inserta en el hueso calcáneo.

En la tendinosis no insercional del Aquiles suele aparecer dolor e inflamación localizada entre 2- 7 cm de la inserción en el calcáneo, con limitación funcional.

Tendinopatía aquílea de inserción.

La tendinopatía de inserción del Aquiles si está localizada en la inserción en el calcáneo. Es decir, en el área del tendón de Aquiles que se inserta en el calcáneo.

Puede coexistir, o no, con formación de osteofitos o de calcificaciones.

Los pacientes refieren dolor, inflamación, rigidez y puede observarse una prominencia posterior.

Con frecuencia existen pequeñas roturas del tendón de Aquiles asociadas.

La deformidad de Haglund no es indicativa de tendinopatía de inserción aquilea y puede aparecer en pacientes asintomáticos.

Por lo tanto, si no existe bursitis retrocalcánea asociada no es obligatorio resecar la deformidad para tratar la tendinopatía de inserción de Aquiles.

La histología de los casos con tendinopatía de inserción puede mostrar degeneración, metaplasia o calcificación, en cuyo caso estaríamos ante una verdadera tendinopatía calcificante del Aquiles.

Paratendinosis aquilea.

La paratendinosis del Aquiles es una enfermedad de la envoltura de deslizamiento del tendón de Aquiles, que es el paratendón. El paratendón de Aquiles está inflamado está engrosado o está dañado y no permiten o no facilita el deslizamiento normal del tendón.

Por lo tanto, cuando hablamos de paratendinosis del tendón de Aquiles estamos ante una inflamación, aguda o crónica, o ante una degeneración del paratendón caracterizados por edema, hiperemia y engrosamiento del mismo.

La paratendinosis del tendón de Aquiles se caracteriza, en las fases agudas, por edema, hiperemia y engrosamiento del mismo. En las fases crónicas por fibrosis y adherencias con el tendón.

Con frecuencia coexisten tendinosis aquílea y paratendinosis aquilea (degeneración del tendón y de la estructura que lo envuelve).

Novedades en la Tendinopatía Aquilea

¿Qué es la bursitis retrocalcánea o profunda?.

La bursitis retrocalcánea o profunda aquilea se refiere a una inflamación de la bursa profunda. Entre la parte anterior del tendón de Aquiles y la zona posterosuperior del calcáneo: receso retrocalcáneo.

Esta bursa puede estar irritada o inflamada por varias causas. Entre ellas, la más conocida es la deformidad de Haglund; una prominencia del hueso calcáneo que irrita el tendón y la bursa profunda del tendón.

La histología puede mostrar degeneración, metaplasia o calcificación, en cuyo caso estaríamos ante una verdadera tendinopatía calcificante del Aquiles.

Cuando coexiste la deformidad de Haglund con la bursitis retrocalcánea estaríamos ante el clásico cuadro de enfermedad de Haglund en la terminología antigua.

¿Qué es la bursitis calcánea superficial?.

La bursitis calcánea superficial aquilea es una inflamación entre el tendón de Aquiles y la piel.

La bursa superficial está en la parte posterior del calcáneo; donde roza el talón (el calcáneo) con la parte posterior de los zapatos. Esta bursa es como una almohadilla que protege y facilita un poquito el deslizamiento del tendón de Aquiles.

Su sintomatología es visible, dolorosa y, generalmente, se localiza en la región posterolateral del calcáneo.

Suele asociarse a zapatos con contrafuerte rígido.

El tendón de Aquiles no suele estar afectado.

La deformidad del retropié en la tendinopatía y paratendinopatía del Aquiles coexisten con frecuencia.

La bursitis retrocalcánea suele verse en combinación con la tendinopatía de inserción.

Otras combinaciones son más raras.

La tendinopatía no insercional del Aquíles es común entre atletas y personas activas.

Un tercio de las tendinopatías del Aquiles son distales, de inserción, en estas los protocolos de tratamiento pueden ser diferentes de aquellas no insercionales.

Causas de la tendinosis y la tendinopatía aquílea.

Las causas de la tendinopatía del tendón de Aquiles suelen ser las lesiones deportivas, muy frecuentemente provocadas por la sobrecarga continua del tendón.

Cada vez más se tiene a hablar de tendinosis Aquilea y no de tendinitis aquilea debido a que, cuando el paciente acude a consulta, se suele ver inflamación en el paratendón y la envoltura del tendón. Lo que se aprecia realmente en el tendón es un deterioro de las fibras de colágeno del mismo. Como hemos explicado, esto nos sugiere una degeneración y no una inflamación. Es decir, estamos ya ante una lesión crónica.

Por este mismo motivo las líneas de tratamiento se han modificado, tendiendo a una línea más regeneradora y menos antinflamatoria. Por lo tanto, se han multiplicado las opciones de éxito frente a las terapias de fisioterapia y rehabilitación convencional.

El origen de las patologías del tendón de Aquiles es multifactorial. Es decir, son muchas las causas que la pueden desencadenar:

✅ Sobrepeso
✅ Mala alineación del calcáneo (retropié varo o valgo) o pronación excesiva del pie.
✅ Zapato o zapatilla inadecuada. Calzado viejo, de la talla inadecuada que predispongan al tendón a sufrir tensiones excesivas.
✅ Caminar o correr largas distancias descalzo por terreno blando, como se hace en la playa.
✅ Sobre entrenamiento o entrenamiento inadecuado. Las causas son múltiples, desde correr por superficies irregulares, excesivamente duras o excesivamente blandas o correr en exceso por cuestas.
✅ Determinados deportes, además de la carrera, como el tenis o el baloncesto o el baile o la gimnasia rítmica, requieren cambios de dirección y frenazos bruscos, pueden desembocar en esta enfermedad.
✅ Los traumatismos sobre el tendón de Aquiles.
✅ Medicación (como son el grupo de las quinolonas, un tipo de antibióticos)
✅ Isquiotibiales y/o gemelos muy potentes, acortados y con poca elasticidad. Esto puede formar parte del entrenamiento inadecuado, por no hacer estiramientos y calentamiento de los músculos de la pantorrilla.
✅ Enfermedades reumáticas. La aparición de tendinopatía bilateral en pacientes que no hacen grandes esfuerzos nos debe alertar sobre enfermedades reumáticas autoinmunes y hemos de solicitar las pruebas reumáticas correspondientes o remitir al paciente al especialista en reumatología.

Síntomas de la tendinosis y la tendinopatía aquílea.

Los síntomas de la tendinopatía del tendón de Aquiles suelen empezar lentamente, con muy poco dolor, y luego van empeorando con el paso del tiempo. El deportista suele intentar aguantar y retrasa la consulta con su especialista.

El cuadro clínico de la tendinOpatía aquilea es muy característico debido a que el dolor es en el propio tendón, por encima del talón y en la cara posterior y distal de la pierna.

⏩ El dolor es más incapacitante por las mañanas, al levantarse de la cama o tras un periodo largo de inactividad.

⏩ Es típico que el paciente refiera este síntoma como el más característico y tras unos pasos vaya desapareciendo la cojera y el dolor incapacitante.

⏩ Al subir escaleras, caminar o correr cuesta arriba y al ponerse de puntillas puede exacerbarse.

⏩ También aparecerá dolor cuando el paciente camine descalzo o lleve zapato sin tacón, como en muchos calzados utilizados en verano.

⏩ Los corredores de largas distancias refieren dolor nada más empezar la carrera, luego desaparece casi en su totalidad. Cuando llevan kilómetros, de nuevo empieza un dolor importante, pero mucho más tras la carrera, cuando se ha enfriado el tendón.

Diagnóstico de la tendinosis y la tendinopatía aquílea.

En el diagnóstico de la tendinosis y la tendinopatía aquilea, el signo clínico más frecuente es una hipersensibilidad y dolor a la palpación de la zona del tendón o al presionarla.

Con frecuencia puede apreciarse un engrosamiento hinchazón o nódulos duros de tejido en el tendón de Aquiles, que será confirmado con la ecografía.

La ecografía es muy específica, se puede hacer en el momento de la consulta si se dispone de ella (como es la norma en centros especializados en Medicina Deportiva). En ellas se puede comparar con el tendón sano y hacer un seguimiento evolutivo.

Una de las principales ventajas de la ecografía es que nos permite diferenciar entre una tendinosis aquilea hipervascular (con excesos vasos sanguíneos) o hipovascular, ya que la forma de tratamiento será diferente.

Otra ventaja es que permitirá la aplicación selectiva de las terapias regenerativas y que los nuevos ecógrafos de superalta definición que llegarán a la práctica clínica en los próximos años superarán a la RMN en capacidad diagnóstica.

La Resonancia Magnética Nuclear es importante en el caso de que sospechemos pequeñas roturas parciales del tendón u otras alteraciones.

Las radiografías simples permitirán descartar otras causas predisponentes de tendinopatía, como una Enfermedad de Haglund, secuelas de fracturas de la cola del astrágalo u os-trigonum aberrantes, que irriten la zona.

Tendinosis y tendinopatía aquílea diagnóstico diferencial.

Habrá que hacer un diagnóstico diferencial de otras patologías que se asemejan a la tendinosis aquilea, como son:

▶️ Bursitis pre y retro aquílea
▶️ Paratendinitis (edema en  el paratendon)
▶️ Rotura muscular del soleo o gemelos en la unión con el tendón de Aquiles
▶️ Enfermedad de Haglund
▶️ Rotura parcial del tendón Aquiles
▶️ Enfermedad reumatoidea
▶️ Calcificaciones de hidroxipatita
▶️ Secuelas de fracturas de la cola del astrágalo u os-trigonum aberrante

Clasificación de las tendinopatías Aquíleas

Tratamiento de la tendinosis y tendinopatía aquílea.

Para el tratamiento de la tendinosis y tendinitis Aquilea en primer lugar hay que buscar la causa que ha originado la lesión para, posteriormente, actuar corrigiendo la causa.

✳️ Durante el tratamiento el paciente ha de cambiar de deporte, modificar o restringir su práctica deportiva y extremar los cuidados generales como el calentamiento antes del ejercicio, la aplicación de hielo. Ocasionalemente será necesario tomar medicación.

✳️ El especialista debe revisar o recomendar el tipo de calzado más adecuado para su pie, realizar una plantilla para corregir la alineación del retropié, etc..

✳️ Luego se llevará a cabo una reparación y regeneración del colágeno del tendón o, en los casos de tendinosis hipervascular, eliminar el exceso de vascularización.

✳️ Junto a estos tratamientos se realizaran ejercicios específicos para que la regeneración del colágenos sea funcional, es decir sea competente y resistente para la función que tienen que realizar.

✳️ Durante 6 semanas el paciente se pondrá una “night Split”, es decir una férula nocturna, la cual mantiene en estiramiento el tendón de Aquiles.

tendinitis o paratendinosis Aquilea

Tendinosis y tendinopatía aquílea tratamiento con infiltraciones y fisioterapia.

✳️ Las técnicas fisioterapia para tratar la tendinosis y tendinopatía aquilea incluyen terapias mínimamente invasivas, como son la EPI (electrolisis percutánea intratisular) y el plasma rico en factores de crecimiento. El plasma rico en factores de crecimiento contribuye a una mejor recuperación de la estructura original del tendón y regeneración del colágeno dañado.

✳️ La destrucción de la hipervascularización se realizara con proloterapia (infiltración que destruye la reacción hipervascular patológica, que causa más dolor) y EPI.

✳️ Si existiera una calcificación, generalmente en la unión del tendón al hueso, se utilizarían las ondas de choque, para destruirla.

✳️ Junto a estos tratamientos se realizaran ejercicios específicos para que la regeneración del colágenos sea funcional, es decir sea competente y resistente para la función que tienen que realizar.

Vídeo Tratamiento con EPI de la tendinopatía de Aquiles.

Cirugía para tratar la tendinosis y tendinopatía aquílea.

Las opciones quirúrgicas de la tendinitis aquilea son varias: desde la más convencional (cirugía abierta), la mini abierta, la endoscópica o las recién llegadas conocidas como ultramínimamente invasivas, generalmente ecoguiadas.

El 25% de los pacientes con una tendinopatía aquilea padece una persistencia de los síntomas; por lo que pueden ser considerados como candidatos a cirugía, siempre que hayan pasado entre tres a seis meses de tratamientos conservadores y estos hayan fracasado.

▶️ El objetivo de la cirugía abierta o endoscópica es desbridar zonas de cicatrización incompletas, restaurar la vascularización de la zona dañada y lograr así promover la reparación de los tejidos afectados. Pero si se desbrida más del 50% del tendón los cirujanos han de hacer técnicas de refuerzo para evitar la rotura del tendón. Pero si el daño afecta a más del 50% del tendón los cirujanos han de hacer técnicas de refuerzo para evitar la rotura del tendón.

▶️ Ambos tipos de intervenciones requieren isquemia (dejar el miembro a intervenir sin riego sanguíneo) y puntos. Si se asocian varios gestos quirúrgicos, la agresión y el dolor se multiplican y la recuperación es mucho más lenta.

▶️ Pero la mayoría de las técnicas descritas para la tendinopatía no insercional del Aquiles se pueden hacer mediante cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva. Las técnicas incluyen el alargamiento de gemelos, la tenotomía, el despegamiento por volumen, el despegamiento mecánico y la liberación del paratendón en los casos asociados.

Con el ecógrafo se puede ver y controlar el nervio sural y los vasos, evitando dañarlos. Debido a la mínima agresión que causan estas técnicas pueden aplicarse de forma aislada o combinada, con anestesia local y sin puntos (las incisiones son de 1-2 mm). El daño quirúrgico, el dolor y el edema son mínimos, la recuperación es muy rápida.

La intervención se realiza de forma ambulante, reduciendo las contraindicaciones y complicaciones. Inmediatamente tras la cirugía, el paciente puede realizar flexión activa, dorsal y plantar, del tobillo. Los pacientes caminan con ayuda de muletas y, ocasionalmente, una ortesis (andador o “Walker”), con apoyo parcial, desde el primer día post operatorio.

El apoyo completo se autoriza entre el tercer o séptimo día, dependiendo de las molestias.

Nuestra experiencia preliminar incluye casos de cirugía bilateral simultánea por tendinosis y paratendinosis.
Esta novedad quirúrgica ya ha sido reconocida por la comunidad científica internacional dado que la propia Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) la ha incluido en su programa de formación continuada de todos los cirujanos del mundo.

No es la única, afortunadamente estamos asistiendo a un campo revolucionario del abordaje quirúrgico de las lesiones traumatológicas y deportivas.

Las técnicas ecoguiadas ultramínimamente invasivas de la Tendinopatía Aquílea forman ya parte del programa de formación continuada de la AAOS para cirujanos de todo el mundo.

Cirugía Ecoguiada de la Tendinopatía aquilea

Operación de una tendinosis no insercional del Aquiles mediante cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada.
Control en visión longitudinal y transversal.

Cirugía Ecoguiada Tendinopatía Aquiles

En la imagen: cicatrices de 1 mm, de operación ecoguiada con despegamiento del paratendón, microtenotomías del tendón y alargamiento simultáneo de los gemelos. El paciente sale andando del hospital ese mismo día.

¿Cuánto dura la tendinitis aquílea?.

Las tendinopatías del Aquiles pueden durar meses o años si no se tratan adecuadamente.

El 25% de los pacientes con una tendinopatía aquilea padece una persistencia de los síntomas; por lo que pueden ser considerados como candidatos a cirugía, siempre que hayan pasado entre tres a seis meses de tratamientos conservadores y estos hayan fracasado.

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