NEUROPATÍAS
TRATAMIENTO DE LAS NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS
O ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS.
Las neuropatías periféricas y los atrapamientos nerviosos son trastornos del sistema nervioso periférico que pueden causar síntomas debilitantes como dolor, entumecimiento, debilidad y alteraciones sensoriales.
Tratamiento de una Neuropatía
Periférica o Atrapamiento Nervioso.
En el tratamiento de las neuropatías por atrapamiento nervioso el diagnóstico precoz y la descompresión quirúrgica son fundamentales para evitar el daño irreversible del nervio y que los resultados empeoren.
En muchas de ellas se ve como, con la edad, o cuando la descompresión quirúrgica se hace después de dos años, la recuperación del nervio no siempre es completa.
El control de los niveles de azúcar, de las enfermedades reumáticas, inflamatorias o endocrinas, en general, el tratamiento precoz de las enfermedades descritas será fundamental para evitar el daño irreversible del nervio.
El tratamiento médico de las neuropatías periféricas, cuando corresponda, o el tratamiento quirúrgico de los atrapamientos nerviosos, en los casos de compresión anatómica o cuando haya lesiones ocupantes de espacio nos dará los mejores resultados cuanto antes se realice.
El tratamiento físico de las neuropatías, los cuidados posturales en algunas lesiones y profesiones, las ortesis de descanso nocturno, junto con la medicación antineurítica (gabapentina, pregabalina, duloxetina…vitaminas…), pueden estar indicados en las fases iniciales de algunas neuropatías.
Tratamiento quirúrgico de los atrapamientos nerviosos.
En muchas localizaciones, el tratamiento quirúrgico de las neuropatías puede hacerse mediante cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva, sin abrir, sin puntos y con anestesia local. De caracter ambulatorio, esta técnica en la que somos pionerosm permite operar las dos manos o los dos pies a la vez, incluso en pacientes de riesgo, como diabéticos o pacientes con insuficiencia vascular.
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El tratamiento quirúrgico mediante cirugía ecoguiada en los atrapamientos nerviosos es una realidad muy contrastada en muchas indicaciones, como el síndrome del túnel del carpo, el síndrome del túnel del tarso o los síndromes compartimentales crónicos de esfuerzo. Sin embargo, no hay muchos médicos capacitados para hacer este tipo de cirugía.
En algunos casos sigue estando indicada la cirugía abierta como tratamiento de las neuropatías periféricas. Normalmente con gafa lupa, como cuando existen lesiones extrínsecas al nervio que ocupan espacio y lo comprimen: gangliones, bridas vasculares, tumores, músculos accesorios…etc.
En estos casos puede ser conveniente, además de hacer la descompresión del nervio y la resección de la estructura que comprime, proteger el nervio con un sistema, una malla antiadherente, para que la fibrosis no vuelva a atrapar el nervio.
Tratamiento de neuropatías
en las piernas.
Entre las neuropatías más frecuentes en las piernas y el pie destacamos, desde proximal a distal, desde la rodilla hacia el pie:
⏩ La descompresión para el tratamiento de la neuropatía del nervio ciático poplíteo externo es muy importante para evitar un doble daño del nervio: mecánico y metabólico, por la diabetes.
La neuropatía del nervio ciático poplíteo externo, a su paso por el cuello del peroné, antes de dividirse en el nervio peroneo profundo y peroneo superficial.
Es relativamente frecuente y puede causar dolor, alteraciones de la sensibilidad en la cara lateral de la pierna y dorso el pie o debilidad para la extensión del tobillo y pie.
Es muy habitual en diabéticos.
Descompresión del nervio ciático poplíteo externo en la rodilla, en el cuello del peroné.
Este nervio lleva la sensibilidad a la cara lateral de la pierna y anterior y lateral del pie e inerva los músculos que extienden los dedos y flexionan a dorsal el tobillo y el pie.
Si se daña el paciente puede tener el pie caído, equino.
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⏩ Tratamiento para la compresión del nervio peroneo superficial.
Este nervio atraviesa la aponeurosis para hacerse superficial en el tercio distal de la pierna y que puede crear parestesias, dolor o alteraciones de la sensibilidad de la cara lateral del pie, como su atrapamiento distal en el dorso del pie, por compresión por el calzado, un traumatismo, o el cruce del musculo peroneo tercero.
Estos son nervios puramente superficiales y no dan problemas motores, como la afectación del nervio peroneo profundo, que inerva la musculatura que hace la flexión dorsal del pie y cuyo daño causa pie equino, con debilidad para la marcha e impotencia funcional.
⏩ Tratamiento de atrapamiento nervioso en el sóleo.
El síndrome del anillo del soleo se produce por el atrapamiento del nervio tibial en la zona alta de la pierna, donde pasa entre los gemelos, por el anillo del soleo, haciéndose profundo.
Es causa de dolor e impotencia funcional, preferentemente con los esfuerzos, en la zona alta de la pantorrilla.
Es un cuadro menos frecuente, donde la ecografía, con un pequeño bloqueo anestésico de prueba, nos puede ayudar a hacer el diagnóstico y la indicación de cirugía y evitar confundirnos con un cuadro compartimental de esfuerzo.
Tratamiento del dolor de talón y atrapamientos nerviosos del pie.
El 10% de los pacientes tendrán dolor a lo largo de sus vidas, entre los 20-65 años de edad y que ni la mitad de estos serán fascitis plantares, tendremos que, como poco, la mitad, el 5% tendrá alguna compresión del nervio tibial y de sus ramas.
⏩ Tratamiento de las neuropatías del nervio tibial y sus ramas nerviosas.
Neuropatía del nervio tibial y sus ramas por músculo accesorio que comprime y estrangula al nervio.
Esto es una causa de compresión extrínseca y está indicada la extirpación del músculo aberrante o accesorio, con cirugía abierta, por lo que esta no es una indicación para cirugía cerrada ecoguiada.
⏩ Tratamiento de la neuropatía del túnel del tarso. El síndrome del túnel del tarso, que causa dolor de talones y pies, quemazón, ardor, imposibilidad para estar de pie o caminar mucho tiempo…etc.
En la práctica clínica se ven pacientes sin diagnosticar, con vidas truncadas, por dolor de pies y de talón que no han sido diagnosticados correctamente y que les impide hacer vida normal con 25, 30, 40 años, algo que no se ve en el síndrome del túnel del carpo.
Esta neuropatía por atrapamiento del nervio tibial y sus ramas a la altura del tobillo, por compresión por el ligamento lacinado (síndrome del túnel del tarso proximal) o en el suelo del músculo abductor del hallux (síndrome del túnel del tarso distal). Es similar a lo que ocurre en la muñeca con el nervio mediano, cuando se comprime y origina el síndrome del túnel del carpo.
La compresión del nervio tibial en el tobillo y en el pie puede estar causada por causas extrínsecas (externas al nervio), como las lesiones ocupantes de espacio, por tumores como lipomass o neurofibromas, traumatismos, fracturas del tobillo o de la cola del astrágalo, secuelas de operaciones, inflamación o tenosinovitis, gangliones, o intrínsecas (edema del nervio por enfermedades endrocrinas como la diabetes, metabólicas como el hipotiroidismo, hiperlipidemia o enfermedades reumáticas…etc).
También algunas deformidades del pie, como el retropié en valgo o algunos casos de pies cavos pueden favorecer este síndrome.
Los pacientes pueden referir dolor, quemazón, calambres o no tolerar estar de pie parados, ni caminar distancias cortas.
Además, pueden tener dolor también en reposo, incluso por la noche. Muchos pacientes refieren la necesidad de quitarse los zapatos y alivio con la aplicación de frio.
El dolor puede irradiarse a todo el pie y proximalmente hacia los gemelos, o de una forma más selectiva, a la zona interior o medial (si está atrapada la rama plantar medial) o a la zona lateral (si está atrapada o dañada la rama plantar lateral).
Cirugía ecoguiada del síndrome del túnel del tarso y representación de los trayectos de liberación del ligamento lacinado para el túnel proximal y de los túneles distales, para liberación del nervio plantar medial y del nervio plantar lateral.
Con frecuencia están atrapadas las ramas que van al talón, en la planta (nervio de Baxter) o en la zona interna y posterior (rama calcánea medial). El daño de estos nervios es una de las causas comunes de dolor de talón que se confunden con fascitis plantares y, lógicamente, no se mejoran con las medidas orientadas a esta patología.
⏩ Tratamiento de la neuropatía de Baxter, que es es provocada por el atrapamiento de la primera rama calcánea. El nervio de Baxter, normalmente es la primera ramificación del nervio plantar lateral que cruza por delante del talón confundiéndose con una fascitis plantar.
Es un nervio sensitivo y motor (inerva el musculo abductor del quinto dedo y da sensibilidad a la zona de la inserción de la fascia plantar con el calcáneo).
El dolor de la fascia plantar suele ser más matutino, en reposo, y luego mejora al caminar para volver a empeorar con el esfuerzo prolongado; pero en muchas ocasiones los pacientes tienen dolores mixtos, mecánico de la fascia y neurológico de la irritación o compromiso del nervio de Baxter.
⏩ Tratamiento de la neuropatía de la rama calcánea medial. Es el nervio que da sensibilidad a la piel y la grasa del talón, a diferencia del nervio de Baxter este nervio es sólo sensitivo. La irritación de este nervio también puede dar talalgia que se confunda con la fascitis plantar. El diagnóstico es difícil porque no hay ninguna prueba específica para realizarlo y se requiere mucha experiencia. El dolor puede presentarse también por la mañana y mejorar algo con la deambulación, a diferencia del de la fascitis plantar.
El tratamiento puede variar, desde las técnicas de neuro modulación del nervio, hasta la radiofrecuencia, plantillas para corregir el valgo del retropié o medicación antineurítica.
Excepcionalmente puede ser necesaria la cirugía, para descomprimir el nervio o, en casos de mucha incapacidad, para hacer una neurotomía de esta rama nerviosa, para dejar anestesiada esa zona del talón.
⏩ Tratamiento del atrapamiento del nervio interdigital plantar. El neuroma de Morton, por atrapamiento del nervio interdigital plantar del tercer espacio intermetatarsal.
Es un engrosamiento o tumoración benigna del nervio interdigital plantar, es decir del nervio que se encuentra entre los dedos de los pies. Su localización más frecuente es entre en 3 y 4 metatarsiano.
Los síntomas son el dolor quemante, eléctrico, sensación de tener una piedra o calcetín arrugado, incluso calambres entre los dedos, que suele empeorar con el calzado y se mejora al descalzarse y masajearse el pie. Los pacientes mejoran con el calzado de verano o abierto.
Área de dolor del neuroma de Morton
El tratamiento conservador de esta neuropatía incluye usar zapato de horma ancha, con poco tacón, usar plantillas ortopédicas y, si no se mejora, las infiltraciones, con corticoides, alcohol diluido o la radiofrecuencia, que consiste en aplicar una corriente sobre el nervio, a alta temperatura, bajo control de ecografía (como la endodoncia del dentista) para dormirlo.
Esto se hace en consulta, con anestesia local y los resultados son excelentes en más del 85% de los pacientes.
Radiofrecuencia en neuroma de Morton bajo control ecográfico
El tratamiento quirúrgico del neuroma de Morton está indicado cuando el neuroma de Morton es resistente a los tratamientos conservadores.
La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva para tratar el neuroma de Morton, descrita por el equipo de Avanfi, se realiza con tan solo 1 milímetro de incisión y con anestesia local, de forma ambulatoria y permitiendo el apoyo parcial inmediato del pie.
En ocasiones, si el neuroma es muy grande, puede estar indicado realizar una exéresis del neuroma de Morton, para lo cual se realiza una incisión de 3 cm en el dorso del pie. La recuperación es un poco más lenta que en la cirugía ecoguiada. En pacientes jóvenes o deportistas hay que intentar preservar, parcialmente, el ligamento intermetatarsal.
Incisión de cirugía abierta para el neuroma de Morton
⏩ Otros neuromas interdigitales, como el neuroma de Joplin, producido por irritación del nervio plantar medial del primer dedo, producido por cirugías o por la compresion del calzado, por pies cavos, hallux valgus o pies pronados y que se confunde con una sesamoiditis.
⏩ El neuroma de Hauser, en el segundo espacio intermetatarsal, entre las cabezas del segundo y tercer metatarsiano, o el neuroma de Heuter, por irritación del nervio interdigital del primer espacio y que también se confunde con una sesamoiditis, también son neuropatías y atrapamientos nerviosos con tratamiento.
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