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LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS DEL TOBILLO

Los tendones son las estructuras que conectan los músculos al hueso, haciendo posible su función y el movimiento de las articulaciones.

Existen dos músculos peroneos, el peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto, que se originan en la parte alta de la pierna y forman el compartimento lateral de la pierna..

El músculo peroneo lateral corto nace en la región media e inferior de la cara externa del peroné, pasa por detrás del maleolo externo del tobillo y finaliza en la porción externa de la base del 5º metatarsiano. Cuando se contrae, provoca la abducción o separación y rotación externa del pie.

El músculo peroneo lateral largo nace en la tuberosidad externa de la tibia y en la cabeza del peroné; recorre la parte lateral de la pierna y se transforma en un tendón que pasa, junto con el del peroneo corto, por detrás del maleolo externo del tobillo y, finalmente, se inserta en la base del primer metatarsiano. Su contracción provoca la abducción, separación, rotación externa del pie y la flexión dorsal o extensión del pie. Están inervados por el nervio peroneo superficial.

El músculo peroneo anterior o tercer peroneo, es un pequeño vientre muscular que se encuentra situado en la porción anterior y externa de la pierna. Nace en el tercio inferior de la cara anterior del peroné y en la membrana interósea y se inserta en el dorso de la base del quinto metatarsiano. Está inervado por el nervio peroneo profundo (L5 y S1). Su función es la flexión dorsal del pie y la eversión del mismo (el desplazamiento hacia fuera y arriba del borde externo del pie), como los anteriores.
Todos estos músculos son estabilizadores dinámicos del pie y del tobillo, que contribuyen a proteger al ligamento lateral externo, evitando esguinces del tobillo.

Es importante conocer algunas variantes anatómicas que pueden favorecer la lesión de estos tendones. En esta localización encontramos al os peroneum, un sesamoideo que,  junto con elescafoides accesorio y el os trigonum son los sesamoideos u osículos más frecuentes.  EJ. os peroneum se sitúa en la parte distal del peroneo lateral largo o en el plano de la articulación calcaneocuboidea. Es uno de los huesos accesorios más frecuentes en el pie, con una incidencia del 5%-14% en pacientes asintomáticos y del 20% en los estudios anatómicos, siendo algo más frecuente en varones. Tanto el peroneum como el escafoides accesorio se han asociado a síndrome de dolor lateral del talón y pueden comprometer las actividades deportivas de los atletas o provocar síndromes de dolor crónico por falta de diagnóstico.

Otros factores predisponentes extrínsecos, que pueden favorecer el desarrollo de un cuadro de dolor plantar lateral, figuran el tipo de deporte, como el futbol u otros de contacto, u otros factores intrínsecos, como una laxitud constitucional o la morfología del canal o surco donde discurren los tendones peroneos. Si este es demasiado plano contribuye a que los tendones tengan mucha facilidad para salirse de su sitio.

CLÍNICA DE LA LESIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS DEL TOBILLO

En los casos en que el paciente apoya mal para defenderse del dolor de apoyo del pie o en aquellos en que los tendones van permanentemente exigidos en un intento de estabilización dinámica por un daño crónico de los ligamentos, los pacientes refieren dolor por toda la cara lateral de la pierna, con contracturas y puntos gatillos.

El diagnóstico de síndrome de “os peroneum” doloroso puede sospecharse al desencadenar el dolor en el recorrido de los perneos o junto al cuboides cuando se pide al paciente que se ponga de puntillas en apoyo monopodal o con el test de estrés de varo e inversión del pie. También la flexion plantar contra resistencia del primer dedo provoca dolor y debe hacernos sospechar esta entidad.

En los casos en que existe una luxación o subluxación de los tendones peroneos, el deportista suele notar un chasquido importante tras una torcedura o un golpe directo, siendo esto último menos frecuente.

En la exploración de un paciente con un cuadro de inestabilidad de los peroneos se aprecia una inflamación importante en la región lateral del tobillo, similar a la que se produce en el esguince de tobillo. Sin embargo, hay una diferencia fundamental con el esguince. Los tendones se mueven de forma anómala y pueden ser desplazados hacia delante y atrás en relación al hueso del tobillo.
Además podemos reducir la luxación con la manipulación de dichos tendones, pero en cuanto el pie vuelve a moverse o el paciente camina, los tendones se salen de su sitio, provocándose la deformidad, es decir, se vuelven a ver los tendones del tobillo por delante del hueso con el consiguiente dolor e imposibilidad para correr o caminar.

DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS DEL TOBILLO

La sospecha clínica y la exploración en el caso de las lesiones de los tendones peroneos del tobillo serán fundamentales para establecer el diagnóstico correcto. En los casos agudos el diagnóstico diferencial se realizará con otras patologías comunes, como el esguince de tobillo por inversión, la fractura por avulsión del quinto metatarsiano o la fractura por estrés del cuboides y en los casos crónicos con las secuelas de estas entidades.

Las radiografías del tobillo pueden descartar la presencia de una fractura pero en la mayoría de los casos no se identifica el os peroneum en las radiografías simples, lo que puede retrasar en exceso el diagnóstico y la recuperación del paciente.

Lesión Tendones Peroneos Dr. Manuel Villanueva

La prueba ideal para realizar el diagnóstico de la luxación de los peroneos es la ecografía. Mediante esta técnica se puede explorar de forma exhaustiva todo el recorrido de ambos tendones hasta su inserción, se puede valorar el estado del retináculo de los tendones peroneos.

La otra ventaja de esta prueba es que se le puede pedir al paciente que mueva el pie en diferentes posiciones y verificar la reducción de los tendones y la luxación cuando el tendón entra o sale de su sitio, es decir, se ve en tiempo real el movimiento anómalo de los tendones.

Otra opción es la resonancia magnética, pero ésta es una prueba estática, es decir, el pie está fijo en una posición y si los tendones están reducidos y colocados en su posición normal, no se puede verificar la luxación, salvo que haya algún arrancamiento del hueso peroneo donde se anclan los tejidos que rodean a los peroneos (retináculo).

La RMN permite ver lesiones en todas estas estructuras y orientar el diagnóstico, pero no detecta el movimiento anormal de los tendones. Puede verse con mayor precisión una rotura del tendón, parcial o total, o una tenosinovitis estenosante.

La TAC puede ayudar a detectar anomalías óseas poco evidentes en las radiografías simples o en la RMN.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS DEL TOBILLO

El tratamiento del síndrome de dolor lateral plantar ha de ser, en las fases iniciales, conservador pero si no se consigue una mejoría franca y duradera ha de optarse por el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de las lesiones de los tendones peroneos del tobillo incluye la resección completa del tubérculo, la tenosinovectomía, la reparación directa del tendón roto y, en una segunda fase, la rehabilitación precoz de la movilidad del retropie. Las roturas de los tendones peroneos suelen poder repararse con la sutura directa y la eliminación de los picos de  hueso, como el tuberculo peroneo del calcáneo que provocan su traumatismo y rotura. En casos en que la rotura se considera irreparable se ha descrito la transposición del flexor del  hallux o de los dedos.

Lesión Tendones Peroneos Dr. Manuel Villanueva

Reconstrucción del retináculo peroneo

En los casos de luxación traumática de los tendones peroneos, si la lesión se diagnostica en el momento del traumatismo, se puede tratar de forma conservadora mediante una inmovilización con férula de yeso durante un período de tres a cuatro semanas, evitando el apoyo del pie en el suelo.

De esta manera, los tejidos que han sido arrancados o avulsionados desde el hueso, pueden cicatrizar. A continuación, se inicia un período de rehabilitación y el deportista puede retomar la actividad deportiva trascurridas 6-8 semanas.
En la gran mayoría de los casos, la lesión de los tendones peroneos del tobillo es quirúrgica ya que suelen provocar dificultades para la práctica deportiva, como los regates, los cambios de dirección o la carrera continua, ya que los tendones se luxan y se reducen conforme se mueve el pie, provocando una inflamación muy importante de los tendones peroneos y de los tejidos que los circundan.

La técnica quirúrgica que más se suele emplear, es la reinserción de todas las estructuras que han sido arrancadas, es decir, reconstruir el techo del túnel por el que circulan ambos tendones. Suelen reconstruirse mediante unos anclajes o arpones que se fijan al hueso, permiten la correcta cicatrización de los tejidos arrancados y proveen de una estabilidad muy importante.

Además se suele aprovechar para realizar una limpieza de todo el tejido inflamatorio que se forma con los episodios de inestabilidad (sinovectomía). Es muy útil aplicar plasma rico en factores de crecimiento, que como ya se ha comentado en este espacio, son plaquetas y proteínas que actúan como señal, atrayendo a nuevas células reparadoras del organismo para que forme una cicatriz, estimule la formación de nuevos vasos y acelere el proceso de cicatrización. De esta manera el dolor se minimiza y los plazos de recuperación se acortan.

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Rotura del tendón peroneo

A continuación se inmoviliza el tobillo con una férula de yeso durante 2-3 semanas, para permitir la reparación de los tejidos suturados, aunque luego se puede colocar una ortesis menos rígida mientras se realiza la rehabilitación. Se puede comenzar el tratamiento rehabilitador lo antes posible para intentar evitar la atrofia de la musculatura y la pérdida de movilidad del tobillo. El plazo de recuperación oscila entre 6 y 8 semanas para poder realizar carrera continua y poder incorporarse a los entrenamientos con el resto del grupo, pero la reincorporación a la competición puede demorarse un poco más. Generalmente esta lesión no deja secuelas, pudiendo tener una vida deportiva plena una vez recuperado.

LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS DEL TOBILLO

Aunque lo más frecuente son las sobrecargas de estos músculos, en casos en que hacen un sobreesfuerzo continúo para intentar estabilizar un tobillo con una lesión crónica de ligamentos, o en casos en que el paciente apoya mal para defenderse del dolor provocado por cualquier otro problema, las más graves son las que afectan a los propios tendones peroneos.

Las lesiones de los tendones peroneos pueden ser agudas, generalmente provocadas por un traumatismo, o crónicas (tendinosis), que son las debidas a movimientos repetidos, sobrecarga, mal apoyo, traumatismos de repetición o alteraciones anatómicas.

Las lesiones de los tendones peroneos incluyen la luxación, la tenosinovitis estenosante, la rotura parcial o total o el síndrome del “os peroneum doloroso”, que incluye una serie de subdiagnósticos.

Especialista en traumatología y lesiones deportivas. Lesiones Pie y Tobillo. Lesión de los Tendones Peroneos

Imágenes de tenosinovitis estenosante de los peroneos

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Tubérculo peroneo hipertrófico del calcáneo.

La lesión traumática más importante que afecta a estos tendones es la luxación o el desplazamiento de los tendones de su sitio, pero afortunadamente es poco frecuente. La luxación de los tendones peroneos se observa tras un traumatismo directo o una torcedura brusca del tobillo, doblando el pie hacia adentro. Las luxaciones de los tendones peroneos son raras y, con frecuencia se pueden pasar sin diagnosticar.

En general la literatura describe las luxaciones proximales de los tendones peroneos debido a las lesiones del retináculo peroneo superior, pero están descritas, y hemos de tenerlo en cuenta, la luxación distal del tendón peroneo largo debido a la lesión aislada del retináculo peroneal inferior.

Otras lesiones son las tenosinovitis estenosantes o las roturas parciales o totales, provocadas o favorecidas por traumatismos deportivos o por alteraciones óseas anatómicas en los canales donde discurren estos tendones. Todas ellas se incluyen entre las causas de dolor lateral plantar.

Las roturas de los tendones peroneos también son raras y pueden ocurrir en diferentes localizaciones anatómicas. La más frecuente es alrededor del maleolo peroneo y más raramente a nivel del tubérculo peroneo. La superficie lateral del calcáneo puede dividirse en tres tercios. El tercio medio incluye el tubérculo peroneo, que separa los tendones del peroneo corto y del largo. Variaciones anatómicas, como un tubérculo peroneo hipertrófico, en combinación con un os peroneum, pueden causar una irritación crónica que provoque tenosinovitis estenosante (aunque es raro) o un desgarro longitudinal del tendón.

Por lo tanto el dolor lateral plantar puede estar causado por varias entidades y el síndrome del “os peroneum doloroso” incluye una serie de subdiagnósticos:

1.    Una fractura aguda del os peroneum o una diástasis de un os peroneum bi o multipartito puede alterar la continuidad del tendón peroneo largo

2.    Una fractura crónica o una diastasis de un os peroneum puede crear  un callo que provoque una tenosinovitis estenosante de este tendón

3.    El arrancamiento o la rotura parcial del tendón peroneo largo, proximal o distal al os peroneum

4.    La rotura completa del tendón, proximal o distal al os peroneum

5.    Un tuberculo peroneo grande en la zona lateral del calcáneo puede provocar una estenosis del tendón.