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FRACTURA POR ESTRÉS DEL METATARSIANO | LESIONES DE TOBILLO Y PIE

Las fracturas de estrés de los metatarsianos fueron descritas originalmente en 1855 por el Dr. Briethaupt, un médico militar prusiano, quien describió el cuadro clínico en soldados que presentaban dolores tras las largas marchas, por lo que también se las conoce como fractura del caminante. La primera radiografía documentada de este cuadro data de 1897, en un militar, y la primera vez que se diagnosticó en atletas fue en 1958, por el Dr. Devas.

Pueden ocurrir en cualquier hueso, siendo muy frecuentes en los metatarsianos. La localización más común de estas fracturas es en el cuello del segundo y tercer metatarsiano.

Pueden producirse en huesos normales, ó alterados, que están sometidos a cargas cíclicas repetidas de menor intensidad que las que causan la fractura aguda del hueso.

Se distinguen dos tipos de fractura de estrés: la fractura de estrés por fatiga, que se produce como consecuencia de la aplicación de un estrés anormal ó torsión sobre un hueso normal, y la fractura de estrés por insuficiencia, que se presenta en un hueso con resistencia anormal que se rompe por una fuerza o estrés normal.

DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA POR ESTRÉS DEL METATARSIANO

La exploración clínica nos permite sugerir su diagnóstico, y tras la realización en todo caso de RX simple, en aquellas ocasiones de clínica insidiosa con RX simple negativa ó poco concluyente la realización de TAC, RMN y/ó gammagrafía, permiten un diagnóstico precoz y/ó evolutivo.

En el caso de las fracturas diafisarias proximales (tipo III) del quinto metatarsiano la presentación clínica y radiológica es muy variable, dependiendo de su fase evolutiva. En las radiografías podemos apreciar (Clasificación de Torg): 

·         Fracturas agudas: Línea de fractura bien definida en general unicortical. Si la presentación es subaguda existe reacción periostica y discreta hipertrofia cortical.

·         Fracturas en fase de retardo de consolidación: se observa una línea de fractura bicortical, generalmente con radiolucencias o quistes.

·         Fracturas en fase de pseudoartrosis o no uniones: existe esclerosis de los márgenes de fractura y obliteración del canal medular.

Lesiones Pie y Tobillo Fractura Estres Metatarsianos Dr. Manuel Villanueva

CUADRO CLÍNICO DE LA FRACTURA POR ESTRÉS DEL METATARSIANO

En el cuadro clínico de la Fractura por Estrés del Metatarsiano; al principio el dolor es difuso, con el apoyo o el ejercicio, y se alivia con el reposo. Luego, si progresa, ya no se alivia con el reposo, al menos totalmente. El dolor se va focalizando en la zona de la fractura o en la línea del segundo o tercer metatarsiano.

En la mitad de los casos, en una primera fase, las radiografías no objetivan cambios significativos en las fracturas de estrés. Si la sospecha diagnóstica es clara debemos plantear el estudio con una gammagrafía simple o con una resonancia magnética. 

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA POR ESTRÉS DEL METATARSIANO

Lesiones Pie y Tobillo Fractura Estres Metatarsianos Dr. Manuel Villanueva

El tratamiento de la fractura por estrés del metatarsiano, en la mayoría de los pacientes, suele ser conservador, sin inmovilizar el tobillo, con apoyo parcial inmediato con zapato de suela rígida (para redistribuir presiones) en aquellas fracturas localizadas en el ante pie, principalmente las que afectan al segundo y tercer metatarsiano, siguiendo los principios de la cirugía mínimamente invasiva del pie.

Si el dolor es muy intenso, o el trazo de fractura o su localización lo aconsejan, se puede utilizar una inmovilización termoplástica que incluya el tobillo y la pierna, durante unas semanas, e ir aumentando el apoyo progresivamente. La cirugía rara vez se aconseja en estas fracturas pero en los casos en que hay enfermedades subyacentes que debilitan el hueso, fracturas de estrés por insuficiencia, es fundamental estudiar y tratar dichas causas. 

En los deportistas de élite el tratamiento de la fractura por estrés del metatarsianosuele ser quirúrgico, salvo, en general, las fracturas arrancamiento tipo I de la base del quinto que no tienen un gran desplazamiento ni afecten a la articulación con el cuboides ni en aquellas en que el fragmento sea muy grande. 

Las complicaciones de las fracturas de estrés, como en otro tipo de fracturas, pueden ser la pseudoartrosis y mal-unión, con la consiguiente repercusión en la mecánica y función del pie. Las refracturas, aún en casos operados, no son infrecuentes entre los atletas de élite.

PREVENCIÓN DE LA FRACTURA POR ESTRÉS DEL METATARSIANO

En los casos de fractura de estrés por fatiga es aconsejable el incremento gradual de la actividad física. Sin embargo, en atletas de élite la presión que tienen para reincorporarse cuanto antes juega en su contra. Es frecuente que, en muchos de los casos con fractura por estrés del metatarsiano por fatiga, el deportista haya pasado por un periodo de recuperación de otra lesión diferente, que le ha obligado a reducir su nivel de entrenamiento, en los meses previos. Cuidar el equipo, el material y el terreno de entrenamiento ayuda a prevenir estas fracturas.  

 

FISIOPATOLOGÍA DE LA FRACTURA POR ESTRÉS DEL METATARSIANO

Lesiones Pie y Tobillo Fractura Estres Metatarsianos Dr. Manuel VillanuevaLas fracturas por estrés del metatarsiano estrés por fatiga se producen en un hueso normal, sin alteración en su resistencia, como resultado de traumatismos de repetición o de una excesiva actividad muscular repetitiva. La localización más frecuente de las fracturas de estrés son los metatarsianos, principalmente la diáfisis y cuello del 2º y 3º metatarsiano ya que éstos son menos móviles y tienen una posición relativamente fija en el pie y durante la marcha sufren un mayor estrés, aunque cualquier metatarsiano puede afectarse y, como hemos visto, estas fracturas también pueden aparecer en el quinto metatarsiano. Menos frecuentes y más difíciles de detectar, son las fracturas en la base de los metatarsianos, con excepción de los deportistas en que es muy común, como hemos visto la afectación de la base del quinto metatarsiano. 
 

Fractura de estrés del tercer metatarsiano en fase de consolidación.

Las fracturas de estrés por fatiga implican, a menudo, una actividad nueva, con microtraumatismos de repetición, y son frecuentes en atletas y militares sometidos a entrenamiento básico; especialmente en corredores y bailarines. En ocasiones esta fractura avisa y el paciente refiere que llevaba una temporada entrenando con dolor. Otras veces el aumento de actividad, es decir, simplemente, el retorno a los niveles habituales de entrenamiento después de un periodo de reposo relativo motivado por otra causa. Un ejemplo podría ser Xabi Alonso, a quien esta fractura le sobrevino en Agosto de 2013, al final del periodo de recuperación de su operación de osteopatía dinámica de pubis, realizada en Junio de 2013. El aumento de actividad física hace que el hueso responda con un proceso de hipertrofia y remodelación pero, en el proceso de remodelación, hay una etapa transitoria de reabsorción ósea en la que el hueso es relativamente débil y propenso a este tipo de fracturas.

La fractura de estrés por insuficiencia se producen por un traumatismo menor en huesos que tienen una resistencia anormal por una causa subyacente: osteoporosis, artritis reumatoide, enfermedad de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal, displasias óseas (osteogénesis imperfecta, osteopetrosis…etc), lesiones preexistentes como displasia fibrosa e irradiación y otros factores predisponentes como obesidad, hallux valgus, ó cirugía previa realizada en pie. Cualquier otra causa de osteoporosis, una enfermedad reumática (por sí misma, por consumo de corticoides…), o una enfermedad neurológica que afecte a la sensibilidad y propiocepción del pie, pueden causar esta fractura.

Lesiones Pie y Tobillo Fractura Estres Metatarsianos Dr. Manuel Villanueva

 

Estadísticamente, las mujeres son más proclives que los hombres a sufrir este tipo de fractura, con un incremento de su incidencia, sobre todo en la tercera edad.