Cirugía Mínimamente Invasiva de Prótesis de Cadera.

La cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera es una forma de reducir al máximo la agresión quirúrgica (incisión quirúrgica, daño de los tejidos, reconstrucción de los mismos, reducción del sangrado…). No es sólo una operación con una incisión pequeña.

Si hay una menor agresión a los tejidos, menos dolor, menos daño provocado por el cirujano (iatrogenia), la recuperación será menos dolorosa y más rápida.

Sin embargo, la incisión pequeña no debe convertirse en un fin en sí mismo si con ello se compromete el resultado final de la operación.

El término cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera (MIS) hace referencia a la realización de la operación a través de una vía de abordaje más pequeña, con menor disección y daño de los tejidos, para conseguir un menor sangrado, menor percepción de dolor y una recuperación más rápida.

La artroplastia o prótesis de cadera es uno de los procedimientos quirúrgicos electivos (no es una urgencia, es una operación de calidad de vida) más frecuentes que se realizan en nuestra especialidad.

Pese a que hagamos una incisión y técnica quirúrgica menos agresivas, en esta cirugía cortamos el hueso del fémur y del acetábulo, por lo tanto, no deja de ser una cirugía agresiva, pero podemos hacerla con menos dolor, menos daño y menos incisión, aunque lo más importante sigue siendo elegir bien la prótesis y colocarla con la mejor técnica quirúrgica y en la mejor posición.

Beneficios y objetivos de la cirugía mínimamente invasiva de cadera.

Los beneficios de una cirugía de cadera mínimamente invasiva de prótesis de cadera son:

1. ✅  Mínima disección y agresión de la musculatura, ligamentos y tendones.
2. ✅ Reconstrucción cuidadosa de los mismos durante la operación, si fuera necesario., .
3. ✅ Mínima lesión de las estructuras vasculares y nerviosas periarticulares.
4. ✅ Mínima resección ósea.
5. ✅ Mínimo sangrado.
6. ✅ Mínimo dolor y más rápida recuperación.

Sin embargo, el principio fundamental de toda cirugía debe ser la realización segura del procedimiento.

Para ello, debe personalizarse el tamaño de la incisión a cada caso y perfeccionarse la técnica quirúrgica para no dañar los tejidos. En palabras de mis maestros, los doctores Böstrom y Laskin:

“Haz incisiones tan pequeñas como puedas, pero tan grandes como necesites”.

Esta frase resume la idea de que el tamaño de la incisión quirúrgica no debe dificultar tanto la cirugía que dañes la piel, causando necrosis, o te impida colocar los componentes de la prótesis en buena posición; lo que a la larga es el principal factor que garantiza la función y duración de la misma durante muchos años.

El objetivo principal en las cirugías de prótesis de cadera es colocar los implantes en la posición correcta y realizar el equilibrio de los tejidos blandos. Lo principal no es hacer la incisión 2 o 3cm más grande o más pequeña, sino colocar la prótesis bien y hacer la cirugía con el mínimo daño de los tejidos.

Como la cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera en sí misma no debe ser un objetivo; el cirujano ha de realizar incisiones tan pequeñas como pueda, pero tan grandes como necesite. Es decir, ha de poner todos sus esfuerzos en preservar y reparar las estructuras implicadas en la operación, para favorecer la recuperación precoz de sus pacientes, pues la cirugía MIS es mucho más que una incisión pequeña.

Desventajas de la cirugía mínimamente invasiva de cadera.

Lógicamente, al ser una técnica más compleja, no todo son ventajas.

Como inconvenientes o desventajas de la cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera podríamos decir:

1. ▶️  que esta se asocia a un incremento en el tiempo quirúrgico.
2. ▶️ incremento en la curva de aprendizaje del cirujano.
3. ▶️ las dos anteriores pueden significar un aumento en el % de infecciones o
4. ▶️ en la aparición de otras complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica.

Observaciones sobre la cirugía mínimamente invasiva de cadera.

☑️ La primera observación a la cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera es, como ya hemos mencionado, que la longitud de la incisión no siempre supone una cirugía mínimamente invasiva de cadera.

☑️ Esta técnica debe ser una filosofía cuyo principio fundamental es promover un trato adecuado de las partes blandas y de las estructuras osteoarticulares.

☑️ A veces una prótesis con una incisión pequeña, o nueva por modas (como está ocurriendo con la vía anterior de cadera), acaba en un desastre si no se tiene la experiencia, no se hace bien la curva de aprendizaje o la incisión se convierte en un factor más importante que la operación en sí misma.

☑️ Todo esto no se puede hacer sin el instrumental adecuado, estando familiarizado con el mismo, sin la motivación de todo el equipo quirúrgico para coordinarse y optimizar el desarrollo de la operación. Esta se basa en lo que se conoce como “ventanas móviles”, que se van desplazando, cambiando los separadores de posición, de un lado a otro de la articulación, para realizar cada paso de la operación.

☑️ Los cirujanos ayudantes experimentados se convierten en piezas fundamentales para facilitar al cirujano principal el acceso a cada parte de la articulación en cada paso de la intervención.

☑️ Como nota negativa hay que resaltar que, ante la presión por parte de los pacientes y las multinacionales de ortopedia hacia los cirujanos ortopédicos, los cirujanos podemos realizar esta técnica sin la precisa curva de aprendizaje.

☑️ Esto ha supuesto que se implanten los componentes a través de una incisión pequeña, pero sin el debido trato adecuado de los tejidos y las estructuras, provocando inestabilidades y resecciones óseas inadecuadas, aumentando el porcentaje de complicaciones.

☑️ Nosotros creemos que la mejor manera de enfocar esta cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera es como una transición:

☑️ Hemos de utilizar siempre el instrumental mínimamente invasivo.
Este instrumental es más pequeño que el convencional, siendo igual de preciso, necesitando menos liberación de piel y tejidos para adaptarlo al hueso.
El desarrollo de estos nuevos instrumentales, mejorando los previos, ha sido una de las mayores contribuciones a las prótesis de cadera y de rodilla de los últimos años.
La filosofía MIS ha obligado a los diseñadores e ingenieros a crear mejores materiales e instrumentales para los cirujanos y éstos han podido comprobar que, con mejores diseños de instrumental, pueden hacer lo mismo sin dañar tanto los tejidos.
En segundo lugar, cuando se tenga la experiencia con este instrumental, el cirujano ha de ir reduciendo su incisión convencional, centímetro a centímetro, hasta habituarse a realizar las operaciones con incisiones de 9-12cm, en lugar de 15-20 y, por supuesto, sin cambiar por moda o por presión comercial la via de abordaje habitual, salvo que pasemos por una curva de aprendizaje, primero en cadáver, antes de operar a nuestros pacientes

☑️ Durante este aprendizaje se ha de operar, preferentemente, con el mismo equipo quirúrgico y en el que no hay un número límite de operaciones hasta considerarlo completo.

☑️ Ha de ampliarse la incisión y siempre liberar más tejidos que la piel, pues tendones, hueso o ligamento pueden dañarse por ejercer excesiva tensión con los separadores.

☑️ Si el cirujano considera que no se dan las condiciones de seguridad para realizar esta operación, porque el caso es especialmente difícil o porque el equipo quirúrgico no está familiarizado y motivado con la técnica y esto pudiera suponer un riesgo añadido de complicaciones para el paciente, ha de realizarse un abordaje intermedio.

☑️ Lo importante es que todo el equipo optimice su función, sin comprometer el resultado final de la cirugía.

☑️ El concepto de “ventanas móviles” no se puede aplicar sin la necesaria cooperación, entrenamiento y motivación de todo el equipo quirúrgico.

Prótesis de cadera con abordaje MIS. El espacio está reducido y hay que ir cambiando la posición de los separadores para optimizar el abordaje

Ventajas de la cirugía mínimamente invasiva de cadera.

Siguiendo estos principios, nuestra experiencia es que las ventajas para los pacientes intervenidos mediante cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera.

✅ Recuperan antes la función que aquellos pacientes intervenidos según la técnica tradicional.

✅ Aunque los pacientes pueden ser dados de alta antes que con la cirugía convencional (pues recuperan antes la flexión y extensión y su independencia caminando con muletas), otros factores como el grado de autonomía previo o el apoyo médico y familiar tras el alta pueden ser más importantes.

Esto es muy importante ahora que se han puesto de moda los protocolos rápidos (“fast track”, como en los aviones) de hospitalización.

Estos, que consisten en tener al paciente sólo medio día o un dìa hospitalizado tienen más que ver con el manejo del paciente con las muletas, su entrenamiento previo a la operación para hacer las transferencias cama-sillón, o ir al baño solo o con el apoyo en el domicilio; no con la habilidad quirúrgica del cirujano.

✅ Los niveles de dolor post-operatorio son menores en nuestros pacientes operados con técnicas mínimamente invasivas y la recuperación de la movilidad es más precoz, principalmente en las rodillas, aunque a medio plazo los resultados funcionales se igualen. Es importante es destacar que hasta que una prótesis no cementada se una al hueso del paciente, se integre, hay unos tiempos que vienen determinados por la biología del ser humano, no por la técnica quirúrgica, y durante este plazo hay que tener ciertas precauciones.

Inconvenientes y complicaciones de una operación de cadera con cirugía mínimamente invasiva.

☑️ Para prevenir las complicaciones de una cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera creemos importante ceñirse a los principios antes detallados; aunque tardemos más tiempo en alcanzar la experiencia y el entrenamiento necesarios.

☑️ La cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera es una herramienta más del especialista y, como muchos otros recursos del cirujano, han de aplicarse cuando está indicado y para mejorar el resultado, no para comprometerlo.

☑️ La mayoría de los autores coincide en que la técnica es reproducible pero no es aplicable a todos los pacientes.

☑️ Sculco y Jordan establecen como contraindicaciones los pacientes con obesidad (índice de masa corporal mayor de 30), aquellos muy musculosos, caderas rígidas o con grave deformidad. Sin embargo, en estas caderas se puede ampliar la incisión y la disección hasta los 12-14 cm sin llegar a los abordajes convencionales de18- 20 cm.

☑️ Autores como Berger o Howell en estudios prospectivos de prótesis total de cadera mediante abordaje antero lateral mínimamente invasivo obtienen conclusiones similares.

Cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera vs cirugía abierta convencional.

– Goldstein y Branson enfatizan que la artroplastia mínimamente invasiva es algo más que una incisión pequeña. Destacan los autores que otras partes de la cirugía como el manejo de los tejidos blandos, la hemostasia cuidadosa, la colocación correcta de los separadores específicos…entre otros, han de formar parte de la filosofía de reducir la agresión quirúrgica para que la mejoría no sólo sea cosmética o publicitaria.

– Garbuz, Duncan y los autores citados resaltan la necesidad de que el cirujano tenga experiencia con la cirugía convencional, para ser capaz de identificar y optimizar las referencias quirúrgicas con esta nueva técnica.

– Es universal el reconocimiento de que los instrumentales específicos son una de las piezas claves en el desarrollo de esta cirugía que, a corto plazo, parece reducir los tiempos de hospitalización, el sangrado, el dolor y el consumo de analgésicos y los costes para los proveedores de salud pública, pero cuyos resultados, a largo plazo, se igualan con los de la cirugía convencional de prótesis de cadera y de rodilla.

– En general, los diferentes autores coinciden en que los pacientes tienen menor sangrado, menor estancia hospitalaria y menor necesidad de apoyo por rehabilitación.

– Las complicaciones fueron similares en los dos grupos y el tiempo quirúrgico fue similar.

Comparación entre abordaje convencional vs. cirugía mínimamente invasiva MIS de cadera.

Recomendaciones de lectura:

☑️ Ver cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera en el paciente joven

☑️ ¿Cómo será mi cicatriz de una prótesis de cadera?

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