Abordaje Quirúrgico de Prótesis de Cadera.

Vía o Técnica de Abordaje Quirúrgico en Prótesis de Cadera.

La vía de abordaje quirúrgico cuando se coloca una prótesis de cadera es un factor determinante en el resultado final de la misma, pero por motivos que van muchísimo más allá que el tamaño de la cicatriz o la estética.

✅ La prótesis de cadera es una de las operaciones de mayor éxito en la cirugía ortopédica moderna y el número de intervenciones sigue en aumento, incluso en pacientes cada vez más jóvenes y activos.

✅ Se estima que hasta un 10% de la población general adulta presenta signos radiológicos de artrosis de cadera primaria, aunque la repercusión clínica y funcional sea menor.

✅ Se calcula que algo más del 3% de la población adulta en occidente tiene artrosis de cadera con repercusión clínica.

✅ Además, en muchos países, el porcentaje de pacientes menores de 55 años a quienes se implanta una prótesis es cada vez mayor, por encima del 15%. Son pacientes con niveles de exigencia mayores, en cuanto a supervivencia o duración de su prótesis, en la función o actividades que esperan hacer con su prótesis, pero también con el resultado estético y cicatriz de la operación de la prótesis de cadera.

Vía de abordaje quirúrgico de prótesis de cadera – Objetivos.

Los principales objetivos al optar por un abordaje quirúrgico de prótesis de cadera u otro son:

​​➡️ El primero facilitar la colocación de la prótesis en la posición correcta, para evitar un fallo precoz de la misma

​​➡️ Segundo, facilitar la prevención de complicaciones como las luxaciones tempranas, la aparición de cojera, la debilidad de la musculatura abductora o la infección.

​​➡️ Tercero, facilitar una recuperación lo más rápida e indolora posible y

​​➡️ Cuarto, dejar la menor cicatriz posible, es decir, que estéticamente se vea poco la cicatriz de la prótesis de cadera.

Tipos de abordajes quirúrgicos en las prótesis de cadera.

Los abordajes más utilizados en las cirugías de cadera son el anterior, el anterolateral, el lateral y el posterolateral.

En el momento actual no existe evidencia científica para afirmar que un abordaje es superior a otro, pero existen muchas consideraciones que pueden resultar interesantes, con algunas ventajas y algunos inconvenientes específicos.

Abordaje anterior de prótesis de cadera.

El abordaje quirúrgico de prótesis de cadera anterior está teniendo un auge últimamente por una serie de ventajas teóricas:

▶️ se realiza por un plano entre músculos, sin cortar ninguno, y entre territorios nerviosos.

▶️ aunque, en teoría no daña el músculo, siempre hay algún daño porque se hace necesaria una separación vigorosa de estos, con contusión o mínimos desgarros.

▶️ permite operar con el paciente en decúbito supino, boca arriba, lo que permite evaluar la diferencia de longitud de las piernas o evitar disimetrías.

▶️ la tasa de luxación es muy baja, pero no inferior a la vía posterior cuando se reanclan los músculos rotadores y la cápsula de la articulación o a la vía lateral.

▶️ el abordaje anterior de prótesis de cadera se hace mediante una vía vertical clásica. La cicatriz de la cirugía de prótesis de cadera es más molesta, más visible y puede dar más cicatrices tipo queloide. Actualmente se emplea mucho el abordaje quirúrgico o incisión tipo bikini, que da mejores resultados estéticos que la vía anterior clásica, pues la cicatriz se disimula con el pliegue de la ingle.

Abordaje anterolateral de prótesis de cadera.

El abordaje anterolateral permite hacer la cirugía primaria y de revisión, con bajas tasas de luxación y con un mínimo daño de la musculatura.

En caso de cirugía de revisión, displasias o deformidades graves, no permite el control del nervio ciático o tan buena visibilidad de la zona posterior y superior del acetábulo.

Es en esta zona donde suelen producirse los mayores defectos óseos, por lo que se prefiere en estos casos el abordaje posterolateral.

Abordaje posterolateral de prótesis de cadera.

Abordaje posterolateral mínimamente invasivo de prótesis de cadera. Cicatriz de 8 mm. En este abordaje es fundamental reanclar los rotadores (piramidal y géminos) y la cápsula al hueso, para tener una reconstrucción anatómica perfecta y el menor riesgo de luxación.

Abordaje lateral de prótesis de cadera.

El abordaje lateral (Hardinge) en las cirugías de prótesis de cadera permite una buena exposición del acetábulo (lo que facilita la orientación del cotilo y reduce el riesgo de luxación) y reduce el riesgo de lesión del nervio ciático.

Sin embargo, daña más el glúteo medio y el nervio glúteo superior, por lo que bastantes pacientes acusan una cojera significativa durante varios meses, con signo de Trendelenburg positivo.

Tipo de abordaje vs cicatriz en una operación de cadera.

Como estamos viendo, el tipo de abordaje quirúrgico de prótesis de cadera afectará tanto la localización de la cicatriz de prótesis de cadera como su tamaño.

Ampliamos información sobre las cicatrices de las prótesis de cadera aquí.

Inconvenientes del abordaje quirúrgico anterior de prótesis de cadera.

Las desventajas principales del abordaje o vía anterior clásica y la nueva ‘vía del bikini’ son, potencialmente, la siguientes

1- El control del fémur y de la posición de la prótesis es peor, por lo que muchos doctores usan rayos x en la operación para comprobar que la prótesis esté en la posición correcta (lo más importante para la supervivencia de la prótesis, junto con la elección de la prótesis adecuada y la fijación adecuada).

2- Es, por tanto, una vía más exigente, con resultados menos reproducibles y que obliga a una curva de aprendizaje más compleja y larga. También requiere de un instrumental específico, como la cirugía mínimamente invasiva.

3- Está teniendo, por los motivos explicados, una mayor tasa de fracturas del fémur durante la operación o de malas posiciones del componente femoral. Además, se están publicando algunas lesiones del nervio femorocutáneo, que lleva la sensibilidad a la cara lateral de la pierna. Las lesiones de este nervio pueden dejar disestesias molestas y dolorosas, algo que no ocurre en la vía posterior o lateral, pero puede ocurrir, raramente, en la anterolateral.
Estas complicaciones se reducen cuando el equipo tiene mucha experiencia, pero siguen persistiendo y son complicaciones prácticamente inexistentes con otras vías como la lateral o posterolateral.

4- El concepto de cirugía, menos invasiva o mínimamente invasiva, basado en una reducción progresiva de nuestra incisión, para evitar complicaciones o fracasos, durante la curva de aprendizaje, no se puede desarrollar aquí, pues la incisión o la vía siempre será parecida.

5- La vía no es extensible ni utilizable en caso de fallo, o una fractura o una complicación que obligue a revisar la prótesis. Tampoco en casos difíciles de una cadera rígida, para una desartrodesis (cuando se ha dejado rígida una cadera y se le devuelve la movilidad con una prótesis) o para una cirugía de revisión o recambio. En estos casos el cirujano ha de realizar otro abordaje, preferentemente una vía posterior o posterolateral y el paciente tendrá dos cicatrices.

6- Aunque tiene la ventaja teórica de esconder la cicatriz de la prótesis de cadera en la tira de un bikini o de un tanga, algo importante en pacientes jóvenes y más en mujeres, la cicatriz queda en la zona anterior, más visible con las relaciones sexuales.

La mayoría de los estudios no encuentran diferencias significativas en dolor y recuperación, con la mayoría de las vías de uso habitual, a partir de las 4-6 semanas de la operación.

Sin embargo, los metaanálisis y muchos trabajos concluyen que:

✅ La vía posterolateral es la que da el menor porcentaje global de complicaciones.

✅ La vía anterior o anterolateral da una recuperación algo menos dolorosa y más rápida las primeras 2-4 semanas, igualándose la función a partir de la 6ª semana.

Abordaje mínimamente invasivo de prótesis de cadera.

Los abordajes quirúrgicos de prótesis de cadera han sido motivo de estudio y un campo de intento de mejora en los últimos años, en un intento para reducir el daño a las partes blandas, reducir el dolor y acelerar la recuperación.

Sin embargo, el concepto correcto sigue siendo, como decían mis maestros, los Dres Richard Laskin y Mathias Böstrom, ‘haz incisiones tan pequeñas como puedas, pero tan grandes como necesites’.

Es muy importante destacar que la vía de abordaje, que es mucho más que la cicatriz. Sigue siendo sólo un elemento que debería facilitar, y no complicar, otros aspectos más importantes de la prótesis de cadera como son:

1. la elección de la prótesis correcta para cada paciente,
2. la colocación correcta, en la posición y con el anclaje primario correcto,
3. la reducción del porcentaje de complicaciones,
4. la reducción de las tasas de infección.

El tamaño de la incisión quirúrgica es lo menos importante de una operación de prótesis. El concepto de cirugía mínimamente invasiva no sólo hace referencia al tamaño de la incisión, sino al menor daño interior y a la reparación delicada de las estructuras. Por supuesto, el tamaño de la cicatriz, no debe comprometer la fijación correcta de la prótesis al hueso y la colocación en la posición correcta, lo que será determinante para la duración de la prótesis a largo plazo.

Lo ideal es que el cirujano haga una reducción progresiva, una transición, de una vía que domina y que le dé garantías, hacia incisiones más pequeñas, pero sin comprometer el resultado, la posición de los componentes, sin aumentar las fracturas durante la operación ni prolongarse en los tiempos quirúrgicos, lo cual puede aumentar el riesgo de infección.

Algunas de las ventajas teóricas de los abordajes mínimamente invasivos en las cirugías de prótesis de cadera tienen que ver no sólo con la vía, sino con otras mejoras que se han incorporado a las prótesis de cadera en los últimos años:

1-Disponer de instrumental específico para separar los tejidos, sin dañarlos, y permitir ver al cirujano, así como el concepto de ventanas móviles, con las que el equipo quirúrgico ha de estar familiarizado, consistentes en ver, en cada momento, la zona donde se está trabajando y no toda la articulación, son factores fundamentales para la realización de abordajes mínimamente invasivos.

2-La recuperación más rápida depende de hacer menos daño y del control del dolor. Actualmente, la infiltración de la zona quirúrgica con combinaciones de anestesia y adrenalina permite reducir mucho el dolor. El sangrado se reduce con la administración local de anestesia con adrenalina y de ácido tranexámico (local e intravenoso), siendo excepcional tener que hacer una transfusión por una prótesis primaria en el momento actual ni siquiera dejar drenaje.

3-La hospitalización más corta, incluso la cirugía ambulante, los llamados protocolos de recuperación rápida o “fast-track protocols”, tiene más que ver con aspectos como el control del dolor, la autonomía del paciente o el apoyo domiciliario tras el alta del hospital. Es conveniente que el paciente haga, al menos, una sesión de fisioterapia antes de la operación, para saber manejarse con muletas y saber hacer las transferencias de la cama al sillón. Estos protocolos tienen que ver con el cuidado y atención integral del paciente, no sólo con la excelencia quirúrgica del equipo médico.

Los abordajes mínimamente invasivos son parte de estos protocolos para hacer que el paciente tenga menos dolor, recuperaciones más rápidas, cicatrices más estéticas, pero en el proceso de aprendizaje existen desventajas como un mayor porcentaje de errores de colocación o posición de los componentes. Por eso es importante hacer una reducción progresiva de una incisión de uso habitual del cirujano, para evitar los errores de la curva de aprendizaje y no someter al paciente, por modas aún mal evaluadas, a riesgos innecesarios.

Así, algunos abordajes mínimamente invasivos, como la doble incisión descrita por Vail y Callaghan, desde el 2001, se han abandonado.

4-En las prótesis de recubrimiento o superficie existen menos trabajos con cirugía mínimamente invasiva, pues es necesario colocar los componentes en una posición perfecta y para ello es necesario ver bien las referencias. La pérdida de sangre parece menor con abordajes menos invasivos, aunque, este hecho, en mi opinión, ha sido eclipsado por el uso sistemático de anestesia con vasoconstrictor en la zona de la operación y el uso de ácido tranexámico para reducir el sangrado.

Prótesis de baja fricción colocada por cirugía mínimamente invasiva en varón de 68 años con una prótesis de recubrimiento o “resurfacing” en la cadera contraria, con 15 años de excelente función (esquí, alpinismo, bici, baile….).

¿Cual es la evidencia científica sobre los tipos de abordajes en las prótesis de cadera?.

– La literatura no es concluyente. En el momento actual no se puede considerar una vía quirúrgica superior a otra, aunque existen diversos trabajos y metaanálisis, con siempre concluyentes con evidencia científica, pero con alguna tendencia.

– La mayoría de los estudios no objetivan una superioridad de una vía frente a otra en términos de duración de la hospitalización o recuperación post-operatoria.

– En algunos trabajos la vía anterior se asocia a un ligero porcentaje superior de complicaciones comparada con la via lateral o posterolateral, por mala posición del componente femoral o fracturas por la falta de control sobre el femur, como con la vía del bikini, que obliga al control de rayos-x durante la operación para reducir o prevenir estos riesgos.

Así, la curva de aprendizaje de la vía anterior obliga a una difícil curva de aprendizaje con las complicaciones consiguientes.

– En un estudio australiano (un país con un elevadísimo porcentaje de prótesis en pacientes jovenes) sobre 122000 prótesis primarias de cadera (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry) los autores encontraron que la vía anterior se asoció a un porcentaje mayor de revisiones precoces por causa mayor, sobre todo por problemas derivados del componente femoral, como fractura periprotésica o aflojamiento, comparado con las vias lateral y posterolateral.

📓 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32769807/. J Bone Joint Surg Am. 2020 Nov 4;102(21):1874-1882.

– Sin embargo, otros trabajos encuentran una recuperación algo más rápida cuando se usa la vía anterior, las menores tasas de luxación cuando se usa la vía lateral directa las menores tasas globales de complicaciones cuando se utiliza la vía posterolateral.

Además, la preocupación clásica por la luxación con esta vía ha desaparecido con las técnicas de reanclaje de los tendones rotadores cortos y de la cápsula y con el uso de cabezas femorales de mayor diámetro, que tienen un mayor rango de movimiento Seguro.

– La experiencia del cirujano con una vía u otra, el haber pasado la curva de aprendizaje hacia la cirugía mínimamente invasive será más importante que el uso de una vía o de otra.

– En cualquier caso los pros y contras de cada vía parecen igualarse hacia la sexta semana post-operatoria, excepto si se produce daño de la musculatura glútea en la vía lateral, en cuyo caso puede persistir una cierta cojera algún tiempo más.

📓 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26620966/

📓 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25799249/

📓 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30643349/

📓 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7078797/

📓 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7608717/

📓 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28566391/

📓 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32105236/

📓 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28956180/

Cicatriz normocrómica, 8 cm, poco visible, en un caso de cadera rígida (anquilosada) bilateral, que es una contraindicación relativa para las vías anteriores, por la falta de buena visualización del cotilo y fémur.

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