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ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES | LESIONES DE TOBILLO Y PIE

Actualmente, la mayoría de los autores abogan por una reclasificación de la patología del tendón de Aquiles estableciendo dos grupos: insercional y no insercional.

Es importante repasar los términos antes de desarrollar la complicación más grave, la rotura del tendón de Aquiles.

Tendinosis no insercional del Aquiles. Suele aparecer dolor e inflamación localizada entre 2- 7 cm de la inserción en el calcáneo, con limitación funcional.

Paratendinosis del Aquiles. Es una inflamación aguda o crónica o una degeneración del paratendón caracterizados por edema, hiperemia y engrosamiento del mismo.

Tendinopatía de inserción del Aquiles. Localizada en la inserción en el calcáneo. Puede coexistir, o no, con formación de osteofitos o de calcificaciones. Los pacientes refieren dolor, inflamación, rigidez y puede observarse una prominencia posterior. Con frecuencia existen pequeñas roturas del tendón asociadas. La deformidad de Haglund no es indicativa de tendinopatía de inserción y puede aparecer en pacientes asintomáticos. Por lo tanto, si no existe bursitis retrocalcánea asociada no es obligatorio resecar la deformidad para tratar la tendinopatía de inserción del Aquiles.

Bursitis retrocalcánea o profunda. Se refiere a una inflamación de la bursa profunda, entre la parte anterior del tendón de Aquiles y la zona posterosuperior del calcáneo: receso retrocalcáneo. Con frecuencia coexiste con una prominencia posterosuperior del calcáneo, la deformidad de Haglund en la terminología clásica. La histología puede mostrar degeneración, metaplasia o calcificación, en cuyo caso estaríamos ante una verdadera tendinopatía calcificante del Aquiles. Cuando coexisten la deformidad de Haglund con la bursitis retrocalcánea estaríamos ante el clásico cuadro de Enfermedad de Haglund en la terminología antigua.

Bursitis calcánea superficial. Es una inflamación entre el tendón de Aquiles y la piel, es visible, dolorosa y suele localizarse en la región posterolateral del calcáneo. Suele asociarse a zapatos con contrafuerte rígido. El tendón de Aquiles no suele estar afectado.

La tendinopatía y paratendinopatía del Aquiles pueden coexistir con frecuencia.

La bursitis retrocalcánea suele verse en combinación con la tendinopatía de inserción. Otras combinaciones son más raras. La tendinopatía no insercional del Aquíles es común entre atletas y personas activas. Un tercio de las tendinopatías del Aquiles son distales, de inserción, en estas los protocolos de tratamiento pueden ser diferentes de aquellas no insercionales.

 

Lesion Pie Tobillo Rotura Tendon Aquiles Dr. Manuel Villanueva

 

Robert “Bob” Beamon (N.York, 1946). En los JJOO de México, 1968 estableció un nuevo récord con el considerado “el salto del siglo”: 8:90 metros, mejorando en 55cm la marca anterior. No duró un siglo, sino 23 años, porque en la final de Tokio 1991, Mike Powell saltó 8.95. Dicho récord perduró durante 22 años, 10 meses y 22 días, hasta ser superado en la final del mundial de Tokio (1991) por Mike Powell (8,95m.). Bob Beamon tuvo sufrió problemas en su tendón de Aquiles y después no pasó de los 8,22 metros.

INTRODUCCIÓN | ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

La rotura del tendón de Aquiles fue descrita por Ambroise Paré en 1575 y publicada en la literatura en 1633.

 

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Imágen de RMN de rotura del Aquiles

 

El tendón de Aquiles es el que se lesiona con más frecuencia en los deportistas no profesionales, afectando principalmente a hombres en la tercera o cuarta década de la vida. Afecta a 20 de cada 100,000 personas, generalmente varones entre 30 y 50 años. Aunque las roturas del tendón de Aquiles son relativamente comunes pueden pasar sin diagnosticar hasta en el 20% de los casos en su presentación inicial. Suele ocurrir entre 2- 6 cm desde la inserción calcánea, una zona más estrecha del tendón y con peor vascularización.

El tendón de Aquiles es el más fuerte del cuerpo. Une los gemelos y el soleo con el calcáneo. Permite la flexión del tobillo. El tendón es una estructura elástica especializada. Si la elongación que sufre el tendón es inferior al 5%, el tendón se recupera de forma completa cuando cede la fuerza de tracción. Si dicho tendón se estira entre el 5-10%, se rompen los puentes que unen las fibras entre sí, no recuperando ya la estructura previa. Si esto se repite, el tendón se desnaturaliza, provocando la tendinopatía o tendinosis, que es una degeneración del colágeno, no una inflamación.

La mayoría de los esfuerzos y contracciones que realizan los tendones son inferiores al 5%. Cuando la fuerza que se aplica al tendón es 17 veces  mayor que el peso corporal, el tendón de Aquiles se rompe. Este hecho explica la baja incidencia de roturas del tendón de Aquiles entre deportistas profesionales, aunque los esfuerzos repetidos y la falta de descanso puede, en algunos casos desembocar en esta grave complicación, que ha de ser reparada quirúrgicamente.

DIAGNÓSTICO DE LA ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Los pacientes que han sufrido una rotura no diagnosticada del tendón de Aquiles refieren que sufrieron un dolor brusco en la pantorrilla o en la cara posterior del tobillo y que, desde entonces, tenían dificultad para subir o bajar escaleras y para algunas rutinas, como subir cuestas o escaleras. En estos pacientes la exploración no suele objetivar un hueco palpable y podían hacer flexión plantar del pie, aunque no podían caminar de puntillas con la rodilla en extensión. Con frecuencia también estos pacientes caminan con el pie en rotación externa, con una marcha con reducida capacidad de propulsión.

 

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Rotura del tendón de Aquiles. RX y real

 

Los pacientes pueden aquejar debilidad para la flexión plantar, despegamiento al andar, aplanamiento del pie o dedos en garra, probablemente por un intento de los flexores los dedos de compensar la fuerza perdida por la rotura del tendón de Aquiles.

En las roturas completas agudas el “signo de Thompson”, apretar los gemelos con el paciente boca abajo, será positivo, es decir, no se produce una flexión plantar efectiva.

En la misma posición, decúbito prono, pero con las rodillas flexionadas 90º, puede observarse que la flexión dorsal de la pierna lesionada es mayor que la de la contraria, por la falta de tensión o restricción de la unión del Aquiles al calcáneo.

Los pacientes son incapaces de permanecer de puntillas sobre esa pierna.

La ecografía o la RMN completaran el diagnóstico en aquellos casos en que persistan dudas.

El diagnóstico diferencial de la rotura del tendón de Aquiles se establecerá con las roturas parciales o con las roturas musculares del soleo gemelo y las roturas de los flexores o del tibial posterior.

TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

El tratamiento de la Rotura del Tendón de Aquiles puede ser quirúrgico o no quirúrgico.

El no quirúrgico puede ser con inmovilización o con ortesis funcional.

El quirúrgico puede ser abierto, mínimamente invasivo o percutáneo, asistido o no por ecografía.

El quirúrgico tiene riesgos inherentes pero podría disminuir la rigidez del tobillo, la atrofia de la pantorrilla, las adherencias cutáneas. El mayor problema del tratamiento no quirúrgico es el alargamiento del tendón, con la correspondiente pérdida de fuerza. En jóvenes atletas se prefiere el quirúrgico, que además de prevenir la pérdida de fuerza disminuye el riesgo de re-rupturas.

Las roturas pueden curar si hay fibras en continuidad, pero con alargamiento del tendón que causa pérdida de fuerza y que puede requerir un acortamiento secundario para ganar fuerza y capacidad funcional. Generalmente estos pacientes en que no se ha operado de entrada o no se diagnosticó correctamente la rotura, y les ha curado el tendón con elongación, prueban a caminar con un alza de 1- 1.5 cm, pero no es suficiente para corregir su sensación de debilidad y, si son jóvenes y activos, suelen preferir la reparación quirúrgica tardía.

En pacientes mayores, sedentarios, o de riesgo, puede optarse por el tratamiento conservador de la rotura el tendón.

En deportistas la mejor opción es el tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles, que parece aportar más resistencia final y menores tasas de re-ruptura del tendón.

Rotura del tibial posterior y del gemelo, dos entidades para establecer el diagnóstico diferencial.

Hay diversas técnicas descritas, desde la sutura directa, abierta o no, guiada por ecografía o no, la sutura con diferentes plastias de refuerzo o el acortamiento en Z, generalmente reservado para casos en que se ha producido una reparación por continuidad, con alargamiento, para aumentar la zona de contacto de la nueva unión.

De acuerdo con Myerson los defectos de 1- 2 cm pueden tratarse con una reparación termino-terminal. Los defectos hasta 5 cm pueden tratarse con una V-Y de alargamiento, con o sin refuerzo tendinoso, y los defectos mayores de 5 cm requieren un injerto de refuerzo, además de una V-Y de alargamiento.

Cuando existe una degeneración importante del tendón o una pérdida importante de sustancia tendinosa se hacen plastias de refuerzo además de la sutura termino-terminal, generalmente usando el tercio central del tendón, disecándolo hasta el rafe con la aponeurosis de los gemelos y rebatiéndolo a distal. La más usada es la plastia de Bosworth aunque existen múltiples modificaciones. Otras alternativas que se han usado han sido utilizando la fascia lata, el delgado plantar, el peroneo corto, el flexor largo de los dedos o del hallux, o el tibial posterior. También se han utilizado plastias sintéticas para puentear estos defectos, pero estos tendones pequeños no tienen la fuerza necesaria, comparados con el tendón de Aquiles. Algunos autores no encuentran diferencias significativas entre la sutura más plastia o la sutura termino-terminal directa, pero es difícil comparar las series.

Sin embargo, las roturas y pérdidas masivas de tendón en la zona I no pueden repararse con estas técnicas porque dejan una importante debilidad, por lo que no se consideran indicadas las técnicas de alargamiento en V–Y. Cuando existe una rotura crónica en la zonas I (desde la unión en el calcáneo hasta 2 cm proximal) y en la zona II (2- 6 cm proximal a la inserción calcánea), con pérdidas superiores a 6 cm, donde no es posible hacer una reparación terminoterminal y una técnica de avance en V-Y dejaría una gran debilidad, puede hacerse una variante de esta plastia con un túnel transóseo, a través del calcáneo, con buenos resultados clínicos.

La operación por rotura del Tendón de Aquiles se protege con apoyo parcial durante 15 días, con muletas, en los que se pueden hacer ejercicios de flexo-extensión de los dedos e isométricos de la pantorrilla. Luego se quita la inmovilización y se hacen ejercicios de propiocepción, isométricos, evitando la flexión dorsal e insistiendo en la eversión y en la flexión plantar. Se va autorizando el apoyo parcial progresivo, luego con una sola muleta y luego sin ellas, desde la cuarta a sexta semana.

Aunque es frecuente que la pierna lesionada pierda fuerza, con respecto al lado contrario, generalmente, los pacientes, salvo algún deportista de élite, no aquejan limitación en sus actividades laborales o basales.

REHABILITACIÓN DE LA ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Aunque existe una tendencia a acortar los plazos de recuperación, apoyando precozmente, aumentando el rango de movilidad prematuramente y comenzando antes con la potenciación y la reincorporación laboral no existe mucha evidencia científica sobre estos protocolos.
La elasticidad de un tendón es un fenómeno tiempo dependiente mientras que la viscosidad es tiempo dependiente pero requiere el entrenamiento contra Resistencia.

Se conoce que, a mayor flexión plantar del tobillo mayor atrofia de la musculatura soleo-gemelar. La tensión del tendón de Aquiles en posición neutra es pequeña en relación a su fuerza durante la actividad física. Sin embargo, demasiada tensión y estrés sobre el tendón puede dañar nuestra reparación quirúrgica, por lo que es necesario encontrar un equilibrio y que el cirujano, rehabilitador y fisioterapeuta estén en permanente contacto.

COMPLICACIONES DE LA ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Las complicaciones cutáneas, la cicatrización anormal o hipertrófica de la zona quirúrgica, el engrosamiento residual del tendón, las infecciones superficiales (hasta en el 10% de los casos en algunas series) o profundas y las complicaciones vasculares son algunas de las complicaciones, no infrecuentes, posibles con esta cirugía. Menos frecuente es la lesión del nervio sural, que pasa se sitúa entre 15- 20 mm lateral al tendón a la altura de su inserción, pero cruza hacia medial a 10 cm proximal a la inserción.

La mayoría de los pacientes con rotura del tendón de Aquiles son capaces de caminar de puntillas, tras la cirugía, sin cojera, aunque pueda persistir algo de pérdida de fuerza comparativa con respecto al lado sano y atrofia de la pantorrilla, aunque los pacientes no suelen percibirla como una limitación en ninguna de sus actividades.

Los pacientes suelen volver a sus actividades previas a la lesión, sin grandes limitaciones o secuelas aunque es frecuente, sobre todo en los casos en que se diagnostica tardíamente y requieren una z-plastia de acortamiento, que persista una pérdida comparativa de fuerza, con respecto al lado sano, y una atrofia permanente comparativa de la musculatura de la pantorrilla, pese a la cirugía.

Dr. Manuel Villanueva. Especialista en Lesion Pie Tobillo Rotura Tendón Aquiles. Cirugía ecoguiada

Cirugía Ecoguiada ultra mínimamente invasiva del Tendón de Aquiles