Lesiones Musculares. Dr.-Manuel-Villanueva

LESIONES MUSCULARES EN DEPORTISTAS

Las lesiones musculares son una de las patologías más frecuentes en la Traumatología Deportiva. La mayor parte de las lesiones musculares son leves aunque un porcentaje cercano al 10% las denominamos graves, pues pueden ocasionar secuelas importantes. Entre un 25 y un 30 por ciento de los deportistas de alto rendimiento sufren lesiones musculares (hay que tener en cuenta que en un deportista de élite, entre un 30-40% de su peso corporal corresponde a tejido muscular).

Existen varios factores que pueden predisponer a un deportista a lesionarse, se clasifican en intrínsecos y extrínsecos.

  • Factores intrínsecos de las lesiones deportivas:

Son los relacionados con el propio deportista, su preparación física, su estado nutricional, antes y durante de la práctica deportiva, así como el equilibrio adecuado de electrolitos y sales. La sudoración origina pérdida de líquidos y sales en el organismo. Los músculos van perdiendo elasticidad al perder hidratación, por lo que tras un ejercicio prolongado aumentan las probabilidades de sufrir una lesión muscular, desde el típico pinchazo o tirón, hasta la rotura muscular grave. Si existen reservas adecuadas de energía en el músculo (glucógeno), las probabilidades de lesión son menores. Es por esta razón que la alimentación del deportista es un aspecto fundamental que deberemos atender tanto en los períodos de entrenamiento, como en los de competición.

Un factor importante para prevenir una lesión muscular es realizar un calentamiento y estiramientos de la musculatura, con especial atención a los grupos musculares específicos del deporte en cuestión. En los deportes de marcha o carrera deberemos estirar la musculatura de los miembros inferiores (glúteos, iliopsoas, cuádriceps, isquiotibiales, gemelos, soleos y tibial anterior). Por el contrario en aquellos deportes en que trabajan principalmente los miembros superiores deberán estirarse el deltoides, bíceps, tríceps, trapecios, serratos, redondos mayor y menor, pectoral (fibras esternales y claviculares) y los flexores y extensores de la muñeca. Resulta especialmente importante, en aquellos casos en que el deportista tiene agujetas, calentar bien. En estos casos el músculo tiene en su interior pequeños cristales de ácido láctico, lo que en la práctica resulta como tener alfileres dentro del músculo, que pueden cortar o dañar pequeños haces de fibras musculares, lo que no pasaría en condiciones normales.

Otros factores predisponentes, que pueden facilitar una lesión muscular son el antecedente de lesiones previas que hayan dejado una fibrosis cicatricial, las sobrecargas continuadas, enfermedades generalizadas o uso de medicación, el exceso de tensión muscular o la obesidad o el sobrepeso.

  • Factores extrínsecos de las lesiones deportivas:

Estos son aquellos que no dependen directamente del deportista. Por ejemplo, en los deportes de contacto suelen darse golpes entre un jugador y otro, entre un jugador y el terreno o con algún objeto propio del juego (marcos, barandas, paredes, otros). Los deportes de contacto que con mayor frecuencia causan lesiones son el fútbol, el fútbol americano, el rugby, hockey sobre hielo y el waterpolo.

Existen múltiples causas de lesión, las cuales pueden ser ligamentosas, musculares o articulares, o bien, presentar una combinación, ya sea músculo-ligamentosa o ligamento-articular. Además, los músculos de los miembros inferiores se afectan con mayor frecuencia que los de los miembros superiores.

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Tipos de Lesiones Musculares en Deportistas

Las lesiones musculares pueden clasificarse en agudas y crónicas. Las agudas se pueden deber a dos tipos de mecanismos lesional, traumatismo directo o indirecto. Las lesiones musculares directas se producen por traumatismos directos sobre el músculo (contusiones, distensiones, esguinces, rabdomiolisis…). Las lesiones musculares indirectas son aquellas producidas en otros tejidos que repercuten de forma indirecta sobre el músculo (lesión por isquemia o neurológica). La capacidad de regeneración muscular es menor que en el caso anterior.

Lesiones Musculares Directas

  • A) Inflamación muscular de comienzo retardado (IMCR): por sí sola no es una lesión, pero es un dolor que no aparece durante la actividad deportiva, sino entre 24 y 72 horas después de un ejercicio intenso o desacostumbrado. Puede afectar sólo a un músculo o a un grupo muscular. Se debe a la acumulación de ácido láctico y pirúvico. El dolor suele ser más intenso en la porción musculotendinosa, es decir, en la zona de transición entre músculo y tendón.
  • B) Calambre: es una contracción muscular involuntaria, intensa y dolorosa de varios grupos de fibras. Aparece como consecuencia de un sobreesfuerzo, ya sea porque el ejercicio era de una intensidad muy alta para ese músculo, o porque se reinicia la actividad deportiva luego de un período de descanso, por ejemplo de unas vacaciones. Suele ser de duración corta, unos cuantos segundos o un par de minutos. Un ejemplo típico se da en los músculos de la pantorrilla (músculos gemelos y sóleo), donde la persona sufre un terrible dolor (“un calambre”) pero desaparece al poco tiempo. Suele aparecer al inicio y al final de la de la práctica deportiva. Al principio porque el músculo no está bien calentado y al final por fatiga y deshidratación.
  • C) Contractura: es un aumento en el tono de un grupo de fibras musculares. Aparece una molestia muscular manifiesta, sin trauma directo, con dolor a la palpación y disfunción a la contracción tras la realización de actividades deportivas. Puede doler parte o la totalidad del músculo afectado tanto en reposo como en la elongación. Aparece de forma súbita y se mantiene varios días. La persona tiene como una “bola o un nudo” y al tacto siente como “un salto” en el músculo. Existe una limitación en la función del músculo. Puede ser leve, moderada o severa, dependiendo del número de fascículos afectados.
  • D) Distensión: corresponde a un sobreestiramiento del músculo pero sin llegar a dañarse o romperse, aunque le sigue un proceso de inflamación que genera dolor. Es el famoso “tirón”. Se produce principalmente en músculos llevados al límite de sus posibilidades de elongación. Es difícil de determinar el punto exacto de dolor, que suele ser difuso, por lo que la localización exacta de la lesión se hace con exámenes complementarios (ecografía o RMN). Pueden hallarse distensión en algunas fibras con integridad muscular y de las fascias aunque también es posible encontrar pequeñas lesiones fibrilares. Un ejemplo típico es del futbolista que lanza una falta de forma explosiva o “cañonazo” y al golpear la pelota se produce un estiramiento súbito y brusco de la musculatura de la parte posterior del muslo (musculatura flexora de rodilla: isquiotibiales) o el caso de los velocistas, como hemos visto en los últimos años, incluso en finales olímpicas o de los campeonatos del mundo. En estos la contracción explosiva del cuadriceps provoca una elongación forzada de los isquiotibiales.
  • E) Contusión: se da cuando el músculo se golpea contra una estructura dura, ya sea por el choque contra otro deportista o contra el suelo. Son muy frecuentes en los deportes de contacto. Las principales manifestaciones clínicas son un dolor difuso, difícil de determinar en un punto exacto, y la hinchazón, por la presencia de edema.
  • F) Rotura fibrilar (rotura parcial): es una rotura de un cierto número de haces musculares, pero sin afectar a todo el espesor del músculo, que sería la rotura completa. El deportista refiere haber sentido una sensación de pedrada o latigazo o incluso haber oído el ruido. Hay hemorragia local, por la ruptura miofibrilar o fascicular, de mayor o menor magnitud que puede localizarse superficial o profunda, pudiendo esta última prolongar el tiempo de inactividad. Existe dolor tanto a la contracción como a la elongación muscular con signos de tumefacción y equímosis tempranos. Es interesante destacar que algunos autores sólo consideran la rotura parcial (asignando o describiendo un porcentaje estimado de lesión del músculo (ej: 60%-80%) y la total (100%), mientras que otros subdividen las roturas en microrroturas, parciales y totales o, en función de la gravedad de las mismas, consideran tres grados:
    • Grado I: rotura fibrilar. Es la más frecuente. Se produce una rotura microscópica a nivel de las fibrillas musculares. Puede acompañarse de rotura de capilares apareciendo hematoma. El paciente refiere dolor violento que describe como “una pedrada” y se acompaña de impotencia funcional.
    • Grado II: Rotura parcial. Suele representar el 20% de las roturas fibrilares. En este caso, hay mayor número de fibras rotas sin afectar al completo al vientre muscular. En la ecografía se aprecia la rotura y un hematoma intramuscular. Hay deformidad y hundimiento en la exploración física.
    • Grado III: Rotura total. Lo importante es constatar las pruebas de imagen, el porcentaje de fibras afectadas y así planificar un proceso de rehabilitación.
  • G) Rotura muscular (rotura total): es igual que la anterior, pero con la afectación de todo el músculo. El edema se extiende rápidamente y la piel se pone roja y caliente. El dolor es muy intenso, por lo que el deportista no puede seguir. Dado que la ruptura es total, se puede apreciar un hundimiento en la zona afectada, a esto se le conoce como “signo del hachazo” En deportistas puede requerir una reparación quirúrgica, salvo que afecte a un vientre muscular de un músculo grande, por ejemplo el cuadriceps. En los miembros superiores suele darse alrededor del hombro, en deportes que demanden mucha fuerza explosiva, como el voleibol (saque o remate con una mano) o el lanzamiento de jabalina.
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Lesiones Musculares: Síndrome del Compartimental

Es una afección caracterizada por aumento de presión en un espacio confinado anatómicamente (por las aponeurosis o envolturas de los músculos) que, si no se trata a tiempo, puede dañar de forma irreversible su contenido, es decir músculos y estructuras neurovasculares.
Sus causas son múltiples, ya que cualquier situación que aumente o disminuya el volumen del compartimiento, al ser mínima la capacidad de distensión de este, puede ocasionar un síndrome compartimental, (traumatismos con hemorragia, fracturas, quemaduras, vendajes muy apretados etc). El aumento de presión ocasiona obstrucción venosa e isquemia muscular y nerviosa que llevan a necrosis, pero hay que destacar que no se pierde el pulso en la extremidad, salvo en las fases finales si no ha sido tratado. En la ecografía se observa un importante aumento de volumen del músculo con fascia abombada y pérdida del patrón fibrilar normal. Es una lesión de pronóstico grave y que requiere tratamiento quirúrgico urgente, para lo cual ha de sospecharse y confirmarse midiendo la presión dentro del compartimento afecto.

La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva del Síndrome compartimental puede permitir la liberación de los compartimentos con un mínimo daño quirúrgico. Se realiza con anestesia local, sin abrir, con incisiones de 1-2 mm, y se previenen hematomas y otras complicaciones.

Lesiones Musculares en Deportistas Dr. Manuel Villanueva
Lesiones Musculares en Deportistas Dr. Manuel Villanueva

Imágen intraoperatoria y cicatrices de 1 mm, de una fasciotomía ecoguiada ultramínimamente invasiva en un jugador profesional de futbol. La operación es ambulatoria, se hace con anestesia local, sin isquemia, en regimen ambulatorio.

Lesiones Musculares: Síndrome del Compartimental. Diagnóstico

La historia y la exploración clínica suelen orientar el diagnóstico que, en caso de duda, completaremos con las pruebas de imagen. El síntoma del síndrome compartimental más frecuente es el dolor repentino, agudo e intenso (cualquiera que lo haya sufrido alguna vez lo identifica inmediatamente: parece una puñalada), localizado en un punto muy concreto. Desde el momento en que se produce resulta muy doloroso, cuando no imposible, hacer cualquier movimiento con ese músculo. En los casos leves (roturas pequeñas), el dolor es la única señal. En casos más graves (desgarro de todo un músculo), se produce también un hematoma bastante aparatoso, debido a la hemorragia interna. Si el dolor es muy intenso puede aparecer un componente de shock, con mareo y sudor frío, pero esto es menos frecuente. Otras alteraciones que pueden aparecer, dependiendo de la gravedad, son una deformidad evidente, una posición anómala del miembro afecto (para no hacer fuerza), un hematoma o equimosis o contracturas o hachazos palpables. La movilidad pasiva o activa, contra resistencia puede estar limitada. En caso de duda debemos comparar con el lado contrario.

En caso de duda o si necesitamos cuantificar la gravedad de la lesión debemos recurrir al diagnóstico por imágenes para determinar tanto la localización exacta de la lesión, así como le extensión de la misma. Los rayos X no son útiles para el diagnóstico del síndrome compartimental en el estos casos, pues, el músculo al ser un tejido blando, no se ve en la radiografía. Sin embargo pueden ser útiles, en la fase aguda para descartar lesiones asociadas (fracturas…) y en lesiones crónicas para observar calcificaciones. La ecografía y la resonancia magnética son los medios más utilizados para el diagnóstico de este tipo de lesiones. El último no se usa como primera opción, pues su coste es muy elevado, aunque es la prueba de elección para la detección de este tipo de lesiones. La ecografía sirve tanto de diagnóstico como de control, pues permite comparar la mejoría de cicatrización del tejido, comparar con el lado sano o guiar el tratamiento (por ejemplo si infiltramos plasma rico en factores de crecimiento en la zona dañada para acelerar su curación).

Lesiones Musculares: Síndrome del Compartimental. Tratamiento

El tratamiento del síndrome copartimental está directamente relacionado con el tipo de lesión, el tiempo de evolución (justo después de la lesión o varias semanas después) y con el grado de lesión. Las reglas básicas de tratamiento, dependiendo si se trata de una lesión en fase aguda o subaguda son:

I FASE: fase aguda del síndrome compartimental. Ha de seguirse la regla nemotécnica: RICE (R: rest-reposo, I: Ice-hielo, C: compression-vendaje, E: elevation). En toda lesión aguda (deportiva o no) el tratamiento en esta fase es la aplicación de hielo sobre el área afectada, después de lesión, hasta 48 ó 72 horas después. Si es en el campo de juego y no hay hielo a mano, puede utilizarse una lata de alguna bebida o lo más frío que se tenga al alcance. Deberá colocarse un pañuelo o algo entre la piel y el objeto frío, para evitar quemaduras por frío. Esta medida ayuda a disminuir la inflamación y brinda analgesia local. No se debe llegar al punto de anestesia, o sea, “no siento nada aunque toque el área afectada”. Junto al reposo absoluto de la práctica deportiva puede colocarse un vendaje compresivo, el cual va desde abajo hacia arriba, donde la mayor presión es abajo y conforme va subiendo, se va reduciendo la misma. El vendaje debe ser lo suficientemente firme como para reducir la inflamación, pero no tanto que vaya a “cortar la circulación”. Tampoco deberá ser tan flojo como para que no haga su efecto o se caiga.

En esta fase está contraindicado cualquier tipo de masaje, calor, jacuzzi, almohadilla eléctrica, o la aplicación de geles, ungüentos o cremas mentoladas o refrescantes. Los geles mentolados están contraindicados porque tienen un efecto vasodilatador, por lo que empeorará el cuadro inflamatorio.

A partir de las 48-72 horas, en los casos en que la lesión y el hematoma es muy importante se suele hacer un seguimiento ecográfico del mismo (antes la ecografía no suele ser significativa y la RMN es la prueba de elección) y, dependiendo de la evolución, se puede plantear el drenaje parcial del hematoma, para prevenir encapsulamientos y cicatrizaciones que comprometan la función del grupo muscular. También se puede considerar la infiltración de PRFC para acelerar la reparación y regeneración tisular.

II FASE: fase de cicatrización o subaguda del síndrome compartimental. El tratamiento en esta fase está orientado a que la cicatrización sea lo más pequeña que se pueda y lo más funcional posible. Mantenemos el vendaje, en caso que persista la inflamación. Entre el tercer y quinto día después de la lesión, pueden iniciarse contracciones isométricas que no causen dolor. Este tipo de contracción es cuando la persona “pone duro es músculo”, pero sin doblar o estirar la articulación que mueve ese músculo. Esto favorece la orientación adecuada a las fibras lesionadas (ruptura parcial).

En el caso de la distensión muscular (comúnmente llamado “tirón”) su tratamiento consiste en estirar suave y progresivamente el músculo afectado. La persona usualmente cae en el error de no estirar, por “miedo a volverse a lesionar”. En estos casos es sumamente útil la intervención de otra persona, el fisioterapeuta, que realice los estiramientos al deportista, para que estos se realicen de una forma pasiva. Poco a poco se irá ganando rango de movimiento sin dolor, gracias a la reparación de las fibras.

A partir de la semana y media o dos semanas, de una forma muy controlada, introducimos los ejercicios excéntricos, los estiramientos y la EPI (electrolisis percutánea intratisular) que han demostrado contribuir a organizar las fibras musculares.

III FASE: Reanudación progresiva de la actividad deportiva tras la lesión del síndrome compartimental. También deberán prevenirse nuevas lesiones, realizando correctamente los estiramientos antes y después. En caso de que haya sido una ruptura (parcial o total), en esta fase se realiza el fortalecimiento o potenciación muscular, ya sea con ejercicios terapéuticos específico, o con corrientes eléctricas específicas (electroestimulación) para ese fin.

La cirugía es excepcional. Se reserva para ciertas lesiones crónicas que limitan el rendimiento de los futbolistas, como el caso reciente del jugador del F.C. Barcelona Ibrahim Afellay, o para arrancamientos en la inserción de algunos músculos.

En algunos casos existen síndromes adherenciales por las cicatrices previas. En estos casos algunas formas de cirugía, como la cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva puede permitir la liberación de estas adherencias sin generar un daño mayor al deportista.

Lesiones Musculares en Deportistas Dr. Manuel Villanueva

Desbridamiento de adherencias y fasciotomía ecoguiada ultramínimamente invasiva en un jugador profesional de futbol. Se hace con anestesia local, sin isquemia, con incisiones de 1 mm, de forma ambulatoria.

Beneficios de la Terapia Física en las Lesiones Musculares

  • Disminución del tiempo de recuperación.

En los deportistas de alto rendimiento, el tiempo es oro. Una inoportuna lesión muscular puede apartarle de la competición, tras un año de sacrificios. La terapia física debe ayudarle a reducir la inflamación, mejorar la analgesia y reducir la atrofia, mediante ultrasonido, electroestimulación…Las terapias biológicas, como la infiltración ecoguiada de plasma rico en factores de crecimiento, debe ayudar a acelerar el proceso de curación y reincorporación a la práctica deportiva.

  • Prevención de calcificaciones post-lesión muscular.

En el caso de las rupturas parciales y totales, el tejido de reparación carece de la elasticidad que tenía con anterioridad. Excepcionalmente en el proceso de regeneración del tejido cicatricial se puede producir una metaplasia (aparece un tejido que no debería estar ahí). El ejemplo mas grave es la miositis osificante. La prevención se hace con pautas cortas de antiinflamatorios no esteroideos y con la terapia física adecuada.

  • Mejoramiento en la elasticidad y flexibilidad.

La elasticidad de los músculos, y la las cicatrices que una lesión muscular haya dejado y la flexibilidad articular son aspectos relacionados que debemos cuidar para prevenir nuevas lesiones.

Prevención de las Lesiones Musculares

Los principios básicos que han de regir la prevención de las lesiones musculares son:

  • Control médico del deportista.
  • Conocer las condiciones anatómicas de cada sujeto.
  • Realizar un estudio biomecánico, en los diferentes deportes, para ganar eficiencia y reducir el riesgo de lesiones.
  • Entrenamiento progresivo y equilibrio entre músculos agonistas y antagonistas.
  • Calentamiento-estiramiento.
  • Descanso adecuado y respetar los plazos de recuperación una vez sufrida una lesión.
  • Control de la dieta y vigilar la correcta hidratación, durante la competición y el entrenamiento.
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