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ROTURA DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR | LESIONES DE MANO Y MUÑECA

La degeneración del complejo fibrocartílago triangular (TFCC) comienza en la tercera década de la vida y progresivamente aumenta su frecuencia y gravedad en las décadas posteriores.

La rotura del fibrocartílago triangular se presenta en el 35% de los casos de fractura de muñeca y, desafortunadamente, las personas mayores de 60 años son las más propensas a sufrirla. No sólo ellos, en los últimos años este tipo de lesión ha aumentado de forma vertiginosa entre los practicantes de ‘snowboard’ y deportes similares.

Está establecido que existen dos perfiles de riesgo para este tipo de lesión.

El primero es el de aquellos pacientes o deportistas que sufren una caída con la mano extendida o aquellos que experimentan esguinces o tracciones o traumatismos importantes mientras manejan herramientas pesadas o aquellos pacientes que participan en ciertos tipos de deporte, como el rugby, el fútbol, voleibol o el baloncesto.

El otro perfil de riesgo son aquellas personas más mayores, con procesos degenerativos, un historial previo de fracturas (fractura distal del radio, fractura cubital distal, o fractura de la muñeca en la niñez), y aquellos con anormalidades congénitas en el cúbito. En algunos estudios recientes se observaba que, entre el 45 % y el 57 % de los individuos con fracturas de radio distal también sufrieron rotura del fibrocartílago en el momento de la lesión.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ROTURA DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

Funcionalmente, el fibrocartílago triangular, actúa como un importante estabilizador de la articulación radiocubital distal, limitando la desviación cubital y evitando el choque entre el piramidal y la cabeza y la estiloides del cubito.

A menudo, cuando las estructuras que recubren la articulación radiocubital distal se lesionan, específicamente el complejo del fibrocartílago triangular (CFCT), desencadenan un dolor de la zona cubital de la muñeca.

Mano Avanfi fibrocartilago 01Además de las molestias, las lesiones traumáticas, condiciones inflamatorias y enfermedades degenerativas de esta articulación y del complejo del fibrocartílago triangular pueden causar restricción de los movimientos del antebrazo o inestabilidad y disminución de la fuerza de agarre.

Dado que este dolor cubital puede tener muchas causas, resulta complicado en ocasiones identificar una causa etiológica principal.

Aunque el manejo del CFCT ha recibido gran atención en los últimos años, el papel del mismo en el dolor residual, tras producirse un traumatismo o una fractura del radio distal, no está bien esclarecido. Al CFCT frecuentemente se le compara con el menisco de rodilla, por la similitud en funciones biomecánicas, composición bioquímica, patrón de vascularización y por su pobre capacidad intrínseca de cicatrización.

TIPOS DE LESIÓN DE LA ROTURA DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

En las fracturas de muñeca con compromiso articular, la lesión aparece en un 35% de los casos y en las fracturas extra articulares la incidencia es cercana al 53%. Las fracturas mal consolidadas del radio distal, aquellas que consolidan con una angulación dorsal anormal, pueden incrementar las fuerzas del lado cubital de la muñeca y causar síntomas, como dolor o rigidez. Realizar un diagnóstico diferencial con las alteraciones óseas es fundamental para orientar el tratamiento.

Existen dos tipos de lesión las traumáticas (Tipo I) y las degenerativas (Tipo II).

Lesiones traumáticas del Fibrocartílago triangular tipo I   

·         Ia. Perforación o rotura del disco próxima a la inserción radial.
Mano Avanfi fibrocartilago 02·         Ib. Avulsión de la inserción cubital con o sin fractura del cúbito distal.
·         Ic. Avulsión distal de la inserción en el semilunar (ligamento cubito-semilunar) o en el piramidal (ligamento cubito-piramidal).
·         Id. Avulsión de la inserción radial con o sin fractura de la cavidad sigmoidea.

Lesiones degenerativas del Fibrocartílago triangularo Tipo II.

·         IIa. Degeneración y adelgazamiento del FCT.
·         IIb. IIa + Condromalacia del semilunar y cubital.
·         IIc. Perforación del FCT, condromalacia del semilunar y cubital.
·         IId. IIc + Rotura del LSP.
·         IIe. IId + Artrosis cubitocarpina.

Siempre se debe considerar la existencia de una lesión de FCT en aquellos pacientes que presentan una fractura de muñeca. Su presencia se asocia a la existencia de un cúbito más largo que el radio (ulna o cubito plus).

CUADRO CLÍNICO DE LA ROTURA DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

El paciente va a presentar dolor en la cara cubital de la muñeca que se puede asociar a la aparición repentina de un chasquido.
Las molestias aumentarán con la realización de las actividades de esfuerzo o traumatismo y, por el contrario, disminuirán con el reposo.

Los pacientes también pueden referir sensación de debilida y reproducir las molestias con la desviación de la muñeca hacia el lado cubital. En algunos casos se puede presentar una prominencia anormal de la cabeza del cúbito asociado a dolor a la palpación de la zona.

DIAGNÓSTICO DE LA ROTURA DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

El diagnóstico se basa en la historia clínica y el exámen físico. Con frecuencia no existe una historia de traumatismo.

El estudio inicial, por tanto, de estos pacientes es con radiografía de muñeca la cual nos permite se establecer la varianza cubital (relación entre el radio y el cúbito) y si existen cambios degenerativos (artrosis) a nivel del carpo o de la articulación radio-cubital distal. Además, las radiografías dinámicas pueden objetivar otras alteraciones, como la inestabilidad de la muñeca.

La resonancia magnética y la ecografía nos ayudan a identificar las lesiones del FCT en un alto porcentaje de los casos y, además, facilitan poder observar con mayor claridad otras alteraciones a nivel de la articulación que pueden influir en nuestro tratamiento, como la presencia o no de artrosis.
El TAC o escaner dinámico (se hace en varias posiciones) se ha considerado la prueba de elección para evaluar la estabilidad de la articulación radio-cubital distal, con estudios recientes que calculan una traslación dorsal normal de 2.8 mm y volar de 5.4 mm.  Esta medida se utiliza para establecer el diagnóstico de lesiones traumáticas o degenerativas del FCT o inestabilidad de la articulación radio-cubital distal.

Recientemente se ha descrito la ecografía como un método fiable de determinar una traslación anormal, al permitir la comparación con el lado sano, haciendo más fiable la medición en casos con laxitud constitucional. El procedimiento incluye la medición de la distancia entre la superficie dorsal del radio y del cúbito distal y exige la identificación precisa del tubérculo de Lister para que la medida sea fiable.

TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

Tratamiento Conservador Rotura del Fibrocartílago Triangular

El tratamiento inicial ante una lesión de FCT, sea degenerativa o traumática, es de carácter conservador. Se indica reposo relativo e inmovilización de la muñeca con una órtesis durante un periodo de 8-12 semanas. Asociado a la inmovilización se pueden utilizar antiinflamatorios y analgésicos o infiltraciones, junto con sesiones de fisioterapia.

Tratamiento Quirúrgico Rotura del Fibrocartílago Triangular

·         En las roturas traumáticas del CFCT se puede realizar una fijación de la articulación radio cubital transitoria, con agujas, o la reparación artroscópica del FCT. En algunos casos, en que no se logra una buena reducción de la articulación, se deberá realizar una reparación abierta del FCT. Las agujas se retiran a las seis semanas y se inicia el período de rehabilitación cuyo objetivo es recuperar el rango de movilidad de la articulación y su fuerza.

Cuando no existe luxación de la articulación y hay una lesión traumática aguda del FCT que no responde al manejo conservador, el tratamiento quirúrgico suele ser la reparación artroscópica.

·Mano Avanfi fibrocartilago 3         En las roturas de tipo degenerativo  la artroscopia, con la que generalmente se reseca la parte central del FCT roto, proporciona buenos o excelentes resultados entre el 65%-85% de los casos. Como el disco fibrocartilaginoso del complejo FCT es en su mayoría avascular, con sólo el 15 % a 20 % del disco periférico irrigado, los intentos para reparar un desgarro o una lesión de la zona central del disco tendrán poco éxito. En la zona periférica es más factible la reparación.

El porcentaje relativamente bajo de buenos resultados puede estar en relación con que se trate de forma aislada la lesión del CFCT o se trate un posible síndrome de impactación cubital asociado.

El tratamiento del síndrome de impactación cubital puede realizarse con osteotomía de acortamiento aislada o con osteotomía en combinación con artroscopia de la muñeca y desbridamiento del fibrocartílago triangular. La osteotomía de acortamiento cubital restituye una varianza neutral o ligeramente negativa y mejora el cuadro clínico.

Para algunos autores si la rotura del fibrocartílago no es inestable el acortamiento aislado del cúbito podría ser el tratamiento de elección. Si un “flap” inestable del fibrocartílago causa irritación y compromiso mecánico entre la cabeza del cúbito y el carpo está indicado desbridarlo para estabilizar la articulación radiocubital distal.

Aunque el acortamiento cubital es el tratamiento de elección del síndrome de impactación cubital. Su indicación podría extenderse a aquellos casos en que ha fracasado la artroscopia y el desbridamiento del fibrocartílago triangular, a los síndromes de impactación con inestabillidad del carpo y a los casos de artrosis radiocubital incipiente.

Mano Avanfi fibrocartilago 04

Paciente con varianza cubital positiva, perforación del fibrocartílago triangular y quiste subcondral en el semilunar
por síndrome de impactación cubital. Se trató con artroscopia y acortamiento cubital.

 

La artroscopia permite diagnosticar y corregir los cuadros de lesión del FCT de los cuadros de impactación cubital. El valor de la artroscopia como técnica aislada en los síndromes de impactación cubital es menos conocido aunque muchos autores concluyen que, si no se corrige la varianza cubital, no se obtiene una mejoría significativa.

Aunque la osteotomía tiene un efecto añadido de tensión sobre el ligamento radiocubital a través del complejo FCT, por lo que mejora ciertos casos de inestabilidad, reduciendo la subluxación dorsal de la cabeza cubital, una lesión del FCT no tratada puede dar lugar a la inestabilidad de la articulación radio-cubital distal.

REHABILITACIÓN DE LA ROTURA DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

El objetivo de la rehabilitación es disminuir el dolor y que el paciente recupere la función de la muñeca. La rehabilitación se centrará en la restauración del arco de movimiento, la fuerza y destreza de la extremidad afectada.

Si la lesión requiere cirugía, el paciente necesitará en el post operatorio algún tipo de inmovilización con un tiempo de duración variable dependiendo de las características del procedimiento realizado, de entre una y seis semanas.

Restaurar el rango de movimiento es una meta, y se debe prestar una cuidadosa atención a la recuperación completa de la muñeca y del movimiento del antebrazo, particularmente pronación y supinación, que puede ser especialmente difícil después de un periodo de inmovilización de la articulación.