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LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

La articulación de Lisfranc está formada por los metatarsianos (huesos largos que se articulan con los dedos de los pies) y el tarso (las tres cuñas y el hueso cuboides). Se localiza en el mediopie, en la zona del empeine.
Su nombre se debe a Jacques Lisfranc de St. Martin, un cirujano francés y ginecólogo que describió por primera vez la lesión de esta articulación, en 1815. Cirujano del ejército de Napoleón, el galeno se dio cuenta de que muchos soldados que combatían a caballo se caían, dejando el pie enganchado en el estribo y sufriendo por ello una fractura-luxación tarso-metatarsiana.
Lisfranc observó que ante este tipo de lesión el procedimiento era el vendaje del pie, pero muchos de los afectados sufrían gangrena a los pocos días de la fractura y algunos incluso acababan perdiendo el pie o muriendo tras una sepsis generalizada.
Así nace el concepto de la articulación de Lisfranc (línea roja de la imagen) y la alternativa terapéutica planteada por el cirujano: amputaba la parte anterior del pie, la zona de los dedos a mayor velocidad que otros cirujanos, cerraba bien el muñón con un trozo de dermis de la planta del pie y, cuando el paciente estaba ya recuperado, le colocaba una cuña de goma en el zapato con el fin de que pudiera volver a meter el pie en el estribo y cabalgar.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

Lesion Pie y Tobilo Lisfranc Dr. Manuel Villanueva

 

El medio pie se compone de cinco huesos, las tres cuñas, el escafoides y el cuboides. Forma dos articulaciones de poca movilidad: la de Chopart (formada por el escafoides y el cuboides con el astrágalo y el calcáneo) y la de Lisfranc (base de los metatarsianos con las cuñas y el hueso cuboides).
Las lesiones de la articulación de Lisfranc son causadas por traumatismos, accidentes, deportivos, que aplican una energía excesiva, ya sea directamente o indirectamente, sobre la parte media del pie.
Los traumatismos o las causas pueden ser directos o indirectos.

Entre las lesiones directas, una causa, relativamente frecuente, es por aplastamiento por un objeto pesado que caiga sobre la parte media del pie. Una caída desde una altura importante sobre los pies o un atropello son otras causas frecuentes de lesión de este deporte. Las lesiones indirectas suelen estar causadas por una fuerza rotacional repentina asociada a una flexión plantar del ante pie. Ejemplos de este tipo de trauma es el anteriormente descrito: un jinete que cae de un caballo pero el pie se queda atrapado en el estribo.

Un mecanismo similar, en la práctica deportiva, puede darse en deportes como el windsurf, kitesurf, wakeboard o  snowboard. También en el rugby o el fútbol americano, por placajes y caídas de varios jugadores sobre otro, con el pie bloqueado en el suelo.
Algunos jugadores de fútbol americano que se han enfrentado a esta lesión son Barrett Jones, Matt Schaub, Darren McFadden, Santonio Holmes, Ryan Kalil, De Marco Murray, Maurice Jones-Drew y Cedric Benson.

TIPOS DE LESIONES EN LA LA LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

Son tres y pueden concurrir de forma conjunta, dependiendo del mecanismo de lesión y de la intensidad del traumatismo.

Esguinces.
El ligamento de Lisfranc, así como otros ligamentos en la parte inferior del mesopié, son más fuertes que los ligamentos en la parte superior del mesopié. Por lo tanto, cuando se dañan, a causa de un esguince, los pacientes experimentan una inestabilidad y limitación funcional de la articulación en la parte media del pie. Son los esguinces del medio pie, mucho menos frecuentes, entre las lesiones deportivas, que los del tobillo pero más habituales que las lesiones más graves: fracturas y luxaciones, que se asocian a traumatismos de alta energía.

Lesion Pie y Tobilo Lisfranc Dr. Manuel Villanueva

Fractura luxación de la articulación de Lisfranc

•Fracturas.
Una rotura en un hueso de la articulación de Lisfranc puede ser una fractura por avulsión (se arranca un pedazo pequeño de hueso) o bien una fractura a través de los huesos de la articulación, normalmente en la base de los metatarsianos, afectando al primero y al segundo metatarsianos.

Fractura luxación de la articulación de Lisfranc. Están fracturados los metatarsianos y desplazados hacia lateral. No se puede seguir la línea de la articulación.

•Luxaciones.
Se asocian a la fractura. Se pierden las referencias normales de la articulación. Los huesos están desplazados. Los huesos de la articulación de Lisfranc se desplazan, considerando como anormal más de 2 mm entre la base del primer y segundo metatarsiano o más de 1 mm con respecto al pie sano.

 

Lesion Pie y Tobilo Lisfranc Dr. Manuel Villanueva
Tras una reducción correcta se reestablece la línea articular y las relaciones entre los metatarsianos y las cuñas y el cuboides.
Véase la posición del 5º metatarsiano tras la reducción y en las radiografías preoperatorias.

CUADRO CLÍNICO DE LA LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

Lo principal es la sospecha diagnóstica de la lesión de la articulación de Lisfranc. Suele existir hinchazón del pie, dolor en la zona media del pie, incapacidad para permanecer de pie o caminar, dolor a la presión y pueden existir hematomas o incluso ampollas, por compromiso de la circulación, que a veces se localizan en el arco plantar, lo cual debe hacernos sospechar esta lesión. En los casos muy graves, como el de la ilustración previa, la deformidad del pie, ensanchamiento, edema y pérdida de las referencias normales, es muy grande y el diagnóstico, o su sospecha, es más fácil.

El cuadro, si no se diagnostica a tiempo, puede evolucionar hacia un síndrome compartimental agudo, por lo que debemos sospechar esta lesión en casos con un edema y dolor importantes del pie para hacer una reducción y estabilización aguda y evitar estas complicaciones tan graves, que son las que probablemente motivaban las amputaciones en los soldados que trataba el Dr. Lisfranc entre los soldados de Napoleón.

DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

Las lesiones de la articulación de Lisfranc se pueden confundir, a veces, con torceduras de tobillo, haciendo que el diagnóstico diferencial sea muy importante, pues las implicaciones funcionales y el pronóstico para el deportista pueden ser muy diferentes.

Las radiografías convencionales en proyección dorsiplantar (si existen dudas y el paciente lo tolera se harán en apoyo), lateral y oblicua deben permitirnos ver la separación entre el primer y segundo meta o la pérdida de la línea articular por la lesión del ligamento de Lisfranc.

Pueden existir fracturas de varios metatarsianos, con desplazamientos hacia dorsal y lateral, o pueden fracturarse sólo el primero o el primero y el segundo, y ser más difíciles de observar. Un desplazamiento mayor de 2mm entre el primer y segundo metatarsiano, en su base, o mayor de 1 mm que en el pie sano (en caso de duda podríamos hacer unas radiografías comparativas) se considera patológico. En caso de duda podemos solicitar un TAC, incluyendo una reconstrucción tridimensional que nos facilite también la planificación quirúrgica, o una RMN, que permitirá el diagnóstico diferencial con lesiones de ligamentos o necrosis o zonas de contusión o edema óseo.

Si el paciente finalmente es operado, el cirujano puede hacer una reevaluación, bajo anestesia y fluoroscopia de la lesión y de la estabilidad del pie.

Aunque no se suele hacer como procedimiento inicial, en los casos en los que existen dudas y sospechamos que se pueda haber pasado esta lesión sin diagnosticar, la gammagrafía mostrará una hipercaptación en la zona.

 

 

 Lesion Pie y Tobilo Lisfranc Dr. Manuel Villanueva

Hipercaptación en la gammagrafía.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

El tratamiento de la lesión de la articulación de Lisfranc depende su gravedad y de su correcto diagnóstico.

En un esguince de grado I del medio pie, en el que no existe desplazamiento alguno entre el primer y segundo metatarsiano, el tratamiento es el reposo, con escayola o inmovilización con un andador, pero sin apoyo durante 4-6 semanas y luego apoyo progresivo.

Sin embargo, algunos autores consideran que esta lesión, una de las más frecuentemente mal diagnosticadas entre las deportivas, nunca es un esguince leve y suele ser más compleja que lo que se tiende a reconocer.

En los esguinces más graves, grado II o grado III, o en los casos con fracturas o fractura luxación, está indicada una reducción quirúrgica, de forma abierta o percutánea, y una estabilización rígida con agujas o con tornillos canulados, realizada bajo control de escopia.

Si no se hace esta estabilización rígida, la cicatrización será mala y el paciente tendrá dolores crónicos residuales e incapacidad funcional.

Si existen dudas de conseguir una reducción perfecta o anatómica, se optará por la cirugía abierta, pues estas lesiones pueden dejar secuelas que impidan la práctica de deporte o llevar una vida normal. Incluso con excelentes reducciones también existe este riesgo, pero cuanto mejor sea ésta durante la operación de urgencia, menos probabilidades de secuelas a medio y largo plazo. Luego se inmoviliza al paciente y se le ha de tener en descarga entre 6-8 semanas y comenzar luego un programa de apoyo progresivo y rehabilitación. La reincorporación al deporte, dependiendo de la gravedad de la lesión, puede oscilar entre 4 meses o un año.

Respecto al diagnóstico tardío de esguinces del medio pie, algunas publicaciones recientes contradicen los postulados clásicos de que después de 6 semanas ya hay que hacer una artrodesis y defienden tratarla como una lesión aguda, rehaciendo la lesión, reduciendo la articulación lo más anatómicamente posible y consiguiendo una fijación estable y rígida. Además, la artrodesis o fusión tiene un porcentaje de casos con complicaciones o no consolidación y requieren de periodos muy largos de inmovilización.

COMPLICACIONES DE LA LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

La complicación más común de la lesión de la articulación de Lisfranc es la artrosis postraumática y el dolor crónico. Entre los factores pronósticos que parecen ser más importantes para predecirlas, se han postulado la intensidad o el grado del traumatismo local (las lesiones de alta energía), el retraso en el reconocimiento de la lesión y el grado de desplazamiento o el que la lesión sea principalmente de los ligamentos. Otras complicaciones son la falta de consolidación, las lesiones vasculares o nerviosas o las propias de la cirugía, infección, daño de partes blandas y necrosis.

En los casos en que el paciente desarrolla artrosis y discapacidad residual, si tiene dolor o inestabilidad, la fusión o artrodesis se ha considerado, hasta aquí, la opción quirúrgica de elección.