Hombro
del Lanzador.
¿Qué es el Hombro
del lanzador?
El término hombro del lanzador hace referencia a la enfermedad que padecen aquellos atletas que tienen actividades deportivas cuya técnica implica la elevación del brazo por encima de la cabeza, como en el tenis, natación, béisbol, voleibol, lanzadores…
Las lesiones del borde glenoideo inferomedial, lesión de Bankart, son causa de inestabilidad y luxación recidivante de hombro. A su vez pueden ser la consecuencia de una luxación previa del mismo.
Aunque el béisbol moderno es de mediados del siglo XIX, existen referencias del término base ball desde el siglo XVIII. La mayoría de las civilizaciones antiguas (Egipto, Persia, Aztecas o griegos) tenían alguna forma de juego que incluía una pelota y un palo. El pitcher o lanzador es una figura clave en el equipo.
El labrum glenoideo es un anillo de tejido fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad del hombro, aumentando su estabilidad. En él se insertan los ligamentos gleno-humerales y la cápsula articular.
Las lesiones del labrum superior del hombro, también conocidas como lesión de SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior), comenzaron a diagnosticarse, clasificarse y tratarse como una entidad propia con el avance de la cirugía artroscópica del hombro.
En los lanzadores, la principal estructura que se lesiona es el labrum, en la zona superior.
SLAP es la abreviatura en inglés de “labrum superior anterior a posterior”. Esto significa que el reborde superior del labrum se ha desgarrado desde la parte anterior de la glenoides hacia la posterior.
En 1985 Andrews y colaboradores describieron en 1985 la ruptura del complejo bíceps-labrum en un grupo de 70 pacientes, lanzadores, con un daño específico en la zona anterosuperior del labrum. En 1990 Snyder y colaboradores acuñaron el término de “lesión de SLAP” clasificando la ruptura en 4 grados.
Los síntomas de una lesión de SLAP y los de un paciente con inestabilidad multidireccional o con patología del manguito rotador pueden ser confusos por lo que el diagnóstico clínico suele ser difícil.
Si bien la calidad de los métodos por imágenes se encuentra en constante avance, en gran cantidad de pacientes no permiten confirmar la presencia de esta patología dejando como único método de certeza a la visión artroscópica de la articulación.
Fisiopatología del hombro del lanzador.
Se han postulado diversos mecanismos en la producción de la lesión del hombro del lanzador. Los pacientes pueden referir un traumatismo inicial o el comienzo puede ser insidioso, en pacientes con deportes específicos.
Un desgarro del labrum ocurre cuando parte de este anillo se rompe lo que puede dar dolor en el hombro, una articulación inestable, y en casos severos, una luxación de hombro. Del mismo modo, una luxación de hombro puede causar desgarros en el labrum.
En los casos con un comienzo traumático la caída con el brazo en extensión podría producir un desplazamiento y subluxación superior del hombro, comprimiendo y dañando la inserción del bíceps. Este mecanismo fue también el más frecuente en las series clínicas de Snyder, en los casos con lesiones traumáticas, afectando a un tercio de los pacientes.
El mecanismo postulado en los casos de comienzo insidioso está más discutido.
Joseph Paul DiMaggio, “el Yankeee Clipper”, (California 1014-Florida 1999), considerado por muchos como el mejor jugador de la historia del béisbol, es un mito que trascendió al deporte, siendo citado en libros (El viejo y el mar, Hemingway), canciones (Ms Robinson, Simon & Garfunkel´s) o películas, (Insignificance, Nicolas Roeg). Jugó en los New York Yankees, entre 1936 y 1951, donde consiguió 361 home runs y 369 strikeouts. Como todos los grandes campeones es igualmente recordado por su caballerosidad, excelencia, afán de superación, respeto por los compañeros y contrarios y por su humanidad. Pese a su divorcio a los 9 meses de Marilyn Monroe, Joe le llevó flores a la tumba tres veces por semana hasta su fallecimiento.
Aunque en algunas personas puede haber una hiperlaxitud constitucional se piensa que el hombro del lanzador generalmente se produce por un cuadro de microtraumatismos repetidos, por tracción y compresión, de la inserción del bíceps en pacientes que realizan deportes de lanzamiento (béisbol, voleibol, balonmano, nadadores…).
Las dos teorías más frecuentes relacionan el daño con la posición inicial del lanzamiento, con el brazo en abducción (separación) y rotación externa máxima y con la fase final del lanzamiento, en la que se produce una desaceleración brusca.
Con el primer movimiento se producirían fuerzas de torsión y tracción sobre la inserción del bíceps, con el segundo mecanismo predominarían las fuerzas de tracción, aunque más violentas por la desaceleración brusca, al frenar el brazo.
La primera, produce fuerzas de tracción y torsión sobre el eje de la inserción del bíceps mientras que la segunda produce tracción mediante la fuerza que ejerce el bíceps para frenar el brazo.
Trabajos y estudios biomecánicos y en cadáver recientes parecen dar más importancia al primer mecanismo que al segundo, por la torsión de fibras, como desencadenante de esta lesión.
Síntomas de la lesión del hombro del lanzador.
La historia clínica del hombro de lanzador y exploración física permite orientar el diagnóstico en la mayoría de los casos.
Suele presentarse en deportistas, lanzadores crónicos, que presentan un chasquido en el hombro al momento de lanzar la pelota, dolor y pérdida de fuerza progresiva o aguda con los lanzamientos o ciertas posiciones o esfuerzos.
El cuadro clínico de la lesión de SLAP puede confundirse con otras lesiones mucho más frecuentes en el hombro como la lesión del manguito rotador o la inestabilidad multidireccional.
Muchos pacientes con estas lesiones refieren dolor de hombro que no pueden localizar en un punto específico, o con sensibilidad en la zona anterior, debilidad, sensación de inestabilidad, resaltes o dolor del bíceps contra resistencia.
Sin embargo el atrapamiento del labrum superior genera la sensación, característica en este cuadro, de bloqueo mecánico con dolor intra-articular. Este fenómeno se produce con la elevación del brazo por encima de la cabeza, como ocurre al lanzar una pelota o al hacer un saque o un mate con una raqueta.
Diagnóstico del hombro del lanzador.
El diagnóstico del hombro del lanzadador se basa en los siguientes test y pruebas
▶️ Test de tensión del bíceps de Snyder: estando sentado el paciente realiza una abducción activa de 90º, extensión del codo y supinación del antebrazo el explorador se opone al movimiento de flexión del bíceps. Si es doloroso apunta a alteración del bíceps-labrum.
▶️ Test de compresión-rotación: estando tumbado, el paciente, con el hombro en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º se comprime en eje el brazo y se hacen movimientos de rotación interna/externa del hombro que pueden provocar dolor o, incluso, chasquidos en las lesiones tipo III y IV.
▶️ Test de O´Brien de compresión activa: desde una posición de flexión de 90º del hombro con el codo extendido se pide al paciente que realice una adducción de 10-15º sobre la línea media del cuerpo, haciendo a la vez rotación interna (rotando el pulgar hacia abajo). El explorador le presiona hacia abajo, mientras el paciente hace este movimiento. Luego se repite esta maniobra, con el brazo en supinación y de forma pasiva, lo hace el explorador. El test es positivo si duele, en el interior del hombro, con la fase activa de pronación y mejora con la fase pasiva, con la supinación.
▶️ Test de provocación: con el paciente de pie el explorador lleva el brazo a una abducción de 90-100º con el codo en flexión de 90º. Luego realiza una rotación externa máxima induciendo movimientos de prono-supinación. El test es positivo cuando duele más con la pronación que con la supinación.
▶️ Test de tensión del bíceps: El paciente se encuentra situado en decúbito supino con el brazo en abducción de 90º y flexión de codo de 90º ; acompañado de rotación externa y el antebrazo supinado. El terapeuta resiste el movimiento de flexión en esta posición y la prueba resulta positiva cuando hay presencia de dolor al realizar la flexión activa.
Las pruebas complementarias para diagnosticar el hombro de lanzador pueden ayudar a descartar otras lesiones.
☑️ La radiografía simple suele ser negativa en esta lesión.
☑️ La resonancia magnética nuclear (RMN) convencional puede diagnosticar estas lesiones. En las lesiones inestables, como las de Tipo II o III su especificidad puede aproximarse al 80%.
☑️ La artro-resonancia (artro-RMN) podría tener una sensibilidad mayor aún que la RMN convencional para ver lesiones del manguito rotador y del labrum glenoideo.
☑️ A veces, la confirmación diagnóstica requiere de una artroscopia.
Tipos de lesión del hombro del lanzador.
✅ Hombro del lanzador Tipo I. Supone aproximadamente el 10% de este tipo de lesiones. Existe una lesión degenerativa del labrum superior, que está como deshilachado pero no está desinsertado ni la inserción del bíceps está dañada.
✅ Hombro del lanzador Tipo II. Existe una desinserción del labrum y de la inserción del bíceps de la glena superior, del tubérculo supraglenoideo. Supone el 40% de las lesiones de este tipo.
✅ Hombro del lanzador Tipo III. Existe una lesión en asa de cubo del labrum glenoideo en su porción superior en la cual no se ve afectado la inserción del tendón de la porción larga del bíceps. Se observa en el 30% de este síndrome.
✅ Hombro del lanzador Tipo IV. Hay una lesión en asa de cubo del labrum y afectación de la inserción del bíceps. Representa el 15 % de estas lesiones.
Tratamiento del hombro del lanzador.
El tratamiento conservador del hombro de lanzador busca recuperar el balance articular, el tono y coordinación de la musculatura del hombro y la reparación de la cápsula anterior y los ligamentos. Puede estar indicado cuando el desgarro del labrum es poco sintomático.
Los pacientes con chasquidos dolorosos del hombro, pérdida de fuerza o de movilidad progresivas son candidatos a cirugía, mediante artroscopia de hombro.
Suele existir, en la literatura, una asociación entre las lesiones más graves, las de tipo III y IV, con mayor grado de inestabilidad del complejo bíceps-labrum, y el cuadro de bloqueo articular característico, siendo más raro en los otros tipos de lesión, en las que el dolor puede ser el síntoma fundamental.
La exploración clínica de un paciente con lesión de SLAP permite sospechar la presencia de esta lesión. El paciente puede tener un aumento de la rotación externa del hombro, con una disminución de la rotación interna.
