Luxación
del Hombro.
¿En Qué Consiste la Luxación
del Hombro?
La luxación de hombro aguda anterior representa el 50% de las luxaciones de todo el cuerpo y es la más frecuente en los servicios de urgencias.
La inestabilidad glenohumeral es una lesión frecuente, especialmente en individuos jóvenes, cuya incidencia se estima entre el 1 al 2% de la población, un porcentaje muy alto favorecido por ser la articulación con mayor movilidad del aparato locomotor.
Existe una cierta laxitud fisiológica de la cápsula y de los ligamentos.
El rodete o labrum glenoideo es una prolongación del hueso glenoideo y una estructura de transición con la cápsula articular.
Se puede producir un daño en la parte ósea o en el propio rodete, lo que afecta a la estabilidad del hombro.
La inestabilidad se produce cuando existe una excesiva traslación que provoque dolor e impotencia funcional, no necesariamente una luxación de hombro.
Estas peculiaridades anatómicas son parte del proceso evolutivo del “homo habilis” pues confieren libertad y un gran rango de movilidad a las extremidades superiores. Pero la articulación está en el límite evolutivo y, si cualquiera de estas estructuras se lesiona, se rompe el equilibrio y se produce la inestabilidad o la luxación franca.
En la parte anterior, que es algo más laxa, existen unos refuerzos de esta estructura, los ligamentos glenohumerales que dejan una zona de debilidad natural, el foramen oval de Weibrecht, por donde puede iniciarse un daño de estas estructuras que acabe en un fenómeno de micro-inestabilidad (como en las lesiones tipo SLAP de los lanzadores de béisbol, jugadores de voleibol o de balonmano) o una luxación franca.
Fisiopatología de la luxación de hombro.
A la estabilidad de la articulación glenohumeral contribuyen:
☑️ Elementos estabilizadores estáticos:
1. Las superficies articulares de la cabeza humeral (de gran tamaño) y de la cavidad glenoidea (de pequeño tamaño y situada en retroversión de unos 20-30º). Puede existir, como en cualquier otra articulación, una displasia o malformación de estas estructuras.
2. El labrum glenoideo, que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y sirve de continuidad con la cápsula articular. En él se insertan los ligamentos glenohumerales. La desinserción de la mitad antero inferior de esta estructura se denomina Lesión de Bankart.
3. Cápsula y Ligamentos. Los ligamentos coraco-humeral, gleno-humeral inferior, superior y medio, controlan los movimientos excesivos de traslación de la articulación. Se pueden romper tras una luxación de hombro o dañar por microtraumatismos de repetición por el deporte.
☑️ Elementos estabilizadores dinámicos:
1. El manguito de los rotadores actúa como estabilizador. Desciende la cabeza del húmero durante la separación del brazo, actuando de forma sincrónica con el deltoides.
Su rotura somete a los ligamentos a mayor esfuerzo y, recíprocamente, las inestabilidades clínicas o subclínicas (propias de deportes como la natación o los lanzadores), son una causa de sobreuso, irritación y degeneración de estos tendones que realizan un esfuerzo extra de estabilización.
2. El tendón largo del bíceps evita la traslación superior y anterior de la cabeza del húmero durante la abducción y rotación externa.
Mecanismo de lesión.
La luxación o subluxación anterior recidivante de hombro suele tener un origen traumático, principalmente en pacientes jóvenes.
Generalmente la cabeza humeral se desplaza hacia anterior, dañando las estructuras de la pared antero-inferior. La principal estructura dañada en una luxación de hombro es el labrum articular.
Durante la luxación del hombro se producen desgarros en la cápsula articular o desinserciones del borde escapular.
En algunas series clínicas aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquiter, pero también pueden aparecer lesiones nerviosas por tracción o contusión de ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo o axilar. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
La gravedad de estas lesiones influirá en el pronóstico y evolución del cuadro clínico.
La luxación posterior de hombro es mucho menos frecuente. Se produce por una caída hacia delante con el brazo en flexión anterior, aducción y rotación interna. Se asocia también a crisis epilépticas, por el espasmo de la musculatura rotadora interna, como el pectoral, cuya fuerza es muy superior a la de los rotadores externos. Son frecuentes las lesiones de hundimiento de la cabeza humeral o la fractura del troquín.
El porcentaje de luxaciones que pueden hacerse recidivantes es tanto mayor cuanto más joven es el paciente. Si el primer episodio se produce antes del fin de la edad de crecimiento supera el 95 %.
La micro inestabilidad tiene origen en micro traumatismos de repetición, asociado a ciertos deportes (ver hombro del lanzador).
La posición de la cabeza del húmero, con respecto a las estructuras de la escápula, va a permitir clasificar la luxación.
▶️ Mecanismo indirecto de luxación de hombro:
El mecanismo más frecuente es el traumatismo indirecto por caída sobre la mano con el codo en codo en extensión y el brazo en abducción y rotación externa.
▶️ Mecanismo directo de luxación de hombro:
El traumatismo directo es raro e implica un impacto de alta energía en la cara posterior de la articulación, salvo que exista una lesión previa, que favorezca la lesión. En estos casos puede ser más frecuente asociar una lesión ósea, como una fractura-luxación.
En personas con episodios de luxación repetidos, esta puede ocurrir con traumatismos pequeños o movimientos forzados sin traumatismo, debido a la laxitud que han adquirido los tejidos dañados.
Clasificación de la luxación del hombro.
✅ Según el grado puede hablarse de micro inestabilidad, subluxación y luxación, esta puede ser única o recidivante, cuando se producen episodios repetidos.
✅ En función de la dirección de la luxación se pueden clasificar en:
⏩ Luxación anterior de hombro (95%) que a su vez englobaría:
- luxación superior o subacromial que es muy poco frecuente
- luxación subglenoidea que es rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoidea o sub-coracoídea, por contractura muscular.
- luxación subcoracoidea la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea. Es el tipo de luxación más frecuente.
- luxación subclavicular o intratorácica son excepcionales. La cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides.
⏩ Luxación posterior de hombro que según el grado de desplazamiento puede ser:
- luxación subacromial
- luxación subespinosa
⏩ Luxación inferior de hombro
⏩ Luxación superior de hombro
La inestabilidad puede ser multidireccional, cuando existe daño de las estructuras de la articulación en varios planos.
Más del 95% de las luxaciones son antero inferior, existiendo subclasificaciones en función de las relaciones anatómicas una vez producida la luxación.
Diagnóstico de las luxaciones de hombro.
☑️ Puede observarse la deformidad del hombro en “charretera” o “hachazo”, por el vacío creado por la luxación de la cabeza del húmero, quedando un hueco debajo del acromion. Además puede haber un borramiento del surco deltopectoral.
☑️ Puede palparse y comparar con el brazo sano, el vacío de la cabeza. Generalmente el paciente se sujeta el brazo, en rotación interna, con el contrario.
☑️ Es importante, antes y después de la reducción, hacer una exploración neurovascular.
☑️ El daño más frecuente es el del nervio circunflejo. Una defensa o una inhibición provocada por el dolor pueden hacernos confundir una atonía o parálisis del deltoides con un verdadero daño del nervio.
☑️ La sensibilidad cutánea de la cara posteroexterna del deltoides y mitad superior del brazo debe hacernos pensar en esta lesión.
☑️ La exploración radiológica incluirá una radiografía AP pura y axial, y en algunos casos proyecciones especiales, como la transtorácica.
☑️ El TAC puede completar el diagnóstico en pacientes en que las radiografías no sean de buena calidad, politraumatizados, pacientes muy obesos, o en los casos de fractura y luxación o si sospechamos una luxación posterior. En estos casos el brazo está en aducción y rotación interna y radiográficamente puede pasar desapercibida en la proyección antero posterior, siendo necesaria la radiografía axial transtorácica o el TAC.
Todo esto puede cambiar nuestro enfoque terapéutico: forma de reducción, técnica, uso de anestesia general o no.
En los casos de fractura es especialmente importante no hacer una reducción traumática, para no provocar más daño.
Tratamiento de la luxación de hombro.
El tratamiento no quirúrgico es la forma inicial de tratamiento de la luxación del hombro.
Puede plantearse, inicialmente, el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con fractura desplazada del troquiter, que requiere una reducción y síntesis, si existe una interposición de partes blandas, en sujetos de alto riesgo de desarrollar una luxación recidivante (pacientes muy jóvenes) o en aquellos casos en que falle la reducción cerrada.
Los métodos de reducción cerrada son variables. Las maniobras han de ser suaves, generalmente con anestesia local.
Excepcionalmente: pacientes jóvenes, luxación de menos de una hora de evolución o casos recidivantes puede intentarse la reducción sin anestesia local.
Si la atención se hace en un hospital no ha lugar a esta reducción.
Mientras el paciente tenga dolor o una contractura muscular fuerte hacer estas maniobras de forma traumática sólo aumentan el riesgo de fractura.
Método hipocrático luxación del hombro.
Se realiza, con el enfermo en la cama boca arriba, una tracción progresiva y suave del brazo, colocando este en rotación externa. Se hace contra-tracción apoyando el talón en la axila del paciente. Se separa el brazo y luego se hace rotación interna y aproximación. Esta maniobra ya no se hace o se hace modificada, bajo la forma de “doble tracción”.
En la tracción doble la contra-tracción la hace otro médico o ayudante, desde el lado contrario, traccionando de una sábana o cincha pasada alrededor del tórax del paciente.
Maniobra de Kocher Luxación del Hombro
Se intenta recolocar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse.
Se realiza, con el paciente boca arriba, una tracción progresiva manteniendo el brazo en ligera abducción y el codo flexionado a 90º.
Manteniendo la tracción se hace rotación externa del brazo, siempre de forma suave y lenta, hasta llegar a los 80°, casi al plano de la camilla.
Luego, mientras se mantiene la tracción y rotación externa, se aproxima el codo al cuerpo del paciente, adducción, y se rota a interno, hasta colocar la mano del paciente sobre su tórax o sobre el hombro contrario.
Maniobra de Milch Luxación del Hombro
Se realiza una abducción progresiva con rotación externa del miembro superior y péndulo suave con tracción axial del brazo. Se puede intentar
dejar al paciente unos minutos con la mano debajo de la cabeza, como si estuviese descansando, para conseguir la relajación completa de la musculatura y que la maniobra sea casi indolora. De esta forma se previenen las fracturas por hacer las maniobras de reducción con un paciente con dolor y contracturas de defensa que impiden la reducción.
Maniobra de Kocher Luxación del Hombro
Se utiliza para luxaciones posteriores o con fractura asociada. Se coloca al paciente boca abajo, en la cama, con el brazo colgando manteniendo un peso de 5- 10 kg, o bien hacemos nosotros tracción, seguido de movimientos suaves de rotación interna y externa.
Tas la reducción cerrada hay que volver a comprobar mediante radiografía que esté colocada la articulación, que no se hayan producido fracturas y hay que volver a explorar el miembro superior para descartar una lesión vascular o nerviosa.
Posteriormente se suele hacer un periodo de inmovilización de unas 2-3 semanas, con un vendaje tipo Velpeau, una inmovilización tipo Sling o tipo Gilchrist, seguido por un periodo de rehabilitación de unos dos a tres meses, previo a la práctica deportiva de esfuerzo.
Sin embargo, en los casos con luxación recidivante de hombro, puede hacerse una inmovilización de 2-3 días, hasta que baje el dolor y la inflamación, para evitar más atrofia de la musculatura del hombro, sobre todo si se piensa que el tratamiento definitivo es la cirugía reparadora.
Durante el periodo de recuperación es fundamental el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación, los ejercicios asistidos o auto-asistidos, para prevenir rigideces.
Puede plantearse la cirugía inicial en sujetos de alto riesgo aunque la pauta más habitual es plantearla si persiste un cuadro de inestabilidad o de luxación recidivante.
Complicaciones de las luxaciones de hombro.
▶️ Complicaciones Neurovasculares por luxación de hombro.
Entre las complicaciones neurovasculares la más frecuente es la lesión del nervio circunflejo, generalmente parcial, con porcentajes publicados que alcanzan el 20-25% de los casos.
Esta se produce por tracción, pues el nervio rodea el cuello del húmero y tiene poco margen de elongación. El diagnóstico, si se sospecha, ha de ser confirmado mediante electromiografía. Aunque la lesión es, generalmente, transitoria, dependiendo de la gravedad del daño, el periodo de recuperación es prolongado y cabe esperar una atrofia del deltoides, inervado por este nervio.
Menos frecuentes son las lesiones del nervio músculo-cutáneo o las lesiones del plexo braquial.
Las complicaciones vasculares son raras.
▶️ Complicaciones del manguito rotador por luxación de hombro aguda.
En los pacientes mayores puede producirse un daño del manguito rotador, hasta en el 20% de las luxaciones agudas.
▶️ Complicaciones de partes blandas y óseas por luxación de hombro.
La luxación implica un daño de las partes blandas y, a veces, del hueso de la cabeza del húmero o de la glenoides (lesión de Hill Sachs o lesión de Bankart), que pueden desembocar en un cuadro de inestabilidad clínica (ver más adelante). Si la luxación ocurre por debajo de la edad de maduración ósea, la tasa de recurrencia, en practicantes de deportes de contacto, supera el 90%.
En el caso de luxación recidivante de hombro será necesaria la reparación quirúrgica, generalmente por artroscopia, y, excepcionalmente técnicas abiertas de reconstrucción.
▶️ Fracturas asociadas por luxación de hombro.
▶️ Otra complicación importante es la fractura del troquiter, del cuello o la fractura luxación
Fractura del tronquinter en la luxación del hombro.
Si una vez reducida la luxación el troquiter del hombro mantiene su posición, sin desplazamiento mayor de 1 cm o angulación mayor de 45º (algunos autores consideran la cirugía en pacientes activos o deportistas con desplazamientos de medio cm del troquín), el tratamiento es conservador.
Se hará un seguimiento periódico para comprobar que no hay desplazamientos secundarios.
En caso de no conseguirse una reducción aceptable, o de desplazamiento o angulación persistentes (a veces queda interpuesto el tendón del bíceps) en pacientes jóvenes o deportistas se optará por la reducción quirúrgica y síntesis.
Inestabilidad crónica de hombro.
La inestabilidad crónica del hombro puede ser la consecuencia de una lesión aguda traumática del hombro (luxación) o de una lesión crónica adquirida por microtraumatismos de repetición o adaptación al deporte (lanzadores, nadadores) sin traumatismo agudo.
En algunos casos puede existir híper laxitud asociada, que objetivaremos explorando los codos, rodillas, muñecas o pulgar del paciente.
Los pacientes con cuadros de inestabilidad o subluxación crónica de hombro refieren episodios descritos como el “síndrome del brazo muerto” ya que con los episodios de subluxación sufren un “dolor paralizante” de aparición brusca.
La exploración clínica de un paciente con una probable inestabilidad crónica debe incluir las siguientes pruebas:
1. Prueba del sulcus. Se realiza traccionando el brazo afecto hacia el suelo con el paciente en bipedestación y se valora el grado de subluxación inferior palpando el espacio subacromial. La maniobra puede repetirse con el paciente tumbado en la cama y el brazo separado a 90º de abducción. Podemos comparar con el lado sano.
2. Prueba de aprehensión. Con el paciente en decúbito supino y el brazo en 90º de abducción y el codo flexionado a 90º, se rota externamente el brazo. En los pacientes con inestabilidad se reproduce la sensación de que va a luxarse el hombro.
3. Prueba de recolocación o aprehensión-supresión. Se hace el test de aprensión y cuando el paciente siente que se le va a salir el brazo se empuja este hacia abajo o posterior con la otra mano. El dolor desaparece, así como la sensación de luxación inminente.
4. Prueba del cajón. Bajo anestesia y el paciente en decúbito supino se hace una maniobra de traslación o desplazamiento de la cabeza humeral en sentido anterior, posterior o inferior.
La exploración radiológica, TAC, RMN o artroRMN completarán el diagnóstico en los casos más complejos.
El tratamiento conservador tiene como objetivo fortalecer la musculatura, los estabilizadores dinámicos de la articulación, recuperar la movilidad y aprender a proteger el brazo de ciertos movimientos, pero es complicado mantenerlo a largo plazo.
Los programas de rehabilitación han dado buen resultado en las inestabilidades que no son de origen traumático y peor resultado en las traumáticas.
El periodo de inmovilización inicial tiene menos repercusión en el desarrollo de inestabilidad residual que otros factores. Aun así, en pacientes jóvenes y en el primer episodio se aconseja 3 semanas de inmovilización, mientras en pacientes mayores basta con 1 semana.
El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación de la lesión dominante. La mayoría de las técnicas actuales se hacen por artroscopia intentando reconstruir la anatomía que está alterada, como reinsertar el labrum y la cápsula articular realizando capsulorrafias.
Lo más frecuente es la reinserción del labrum (operación de Bankart) con arpones o puntos, al borde glenoideo
Las técnicas de reconstrucción extraarticulares están en desuso o se hacen mucho menos, como la transposición del músculo subescapular (Operación de Magnuson-Stack), el acortamiento del subescapular con plicatura capsular (Operación de Puti-Platt) porque, aunque tienen buenos resultados, con bajas tasas de recidiva, limitan la rotación externa del hombro.
En pacientes jóvenes, en que han fracasado otras técnicas, se hacen procedimientos de salvamento, como la operación de Bristow-Latarjet en que se hace una transposición del borde la apófisis coracoides, y con ella una transposición muscular, al borde inferior de la glenoides.
Las técnicas de topes óseos u osteotomía de glenoides únicamente se realizan cuando la causa de la inestabilidad es por defecto en el hueso (retroversión excesiva humeral, hipoplasia de glenoides).
En la inestabilidad multidireccional han mejorado los resultados con la plicatura capsular inferior y un programa de rehabilitación y fortalecimiento de la musculatura prolongado.
En la inestabilidad posterior generalmente basta con la capsulorrafia posterior para disminuir la cápsula redundante y reinserción del rodete si está desinsertado, lo que únicamente ocurre en el 10% de las inestabilidades posteriores. Puede hacerse la plicatura del infraespinoso (Puti-Platt inverso).
El problema con todas las técnicas, además del fracaso quirúrgico, es el desarrollo de artrosis a largo plazo, por eso se prefieren las reconstrucciones anatómicas.
Tras la operación se estima que luego del tratamiento quirúrgico y la rehabilitación, el retorno deportivo al mismo nivel se autoriza alrededor de los 6 meses de evolución.