Espaciadores Articulados en
Infección de Prótesis de Rodilla.

La infección de una prótesis total de rodilla constituye una de las complicaciones más graves y complejas de la cirugía protésica. A pesar de los avances en profilaxis antibiótica, técnicas quirúrgicas y control perioperatorio, sigue siendo la revisión precoz tras artroplastia de rodilla, por delante de la inestabilidad o el aflojamiento aséptico.

En este contexto, los espaciadores articulados en la infección de prótesis total de rodilla han adquirido un papel central dentro del protocolo de recambio en dos tiempos, considerado actualmente el Gold Standard en la infección protésica tardía de rodilla.

Este artículo desarrolla, desde una perspectiva estrictamente médica y quirúrgica, los fundamentos técnicos, biológicos y biomecánicos de los espaciadores articulados en la infección de prótesis de rodilla, sus distintos diseños, la elección y dosificación antibiótica, así como los resultados publicados y la experiencia clínica acumulada.

El tratamiento de la infección periprotésica de rodilla persigue dos objetivos fundamentales: erradicar la infección y preservar la función articular. El recambio en dos tiempos de la prótesis de rodilla ha demostrado, de forma consistente, tasas de erradicación superiores al 80–95%, independientemente del microorganismo implicado o del tiempo de evolución de la infección. Se considera el tratamiento de elección en casos de infección por hongos, microorganismos virulentos, enfermedades inflamatorias de base, pacientes inmunodeprimidos o reinfección después de una reimplantación.

Sin embargo, este abordaje clásico no está exento de inconvenientes: hospitalizaciones prolongadas, retracción de partes blandas, rigidez articular, pérdida ósea progresiva y dificultad técnica en el segundo tiempo quirúrgico. Fue precisamente para minimizar estas complicaciones intermedias cuando surgió el concepto de los espaciadores articulados en el tratamiento de las infección de prótesis total de rodilla.

La mayoría de los autores coinciden en que casi todos estos  inconvenientes pueden ser minimizados con la utilización de espaciadores articulados de cemento cargados de antibióticos para las infecciones de prótesis de rodilla. En una revisión sistemática de la literatura, entre 1980 y 2005, Jämsen et al encontraban 31 artículos originales describiendo los resultados de 154 recambios directos y 926 recambios en dos tiempos.

Una excelente reconstrucción en un defecto segmentario, casi una “prótesis de cemento”.
Imágenes del trabajo premiado por la AAOS.

Vídeo ¿Por qué se infecta una prótesis de rodilla?

Espaciadores de prótesis de rodilla: concepto y clasificación general

Los espaciadores utilizados en la infección de prótesis de rodilla pueden clasificarse, de forma general, en:

• ➡️ Espaciadores estáticos o monobloque
• ➡️ Espaciadores articulados

Ambos permiten la liberación local de altas concentraciones de antibiótico directamente en el espacio articular, alcanzando niveles muy superiores a los obtenidos mediante antibioterapia sistémica aislada, con un impacto sistémico mínimo.

La diferencia fundamental entre ambos reside en la posibilidad de movilidad controlada que ofrecen los espaciadores articulados, con implicaciones directas sobre la función, la preservación ósea y la facilidad del segundo tiempo quirúrgico.

🟨 Espaciadores estáticos o monobloque

Los espaciadores de prótesis de rodilla no articulados permiten la administración local de una alta concentración de antibióticos, mejoran la autonomía del paciente, facilitan el tratamiento ambulatorio y mantienen el espacio articular para futuras cirugías.

Borden, Cohen y Booth comunicaron el uso de rosarios y espaciadores de cemento de prótesis de rodilla cargados de antibiótico, moldeados para que se adaptaran al defecto creado tras la extracción de la prótesis infectada.

Aunque en algunos de estos casos hicieron el espaciador en dos hemibloques, confiriendo una articulación parcial, ni el diseño de los bloques ni el protocolo de rehabilitación incluía una movilidad controlada. Calton et al hicieron modificaciones del mismo concepto y observaron algunas de sus desventajas, como la pérdida de hueso si el espaciador se hundía en la tibia.

Otras desventajas de este sistema son una mínima amplitud de movimiento de la articulación, lo cuál puede provocar acortamiento del cuadriceps o del abductor, formación de cicatrices o aumentar la necesidad de abordajes ampliados en la reimplantación de la prótesis.

🟨 Espaciadores articulados

Los espaciadores articulados de cemento cargado de antibiótico para las prótesis de rodilla pueden mejorar la función entre las cirugías y facilitar el segundo tiempo quirúrgico.

Aunque persiste algo de controversia la mayoría de los autores coincide en que la utilización de espaciadores articulados determina mejores resultados funcionales y en cuando a la erradicación de la infección que el uso de espaciadores de prótesis de rodilla monobloque.

Existe una considerable variación en la forma y características de los espaciadores articulados en la revisión de prótesis de rodila:
– desde espaciadores totalmente manuales, diferentes moldes preconformados para cemento hasta
– espaciadores modulares que incluyen superficies de plástico y metal, con diversos grados de constreñimiento, precio y complejidad.

Los espaciadores articulados cargados de antibiótico permiten mantener un rango de movilidad funcional durante el intervalo entre cirugías, evitando la retracción del aparato extensor, la rigidez capsular y la pérdida de masa ósea secundaria a la inmovilización prolongada.

Desde el punto de vista biomecánico, sus ventajas incluyen:

💠 Mantenimiento de la tensión ligamentosa
💠 Evitan la retracción de partes blandas
💠 Preservación del mecanismo extensor,
💠 Disminución del acortamiento muscular
💠 Se pueden añadir altas dosis de antibióticos en el tiempo entre las cirugías,
💠 Preservan la masa ósea mejor que los espaciadores monobloque,
💠 Reducen la necesidad de abordajes ampliados en la reintervención,
💠 Aumentan el porcentaje de éxitos.

Además permiten una mayor movilidad controlada de la articulación y el apoyo parcial protegido con ortesis supletoria. Esto contribuye a
– la mejora de la autonomía del paciente, facilitando la descarga hospitalaria,
– una función aceptable en el tiempo entre las cirugías.

Remodelación de espaciador de prótesis de rodilla manual.

Vídeo sobre las causas de infección de prótesis de rodilla.

🔹 Introducción y evolución

Existe una considerable variabilidad en el diseño y fabricación de los espaciadores articulados, sin que hasta la fecha se haya demostrado una superioridad clara de un modelo sobre otro en términos de erradicación de la infección.

Las primeras comunicaciones de espaciadores articulados cargados de antibiótico para prótesis de rodilla fueron comunicadas por Wilde y Ruth en 1988, representando el primer intento de disminuir las complicaciones debidas a la incapacidad funcional, entre los tiempos quirúrgicos, observada en los trabajos iniciales de Insall.

En 1992 aparecieron algunos sistemas articulados preconformados (PROSTALAC®), cuya principal ventaja es la excelente tolerancia y función del paciente entre las cirugías, debido a la alta congruencia articular y la reducida fricción.

Entre las teóricas desventajas figuran, además del precio, la presencia de superficies metálicas y de plástico que podrían facilitar el crecimiento bacteriano y la limitación de tamaños.

Su uso no se ha generalizado por el precio y por el riesgo teórico de que los componentes de metal y plástico faciliten la persistencia de la infección, pero esto no se ha confirmado en la práctica clínica, por lo que otros factores como la agresividad del microorganismo, la adición de elevados porcentajes de antibiótico al cemento y la pauta antibiótica podrían tener más peso específico que el tipo de espaciador utilizado.

Conformados íntegramente en quirófano a partir de cemento óseo cargado de antibiótico, permiten una personalización completa del antibiótico según el microorganismo causal. Recrean la anatomía normal del paciente o sistemas más conformados (“Ball and Socket”).

✅ Ventajas de los espaciadores construidos manualmente sólo de cemento:

• Todo el espaciador está impregnado de antibiótico y este puede personalizarse al microorganismo causal
• No incorpora materiales metálicos, ni plásticos, ni re-esterilizados y se pueden realizar en cualquier quirófano del mundo, sin ningún instrumental específico.
• Alta versatilidad
• Bajo coste

⬇️ Inconvenientes de los espaciadores de cemento:

• Menor congruencia articular
• Sensación de inestabilidad
• Mayor dificultad técnica de modelado, sobre todo con altas cargas de antibiótico, por encima del 10%-15%.

El espaciador articulado de cemento para la infección de prótesis de rodilla conformado a mano representa el extremo opuesto al sistema PROSTALAC® y mantiene casi todas las ventajas comunes de los espaciadores articulados, con algunos inconvenientes específicos.

Entre estos extremos, múltiples autores han desarrollado modificaciones para minimizar las desventajas de los espaciadores conformados manualmente y del sistema PROSTALAC, adaptándolos a sus posibilidades técnicas y económicas.

Espaciador manual en grave defecto segmentario. Se mantiene una excelente flexión pero existe inestabilidad, que obliga a que el paciente camine con una ortesis

Incluyen moldes prefabricados de silicona o aluminio, así como sistemas comerciales tipo PROSTALAC®, que incorporan componentes metálicos y de polietileno.

Ofrecen:
• Mayor congruencia articular
• Mejor estabilidad
• Movilidad más fisiológica

Sus principales limitaciones son el coste, la menor personalización antibiótica y el uso de material extraño en un entorno séptico, aunque este riesgo teórico no se ha confirmado clínicamente de forma concluyente.

Espaciador de prótesis de rodilla ball and socket.

🟨 Cemento óseo y antibióticos: fundamentos técnicos y clínicos

La eficacia de los espaciadores articulados en la infección de prótesis total de rodilla no depende únicamente de su diseño mecánico, sino de forma crítica de las propiedades del cemento óseo y de los antibióticos incorporados. La selección del tipo de cemento, su método de preparación y la carga antibiótica condicionan tanto la capacidad de erradicación de la infección como el comportamiento mecánico del espaciador durante el intervalo entre ambos tiempos quirúrgicos.

Desde un punto de vista clínico y microbiológico, el objetivo fundamental es alcanzar concentraciones intraarticulares bactericidas, claramente superiores a las obtenidas con antibioterapia sistémica aislada, sin comprometer de forma crítica la resistencia del cemento ni la estabilidad funcional del espaciador.

🟨 Cementos comerciales frente a cementos personalizados

Los cementos óseos cargados de antibiótico preparados comercialmente contienen dosis bajas y estandarizadas, diseñadas fundamentalmente para:

💠 Profilaxis de la infección en artroplastias primarias o de revisión
💠 Uso en el segundo tiempo quirúrgico tras erradicación de la infección
💠 Aplicación dentro del concepto de “doble profilaxis” (cemento + antibiótico sistémico)

Sin embargo, estas concentraciones no son suficientes para el tratamiento activo de una infección periprotésica establecida. Por este motivo, en el contexto del recambio en dos tiempos, es imprescindible personalizar la carga antibiótica del cemento, adaptándola al microorganismo causal y a su perfil de sensibilidad.

Esta personalización se realiza mediante la adición manual de antibióticos en polvo, lo que introduce variables farmacocinéticas y biomecánicas que el cirujano debe conocer y controlar.

🟨 Porosidad del cemento y elución antibiótica

La incorporación manual de antibióticos al cemento óseo incrementa su porosidad, lo que tiene un doble efecto clínicamente relevante:

🔹 Ventaja farmacológica
El aumento de porosidad incrementa la superficie efectiva de elución, permitiendo que el antibiótico se libere tanto desde la superficie del espaciador como desde microfisuras internas del cemento.

🔹 Inconveniente mecánico potencial
Un exceso de porosidad puede reducir la resistencia del cemento, especialmente frente a cargas cíclicas. No obstante, este efecto es menos relevante en espaciadores temporales, cuya función no es estructural definitiva.

A diferencia de los cementos comerciales, la distribución del antibiótico en los cementos personalizados no es homogénea, lo que puede limitar la tasa de elución desde una superficie concreta, pese al aumento global de porosidad.

Diversos estudios experimentales han demostrado que:

✅ Un incremento del 40 % de la superficie del cemento puede aumentar la elución de vancomicina en aproximadamente un 20 %.
✅ La adición de dextrano al 25 % multiplica por cuatro la liberación antibiótica en las primeras 48 horas y prolonga la elución hasta diez días.
✅ Sustancias como lactosa, xilitol u otros edulcorantes producen efectos similares, aumentando la liberación de antibióticos como daptomicina, vancomicina o gentamicina.

🟨 Mezcla manual frente a mezcla al vacío

Tradicionalmente se ha asumido que la mezcla al vacío reduce la porosidad del cemento y, por tanto, la elución antibiótica. Sin embargo, la evidencia demuestra que este efecto no es uniforme y depende de múltiples factores, entre ellos:

🔷 La viscosidad del cemento
🔷 La hidrofilia del polímero
🔷 El tipo y la carga del antibiótico

En el estudio de Meyer et al., que comparó seis cementos cargados de antibiótico, se observaron resultados clínicamente relevantes:

1.- Todos los cementos mostraron actividad antimicrobiana detectable durante al menos cinco días, con un pico máximo el primer día.
2.- La actividad acumulada fue mayor en:
– Cemex Genta, cuando se mezcló sin vacío
– Cobalt G-HV y Palacos R1G, cuando se mezclaron al vacío

De forma más específica:

• La mezcla al vacío mejoró la elución en cementos de alta viscosidad (Cobalt G-HV, Palacos R1G).
• La mezcla al vacío redujo la elución en cementos de baja viscosidad (Cemex Genta).
• En cementos de viscosidad intermedia (Simplex P con tobramicina, SmartSet GMV, VersaBond AB), el efecto fue impredecible.

Solo dos combinaciones alcanzaron concentraciones antibióticas por encima del punto de ruptura de sensibilidad en el tercer día:

▶️ Cemex Genta mezclado sin vacío
▶️ Palacos R1G mezclado al vacío

Para Palacos R1G pasó de 2 días con mezcla sin vacío a 5, con mezcla al vacío, para Cobalt G-HV pasó de dos a tres días y para Simplex P con Tobramycin pasó de 1 a dos días. Por el contrario, la mezcla al vacio redujo el número de días de elución por encima de este límite para el Cemex Genta, de tres a 1.

Los espaciadores manuales mantienen casi todas las ventajas de los preconformados y algunas ventajas e inconvenientes específicos. Flexión de 80º con espaciador articulado manual.

📌 Principios farmacológicos y clínicos

Los espaciadores articulados de rodilla fabricados con cemento óseo cargado con antibiótico cumplen una doble función clínica: contribuir a la erradicación de la infección periprotésica y mantener la función y el espacio articular para facilitar el segundo tiempo quirúrgico.

Su principal ventaja diferencial es farmacológica: permiten alcanzar concentraciones intraarticulares muy elevadas, claramente superiores a las obtenidas con antibioterapia sistémica aislada, con un impacto sistémico limitado.

🎯 Objetivo farmacológico: bactericidia local y “carrera por la superficie del implante”

La clave no es solo “echar antibiótico” al cemento: es conseguir concentraciones locales bactericidas que superen el umbral crítico de sensibilidad (el “punto de ruptura”) en el momento biológicamente más importante: los primeros días.
Después, aunque el espaciador sigue liberando antibiótico durante semanas, su papel es más mecánico y funcional. Esto explica por qué la estrategia debe centrarse en optimizar la fase inicial de elución, cuando la probabilidad de persistencia bacteriana es más determinante.

En el segundo tiempo, el objetivo añade un matiz: evitar la colonización temprana del nuevo implante (concepto clínico de la “carrera por la superficie del implante”): o colonizan los tejidos del huésped o colonizan bacterias residuales.

✅ Criterios para elegir antibiótico: lo que “debe cumplir sí o sí”

Para que un antibiótico sea útil en un espaciador articulado, debe cumplir dos propiedades esenciales:

1) Termoestabilidad 🔥
La polimerización del PMMA es exotérmica (pico térmico en ~10–13 minutos). Si el antibiótico no tolera ese calor, pierde actividad y el espaciador queda “cargado” pero no necesariamente eficaz.

2) Hidrosolubilidad 💧
El antibiótico debe difundir por tejidos periprotésicos. La liberación sostenida existe, pero el efecto bactericida más potente se concentra al inicio; por eso interesa tanto optimizar porosidad, superficie y elección/mezcla.

🧪 Antibióticos más utilizados (y por qué se repiten en la literatura)

En práctica clínica, los más usados por experiencia acumulada, estabilidad y perfiles de elución son:

💠 Vancomicina (especialmente para cobertura frente a estafilococo resistente)
💠 Tobramicina / Gentamicina (aminoglucósidos con gran experiencia; útiles también por sinergia y espectro)
💠 Cefalosporinas (según sensibilidad y disponibilidad)

💡 En términos prácticos, el antibiótico “ideal” es el que:

💠 cubre el patógeno probable o identificado,
💠 es estable en PMMA,
💠 eluye bien con ese tipo de cemento y método de mezcla,
💠 y no compromete mecánica por exceso o por formulación inadecuada.

🔬 Monoterapia frente a combinación antibiótica

Cuando el patógeno está claramente identificado, puede emplearse monoterapia dirigida. Sin embargo, en infecciones de origen desconocido, polimicrobianas o por microorganismos virulentos, la combinación antibiótica resulta ventajosa al ampliar el espectro y, en muchos casos, mejorar la elución y la eficacia bactericida.

La combinación vancomicina + aminoglucósido es la más utilizada y respaldada por la literatura.

🤝 Sinergias relevantes y evidencia: vancomicina + aminoglucósido

Masri y cols describieron sinergia entre vancomicina y tobramicina, y eso explica por qué esta combinación aparece de forma recurrente en protocolos.
Aun así, hay series con buenos resultados usando solo vancomicina en determinadas condiciones (por ejemplo, infecciones por estafilococos resistentes), en dosis orientativas del 5–7,5% por bolsa, tanto en espaciadores estáticos como articulados.

Interpretación práctica (para el cirujano):
La combinación suele ser superior cuando se busca cobertura amplia y potencia de elución, pero la monoterapia dirigida puede ser válida si el caso lo permite y el patógeno está bien caracterizado.

🧱 Cementos con combinaciones comerciales: Copal® (clindamicina + gentamicina) y qué aporta

Copal® (clindamicina + gentamicina) ha demostrado perfiles de elución superiores y una mayor capacidad para inhibir la formación de biofilm frente a cementos con gentamicina aislada.

👉 Estas ventajas farmacológicas deben ponderarse frente a sus propiedades mecánicas, especialmente en la reimplantación definitiva.

⚖️ Matiz clínico importante:
Estas ventajas farmacológicas deben equilibrarse con el rendimiento mecánico. En general, algunos cementos con mejor actividad de elución pueden presentar peores propiedades biomecánicas, lo que influye en la elección según el objetivo: espaciador temporal vs reimplantación definitiva.

🧩 Implicaciones clínicas
De los estudios comparativos se desprenden tres ideas accionables:

1️⃣ La sinergia antibiótica no solo amplía espectro: puede aumentar la elución y prolongar actividad inhibitoria, mejorando la probabilidad de erradicación.
2️⃣ Altas concentraciones locales pueden superar resistencias “aparentes” si se alcanzan niveles bactericidas sostenidos localmente durante la fase inicial.
3️⃣ El cemento “óptimo” depende del uso:
– para espaciadores temporales, prioriza el perfil local y la funcionalidad;
– para fijación definitiva, pesa más la resistencia mecánica y el contexto biológico ya controlado.

🧬 Alternativas con evidencia de elución: linezolid y daptomicina (limitaciones reales)

Otros antibióticos como quinolonas, linezolid y daptomicina han mostrado perfiles de elución prometedores, pero su aplicación depende de disponibilidad en polvo, coste y experiencia.

👉 Linezolid: en estudios experimentales, destaca por estabilidad post-polimerización y concentraciones por encima del punto de corte de sensibilidad de Staphylococcus spp. en determinados rangos de carga.
👉 Daptomicina: también ha mostrado capacidad de eluir a concentraciones bactericidas para estafilococos, con perfiles comparables a vancomicina en algunos modelos.

Vídeo sobre el tratamiento de las prótesis de rodilla que se han infectado.

Las infecciones micóticas asociadas a prótesis de rodilla y, en particular, a espaciadores articulares, constituyen una entidad infrecuente pero clínicamente compleja, que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico específico. Su baja incidencia explica que la evidencia disponible proceda fundamentalmente de series cortas y casos aislados, pero su impacto pronóstico obliga a conocerlas en profundidad.

 🧫 Etiología y microorganismos implicados

La mayoría de las infecciones micóticas publicadas corresponden a especies del género Candida, con la siguiente distribución aproximada:

→ Candida albicans → ~60 %
→ Candida parapsilosis → ~20 %
→ Candida tropicalis → ~20 %

De forma mucho más excepcional se han descrito infecciones por otros hongos como Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis o Sporothrix schenckii.

🦠 Factores predisponentes y mecanismo de infección

Entre los factores de riesgo descritos se incluyen:

💠 Inmunosupresión
💠 Hospitalización prolongada
💠 Terapias intravenosas mantenidas
💠 Drogodependencia
💠 Enfermedades inflamatorias sistémicas

No obstante, un aspecto clínicamente relevante es que en muchos casos publicados estos factores no estaban presentes, lo que sugiere que la infección puede producirse por:

– Inoculación intraoperatoria, o
– Diseminación hematógena desde un foco distante

 🧪 Manifestaciones clínicas

La clínica suele corresponder a una infección subaguda, caracterizada por:

≡  Dolor leve o moderado persistente
≡  Episodios de derrame articular
≡  Ocasionalmente, osteólisis progresiva

Esta presentación insidiosa puede retrasar el diagnóstico, especialmente si no se mantiene un alto índice de sospecha.

🔬 Tratamiento 

En caso de infección micótica, los antifúngicos más utilizados en espaciadores articulados son:

• Anfotericina B
• Fluconazol

La 5-flucitosina no es estable y no es adecuada para su incorporación al cemento óseo.

El tratamiento con anfotericina puede asociarse a:

🔸 Nefrotoxicidad
🔸 Hepatotoxicidad
🔸 Escalofríos
🔸 Náuseas
🔸 Alteraciones hematológicas

Esto obliga en ocasiones a ajustar dosis y prolongar los tratamientos, aunque la baja incidencia global de estas infecciones limita el número de complicaciones descritas.

Phelan et al comunicaron una serie de rescates en dos tiempos en infecciones por Candida tratadas con artroplastia de resección y tratamiento antifúngico sistémico. Ocho de los pacientes no presentaron recurrencia tras una media de 50,7 meses después de la reimplantación, lo que apoya el recambio en dos tiempos como estrategia de elección también en este contexto.

Espaciador preconformado con cemento con Anfotericina B y fluconazol en infección micótica

La dosificación antibiótica en los espaciadores articulares constituye uno de los pilares del tratamiento, ya que determina la capacidad de erradicación bacteriana sin comprometer de forma inaceptable las propiedades mecánicas del cemento.

Cinética de elución antibiótica

Lewis et al describieron tres fases en la elución de antibióticos desde el cemento óseo:

1. Fase exponencial inicial (primeras 24 horas)
2. Fase decreciente
3. Fase final de baja elución sostenida

La fase inicial es crítica y depende fundamentalmente de:

• Superficie total del espaciador
• Porosidad del cemento
• Hidrofobia del polímero
• Área efectiva de difusión

La porosidad condiciona la rugosidad del cemento y la cantidad de líquido que contacta con su superficie, facilitando la elución tanto superficial como desde fisuras más profundas.

Carga antibiótica y límites de seguridad

La adición de altas dosis de antibiótico en polvo es una de las claves del éxito terapéutico, ya que permite alcanzar concentraciones intraarticulares bactericidas, especialmente en la fase exponencial inicial. En algunos estudios se han detectado niveles eficaces hasta 4 meses tras la cirugía.

No obstante, deben respetarse ciertos principios:

⚗️ El antibiótico no debe superar el 20 % del total de la masa cemento-antibiótico
⚗️ Debe añadirse exclusivamente en forma de polvo, ya que las formas líquidas interfieren con la polimerización

Aunque no existe una dosificación universalmente estandarizada, las combinaciones más utilizadas incluyen:

💊 2,4 g de tobramicina + 1 g de vancomicina / 40 g de cemento
💊 4 g de vancomicina + 4,6 g de tobramicina / 40 g de cemento

Estas pautas se han asociado de forma consistente a tasas de erradicación superiores al 90 %.

La combinación de dos antibióticos ha demostrado ser superior al uso de uno solo, tanto por el aumento del espectro como por los efectos sinérgicos sobre la elución.

📌 Evidencia clínica

Fehring et al comunicaron resultados eficaces incluso con dosis más bajas (1,2 g de tobramicina por 40 g de cemento), lo que refuerza la idea de que la carga antibiótica es un factor más dentro de un protocolo global, donde el recambio en dos tiempos sigue siendo el elemento determinante.

El cemento mantiene adecuadamente su resistencia cuando los antibióticos se añaden en polvo. Las formulaciones líquidas interfieren con la polimerización y debilitan significativamente el material.

La mezcla al vacío mejora la resistencia mecánica, reduciendo la porosidad y la tasa de fracturas bajo carga cíclica, aunque su efecto sobre la elución depende del tipo de cemento.

🔍  En el manejo de la infección de prótesis total de rodilla mediante espaciadores articulados, la selección del antifúngico o antibiótico, su dosificación, la técnica de mezcla y el tipo de cemento son decisiones críticas que condicionan tanto la erradicación de la infección como la seguridad mecánica del espaciador.

Estas decisiones forman parte del criterio experto del cirujano, y no pueden abordarse de forma estandarizada sin valorar el contexto microbiológico y biomecánico de cada caso.

Vídeo: nuestra técnica premiada por la AAOS para la inestabilidad de prótesis de rodilla.

El uso de antibióticos a altas dosis incorporados al cemento óseo en los espaciadores articulares plantea, de forma lógica, la preocupación sobre su seguridad sistémica. No obstante, la evidencia clínica acumulada demuestra que, cuando se emplean de forma correcta, las complicaciones sistémicas asociadas son excepcionales.

👉 En pacientes frágiles o con insuficiencia renal previa es recomendable monitorización analítica estrecha.

Perfil farmacocinético y seguridad sistémica

Los espaciadores cargados con antibiótico permiten alcanzar concentraciones intraarticulares muy elevadas, claramente bactericidas, mientras que los niveles séricos y urinarios permanecen bajos. Esto se debe a que la liberación antibiótica desde el cemento es fundamentalmente local, con una absorción sistémica limitada y transitoria.

El perfil de normalización de los niveles séricos de antibióticos tras la implantación de un espaciador suele ser exponencial, con retorno a valores seguros en las primeras 24 horas, lo que explica la baja incidencia de toxicidad sistémica descrita en la literatura.

Evidencia clínica disponible

Evans et al utilizaron una combinación de 4 g de vancomicina y 4,6 g de tobramicina en polvo por cada 40 g de cemento en 44 pacientes, con un total de 54 infecciones articulares periprotésicas tratadas mediante espaciadores. En un seguimiento mínimo de dos años, no se observaron alteraciones renales, vestibulares ni auditivas atribuibles al tratamiento.

De forma concordante, Springer et al analizaron la seguridad sistémica del cemento impregnado con antibióticos a altas dosis y comunicaron que dosis promedio de 10,5 g de vancomicina y 12,5 g de gentamicina eran clínicamente seguras, sin signos de insuficiencia renal aguda ni otros efectos adversos sistémicos relevantes.

Casos excepcionales y factores condicionantes

A pesar de este perfil de seguridad favorable, se han descrito casos aislados de toxicidad. Van Raaij et al comunicaron un episodio de insuficiencia renal aguda en una paciente de 83 años tratada con 2 g de gentamicina en un bloque de 240 g de cemento, asociado además a siete cadenas de microesferas de polimetilmetacrilato también impregnadas con gentamicina. En este caso, los niveles séricos elevados obligaron a retirar el espaciador, con recuperación posterior de la función renal.

Asimismo, Ceffa et al describieron dos casos de infección por Mucoraceae tras el uso de espaciadores de cemento cargado de antibiótico. Estos episodios representan situaciones muy poco frecuentes, en las que probablemente influyeron otros factores concomitantes, como el estado hemodinámico del paciente, la función renal basal o la administración simultánea de antibióticos intravenosos.

Implicaciones prácticas para el cirujano

Desde un punto de vista clínico, estos datos permiten extraer varias conclusiones relevantes:

• El uso de antibióticos en polvo a altas dosis en espaciadores articulares es globalmente seguro.
• La toxicidad sistémica es excepcional y suele asociarse a situaciones particulares, como cargas antibióticas acumuladas muy elevadas, edad avanzada o comorbilidades significativas.
• La monitorización clínica y analítica sigue siendo obligada, especialmente en pacientes frágiles o con insuficiencia renal previa.

En consecuencia, el cirujano debe conocer estas posibles complicaciones, pero también transmitir que, dentro de un protocolo bien establecido de recambio en dos tiempos, el balance riesgo-beneficio del uso de antibióticos en espaciadores articulados en infección de prótesis de rodilla es claramente favorable.

La utilización de espaciadores articulares de cemento óseo impregnado con antibiótico en el tratamiento de la infección periprotésica de rodilla no solo ha demostrado altas tasas de erradicación, sino también una mejor evolución funcional, menor dolor, mayor satisfacción del paciente y, en muchos casos, una reducción del tiempo de hospitalización y de los costes globales del tratamiento.

En la literatura, las tasas de erradicación comunicadas oscilan habitualmente entre el 90 % y el 100 %, especialmente cuando los espaciadores se integran dentro de un protocolo bien estructurado de recambio en dos tiempos. No obstante, los estudios que analizan la evolución a medio y largo plazo siguen siendo relativamente escasos.

📈 Evolución a medio plazo y necesidad de reintervención

Aunque los resultados iniciales son excelentes, se estima que hasta un 30 % de los pacientes pueden requerir algún tipo de revisión a medio plazo, ya sea por aflojamiento, reinfección u otras causas mecánicas o biológicas. Este dato debe interpretarse dentro de la complejidad intrínseca de estos casos, que suelen asociar comorbilidades, déficits óseos y deterioro de las partes blandas.

Espaciadores articulados frente a espaciadores estáticos

Diversos estudios comparativos han analizado los resultados del recambio en dos tiempos utilizando espaciadores articulados frente a espaciadores estáticos o monobloque.

Park et al. compararon 20 infecciones tratadas con espaciadores estáticos y 16 con espaciadores articulados. Los resultados mostraron:

🌀 Tasa de reinfección:

– Espaciador articulado: 6,3 %
– Espaciador estático: 15 %

🌀 Movilidad con el espaciador:

– Articulado: 80°
– Estático: 9°

🌀 Movilidad final tras reimplantación:

– Articulado: 108°
– Estático: 92°

Además, la puntuación clínica y funcional según la escala HSS fue significativamente mejor en el grupo de espaciadores articulados, con menor necesidad de abordajes ampliados en el segundo tiempo quirúrgico. En el grupo con espaciadores estáticos, hasta el 75 % de los pacientes presentó pérdida ósea femoral o tibial, un hallazgo que no se observó en el grupo articulado.

Resultados similares fueron descritos por Fehring et al., quienes observaron que los espaciadores articulados facilitaban el reimplante y no se asociaban a pérdida ósea, así como por Emerson et al., que comunicaron una mayor amplitud de movimiento con espaciadores articulados (107,8° frente a 93,7°), sin aumento de complicaciones.

Espaciador articulados conformados manualmente.
Casi todo el espaciador se hace con retractores del instrumental básico de quirófano.
La remodelación final se hace con instrumental motorizado.

🔍 Resultados funcionales y calidad de vida

Meek et al. analizaron retrospectivamente 47 pacientes tratados con espaciadores articulados tipo PROSTALAC, con un seguimiento medio de 41 meses. La tasa de erradicación fue del 96 %, y las escalas funcionales WOMAC, Oxford-12 y SF-12 mostraron mejores resultados en comparación con series históricas de espaciadores estáticos.

Estos datos refuerzan la idea de que los espaciadores articulados no solo mejoran la erradicación de la infección, sino que preservan la función articular durante el intervalo entre cirugías, lo que se traduce en mejores resultados finales.

💡 Técnicas de fabricación y variabilidad de resultados

La literatura muestra una amplia diversidad de técnicas para la fabricación de espaciadores articulados, desde moldes prefabricados hasta espaciadores completamente manuales.

• Durbhakula et al. utilizaron moldes de silicona inyectados al vacío en 24 pacientes, con una movilidad final media de 104°, una puntuación HSS de 82 y una tasa de erradicación del 92 % a los 33 meses. No se comunicaron complicaciones mecánicas relevantes.
• Goldstein et al. describieron la fabricación intraoperatoria de espaciadores utilizando componentes de prueba sobre láminas de aluminio, con resultados iniciales satisfactorios en cinco pacientes.
• MacAvoy y Ries desarrollaron un espaciador articulado altamente constreñido tipo ball and socket en casos con grave pérdida ósea y daño ligamentoso. A pesar de dosis antibióticas elevadas (más de 14 g por rodilla), la erradicación se logró en 9 de 13 rodillas, con movilidad final media de 98°.
• Shen et al. comunicaron resultados con moldes intraoperatorios cargados con Palacos G, con movilidad final tras reimplantación de 97° y erradicación en la mayoría de los casos, aunque en situaciones complejas algunos pacientes requirieron artrodesis o amputación.

⚠️ Espaciadores tipo “prótesis-espaciador” y casos complejos

Los sistemas tipo prótesis-espaciador (Hoffmann, SMILES spacer) han mostrado resultados variables. Anderson et al. comunicaron tasas de reinfección tan bajas como el 4 %, mientras que otros estudios reportan cifras entre el 0 % y el 12 %, dependiendo del contexto clínico y del tipo de infección.

En escenarios especialmente complejos, como infecciones sobre prótesis tumorales o pérdidas óseas masivas, las tasas de erradicación descienden (63–72 %) y aumentan los tratamientos de salvamento, incluidas artrodesis o amputaciones, lo que subraya la importancia del contexto clínico más allá del tipo de espaciador empleado.

Reinfección tras la reimplantación: un escenario distinto

La reinfección tras la reimplantación constituye una entidad con pronóstico claramente peor, poco estudiada de forma específica. Hanssen et al. describieron que, en una serie de 24 reinfecciones, solo un paciente logró erradicación completa, mientras que el resto requirió tratamientos supresores o artrodesis. Resultados similares comunicaron Hart y Jones.

Vídeo sobre los recambios de prótesis de rodilla fracasadas.

El tratamiento de la infección periprotésica de rodilla continúa siendo uno de los mayores retos en cirugía reconstructiva del aparato locomotor. La evidencia acumulada en las últimas décadas confirma que el recambio en dos tiempos, asociado al uso racional de espaciadores de cemento cargados de antibiótico, constituye el abordaje más reproducible y eficaz en la mayoría de escenarios clínicos complejos.

A la luz de la literatura científica y de la experiencia clínica, pueden establecerse las siguientes conclusiones fundamentales:

☑️ El recambio en dos tiempos sigue considerándose el tratamiento de elección en infecciones tardías, infecciones por microorganismos virulentos o resistentes, infecciones micóticas, pacientes inmunodeprimidos, enfermedades inflamatorias de base y en los casos de reinfección tras una reimplantación previa. En estos contextos, ofrece las tasas de erradicación más consistentes y reproducibles.

☑️ Los espaciadores articulados permiten minimizar las complicaciones del periodo interquirúrgico, al preservar la movilidad articular, reducir la retracción de las partes blandas y mantener una tensión ligamentosa más fisiológica. Esto se traduce en mayor autonomía funcional del paciente y en una reimplantación técnicamente más sencilla y segura.

☑️ La utilización de espaciadores articulados no solo mejora los resultados funcionales, sino que también parece asociarse a mejores tasas de erradicación de la infección, probablemente por una combinación de factores mecánicos, biológicos y farmacológicos (mayor elución antibiótica efectiva y mejor control del entorno articular).

☑️ La técnica concreta de fabricación del espaciador (manual, moldeado, prefabricado o modular) no parece ser un factor determinante en la erradicación ni en el resultado funcional final, siempre que se respeten los principios biomecánicos y microbiológicos. El cirujano debe adaptar la técnica a sus recursos, experiencia y al defecto óseo y de partes blandas del paciente.

☑️ No todos los cementos óseos presentan el mismo comportamiento, ni desde el punto de vista mecánico ni farmacocinético. La elección del cemento es un aspecto crítico tanto en la prevención como en el tratamiento activo de la infección periprotésica.

☑️ Los antibióticos deben incorporarse al cemento siempre en forma de polvo, evitando las formulaciones líquidas, para no comprometer la polimerización ni la resistencia del cemento. El uso de combinaciones antibióticas permite ampliar el espectro microbiológico y, en determinados casos, mejorar la elución y el efecto bactericida local.

☑️ La técnica de mezclado del cemento debe individualizarse: la mezcla al vacío puede aumentar la elución antibiótica en cementos de alta viscosidad, mientras que en cementos de baja viscosidad puede ser preferible la mezcla manual. No existe una estrategia universal válida para todos los cementos ni para todos los escenarios clínicos.

En conjunto, el éxito del tratamiento de la infección de prótesis total de rodilla mediante espaciadores articulados no depende de un único factor, sino del equilibrio entre estrategia quirúrgica, selección del cemento, personalización antibiótica y criterio clínico experto. Cuando estos elementos se integran correctamente dentro de un protocolo de recambio en dos tiempos, los espaciadores articulados representan hoy la opción más sólida, versátil y respaldada por la evidencia científica disponible.

Puedes encontrar el trabajo en:
Articulating Spacers in Infection of Total Knee Arthroplasty — State of the Art | InTechOpen