Enfermedad de Sever.
¿Qué es la Enfermedad de Sever?.
La enfermedad de Sever o apofisitis calcanea es una causa común de dolor de talón en niños en crecimiento principalmente con actividad deportiva.
Histopatológicamente el cuadro se enmarca dentro de las necrosis óseas de las zonas de crecimiento, también llamadas Osteocondrosis.
Se utiliza el término enfermedad de Sever para describir un grupo de trastornos que afectan al esqueleto inmaduro o en crecimiento y que se caracterizan por una osificación endocondral anormal de las físis o placas de crecimiento afectando a la condrogénesis y osteogénesis.
La etiología exacta de este trastorno es desconocida, pero las causas genéticas, traumatismos repetitivos, alteraciones vasculares, factores mecánicos, y los desequilibrios hormonales, pueden jugar un papel importante.
En los pacientes con esqueleto inmaduro con dolor en las zonas de crecimiento hemos de pensar, como primera posibilidad, en la osteocondrosis, aunque también se deben descartar orígenes traumáticos, inflamatorios o infecciosos.
La edad media de presentación de esta enfermedad es de 11 años, con un rango entre 8 a 15 años.
Afecta más a niños que a niñas, con una proporción 3:1. En el 60% de los casos la afectación es bilateral.
Patología de la enfermedad de Sever.
Se han propuesto varias teorías con respecto a la etiología y génesis de dolor en la zona posterior del talón asociado con apofisitis calcánea en niños y se pueden clasificar en las siguientes:
1. El crecimiento y la estanqueidad gastrocnemio / sóleo: La presentación de apofisitis calcánea se piensa que es debido a un período de crecimiento rápido. Este período de crecimiento rápido causa aumento de la tensión relativa en el tendón de Aquiles / tríceps sural que amplifica la tracción en la apófisis.
2. Biomecánica: Se ha sugerido que los niños con pie plano cavo son más susceptibles a sufrir apofisitis del calcáneo. En un estudio realizado realizado sobre 85 niños la patología asociada que más se daba era el pie pronado.
3. Infección: autores previos han comunicado infecciones que han causado directamente apofisitis del calcáneo, y múltiples autores consideran la infección como un diagnóstico diferencial4.
4. Trauma: incidentes traumáticos repetitivos4.
5. Obesidad: la obesidad en los niños ha sido observado como un factor influyente.
A pesar de la presencia de estas teorías, los datos clínicos presentados para apoyarlos hasta la fecha no permiten ser concluyente.
Anatomía descriptiva del complejo aquíleo – calcáneo.
El complejo aquíleo-calcáneo está formado por el hueso del calcáneo, situado en el retropié, y por el tendón de Aquiles que se inserta en la apófisis mayor del calcáneo continuándose hacia proximal y convirtiéndose en el músculo soleo y gemelos interno y externo. Estos se van a insertar en la zona posterior e inmediatamente superior de los cóndilos femorales.
La función principal en el pie de este complejo es la flexión plantar del tobillo.
Síntomas de la enfermedad de Sever.
El caso clásico es por lo general un chico preadolescente con dolor crónico en el talón que se incrementa o aparece de forma intermitente, con la actividad.
No hay síntomas constitucionales.
El examen general no revela anomalías visibles aparte de dolor con la compresión medio-lateral de la parte posterior del calcáneo.
Caminar de puntillas por lo general alivia el dolor.
La flexión dorsal puede estar levemente disminuida debido a la rigidez mínima del tendón de Aquiles.
El diagnóstico se realiza exclusivamente por el examen clínico y las pruebas complementarias pueden, cuando sea preciso, excluir otras causas.
Enfermedad de Sever – diagnóstico.
El diagnóstico de la enfermedad de Sever empieza siempre por la sospecha clínica, que puede acompañarse de pruebas complementarias.
- Pruebas complementarias para el diagnóstico de la Enfermedad de Sever
Se realizan radiografías en bipedestación, con proyecciones laterales y dorsiplantares de ambos pies.
Las radiografías simples no revelan rasgos característicos de la enfermedad de Sever. Osificación irregularidades con esclerosis y fragmentación dentro de las apófisis son características normales de una calcáneo en desarrollo, lo que dificulta la interpretación de las radiografías.
Aunque las radiografías no aportan nada en el diagnóstico clínico de la Enfermedad de Sever las mandamos para valorar que el escafoides no esté alterado y poder medir los ángulos de divergencia astrágalo calcáneo y el de subluxación astrágalo-escafoideo, con lo cual objetivaremos los grados de pronación o supinación que tiene el paciente.
- Diagnóstico diferencial de la Enfermedad de Sever
El diagnóstico diferencial puede incluir la tendinitis de Aquiles, bursitis retrocalcánea, las fracturas de estrés del calcáneo, los quistes del calcáneo, osteomielitis y la fascitis plantar. Por lo general, estas causas se pueden descartar con una evaluación clínica exhaustiva y con la ayuda del ecógrafo, herramienta habitual en nuestra consulta.
Tratamiento de la enfermedad de Sever.
Las recomendaciones de tratamiento de la enfermedad de Sever postuladas en la bibliografía han incluido:
⏩ el reposo o el cese de deporte,
⏩ el uso de taloneras,
⏩ el uso de ortesis nocturna antiequino,
⏩ el estiramiento de la musculatura acortada (gemelos),
⏩la aplicación de ultrasonidos,
⏩ AINES, hielo y
⏩ el uso de muletas en los casos más invalidantes.
Se ha comunicado la eliminación de la apófisis en los casos muy dolorosos e incapacitantes, pero esta última en pocas ocasiones se realiza.
Varón de 11 años de edad, paciente con enfermedad de Sever.
Jugador de fútbol, que acude a consulta por dolor en ambos talones, siendo más significativo en el talón izquierdo.
El dolor aparece desde hace 2 meses sobre todo después de jugar al fútbol u otro deporte.
El padre refiere que le ve caminar raro, dando saltitos.
