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SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO | LESIONES DE TOBILLO Y PIE

El síndrome del túnel tarsiano se define como una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior o de una de sus ramas cuando pasa por debajo del retináculo flexor (ligamento laciniado) y/o por debajo del músculo aductor del primer dedo.

ETIOLOGIA DEL SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO

Aunque en un 20%-40% de los casos no llega a determinarse la causa, en el resto de los casos podemos encontrar una causa específica de compresión del nervio tibial posterior o de una de sus ramas en el canal tarsiano.
 Lesion Pie Tobillo Síndrome Túnel Tarsiano Dr. Manuel Villanueva    

Deformidad de tobillo, borramiento de hueco retromaleolar, por secuela de fractura de la cola del astrágalo o mega os trigonun y varices, causas de este síndrome.

 

Las lesiones del síndrome del túnel del tarso ocupantes de espacio (postraumáticas, neoplásicas o inflamatorias) son las causas más frecuentes. Se incluyen entre estas las lesiones deportivas frecuentes y, en el caso, de la población general, las varicosidades (la más común), las tenosinovitis, los quistes o gangliones y los neurilemomas, siendo más raras las lesiones como los lipomas, los neurofibromas o los tumores malignos. 

Los factores postraumáticos representan el 20% de los casos. Ejemplo de ellos son las fracturas de tobillo, esguinces o fracturas-luxaciones del calcáneo, proceso posterior del astrágalo o, más raramente, la pseudoartrosis del sustentaculum tali, que si migra superiormente al interior del túnel puede provocar una compresión del nervio tibial posterior. También, las anomalías óseas, como la coalición tarsal, se han descrito como causas de este síndrome. 

Se ha asociado el síndrome del túnel tarsiano o del tarso con enfermedades sistémicas como pueden ser la diabetes y la artritis reumatoide, el hipotiroidismo, las artropatías seronegativas y las hiperlipidemias. Causas menos frecuentes son la hipertrofia muscular del abductor del primer dedo, del flexor largo de los dedos o la existencia de músculos accesorios, como un músculo soleo accesorio, que podría ocupar espacio y comprimir el nervio tibial posterior, aunque no todos los pacientes que tienen tendones accesorios desarrollan una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior. 

Estudios recientes demuestran que determinadas deformidades, como el pie plano o un retropie con un valgo fijo, aumentan la tensión sobre el nervio tibial posterior.

 

Lesion Pie Tobillo Síndrome Túnel Tarsiano Dr. Manuel Villanueva

Deformidad del retropie en valgo que favorece el síndrome del túnel tarsiano por aumento de la tensión sobre el nervio.

 

También, una deformidad en varo del talón con una pronación del pie secundaria, puede verse implicada en el desarrollo del síndrome del túnel del tarso

ANATOMÍA DEL SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO

El retináculo flexor constituye el techo del túnel tarsiano. En la zona proximal se continúa con la aponeurosis profunda envolvente de la pantorrilla y en la distal se continúa con la aponeurosis profunda de la parte medial de la planta. El suelo está formado por la zona más superior del calcáneo, la cortical medial del astrágalo y la zona media y distal de la tibia. 

Los tendones del flexor largo del primer dedo, tibial posterior y flexor largo de los dedos, así como el nervio y la arteria tibial posterior atraviesan el túnel tarsiano.

El nervio tibial posterior, al pasar por la parte posterior del maleolo medial y penetrar en el túnel, se divide dando lugar al nervio plantar medial y lateral, que se dividen para dar los nervios digitales comunes mediales del pie.

CLÍNICA DEL SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO

El paciente refiere un dolor quemante que aumenta con la bipedestación o deambulación prolongadas y mejora en reposo, con el pie en alto y al retirarse el calzado. El dolor se puede localizar sobre el arco longitudinal medial y puede afectar al antepie o los dedos, si afecta al nervio plantar lateral y al nervio plantar medial. Si afecta más a la rama calcánea medial, los síntomas pueden ser más intensos sobre la cara medial del talón, confundiéndose con una fascitis plantar. Más del 40 % de los casos presentan dolor nocturno y en los casos muy graves las parestesias se pueden irradiar a los gemelos. 

El signo de Tinel (la percusión sobre el recorrido del nervio) es positivo en el 50%-90% de los casos. Al percutir el nervio tibial posterior sobre el área de atrapamiento del túnel tarsiano se produce un calambre o descarga en todo el trayecto del nervio hacía la planta y dedos. Las alteraciones sensitivas valoradas con el test de discriminación en dos puntos, se encuentran en 2 de cada 3 pacientes en el territorio de inervación del nervio. 

El signo de Valleix es la palpación dolorosa del nervio sobre el túnel. Otros signos clínicos que podemos encontrar son la debilidad de la musculatura intrínseca (se puede observar debilidad al separar los dedos) y la atrofia. Son síntomas motores, raros, que únicamente están presentes en casos avanzados, la debilidad para la flexión de los dedos (20% de los casos), la pérdida del arco longitudinal medial y tumefacción en el área del túnel tarsiano y la existencia de una masa retromaleolar, cuando existen causas de compresión extrínsecas.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO

La historia clínica y la exploración son la base fundamental para el diagnóstico. Las radiografías de tobillo y pie permiten valorar la estructura del pie (pie plano, pie cavo), la existencia de fracturas, masas óseas, osteofitos y las coaliciones de la articulación subastragalina. Los estudios de laboratorio detectarán problemas metabólicos o reumáticos.

La compresión con un torniquete (test de Perthes) entre 30 y 60 mm de presión de mercurio durante 5 minutos ocasiona una oclusión del sistema venoso superficial pero no del profundo. Si el sistema profundo es incompetente la vena tibial posterior se rellenara y al aumentar su volumen se comprime el nervio y se reproducirá la sintomatología.

  • La electromiografía (EMG) permite examinar la latencia, amplitud y velocidad del nervio tibial posterior y de sus ramas acompañantes. Las técnicas QST cuantifican la percepción de presión y vibración, que son las que primero se ven afectadas en las compresiones de un nervio periférico. Estas técnicas son más sensibles pero menos específicas que otros estudios electrodiagnósticos. Estos estudios pueden ser normales y no deben excluir, ante una clínica sugerente, el diagnóstico definitivo de la lesión.
  • La Resonancia Magnética (RM) se debe de realizar para descartar la existencia de lesiones óseas o de partes blandas que den lugar a una compresión del NTP.
  • La ecografía permite la localización y compresión selectiva de las ramas nerviosas, lo que puede reproducir los síntomas. Por el contrario, la infiltración bajo control ecográfico de anestésico en el túnel del tarso o en una rama nerviosa concreta contribuye a la mejoría de los síntomas y ayuda a establecer el diagnóstico incluso en casos con EMG normal.
  • El diagnóstico diferencial lo realizaremos con la radiculopatía L5 o S1 o con una polineuropatía sensitiva (esta es bilateral y tiene distribución en calcetín y Tinel).

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO

El tratamiento debe ir orientado a la causa del síndrome del túnel tarsiano (varices, tumores benignos, secuelas de fracturas). Si sospechamos una tenosinovitis o un proceso inflamatorio local utilizaremos fármacos antiinflamatorios, infiltraciones locales con corticoides, colágeno, Plasma rico en factores de crecimiento, Orthokine o suero autólogo condicionado, fisioterapia y ortesis de descanso.

En casos de deformidad asociada del pie como ocurre en el pie plano-valgo, las ortesis correctoras del arco longitudinal medial del pie y del talo valgo, obtienen buenos resultados al disminuir la tensión que se crea sobre el nervio tibial posterior.

 

Lesion Pie Tobillo Síndrome Túnel Tarsiano Dr. Manuel Villanueva

 

Infiltración ecoguiada del túnel del tarso

La cirugía está indicada cuando fracasan estas medidas. La liberación quirúrgica incluye tres gestos quirúrgicos: apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo, apertura de la fascia sobre el aductor del primer dedo y exoneurolísis del nervio tibial posterior y de sus ramas en todo su recorrido.

Se han descrito técnicas mínimamente invasivas con apertura endoscópica del túnel y la ecografía está permitiendo el desarrollo de técnicas ultra-mínimamente invasivas, para aquellos casos en que no hay una causa evidente de compresión que haya de ser resecada.

sindrome tunel del tarso lesiones de tobillo y pie cirugia tradicional
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Imágenes de incisión transversa, en el eje calcáneo maleolar y de incisión de 1 mm.

La Cirugía abierta puede ser con incisión en “J”, retromaleolar o con incisión transversa en la línea calcáneo maleolar. En nuestro criterio esta incisión es superior a la incisión en J, que causa mucha fibrosis sobre el trayecto del nervio.

CIRUGÍA ULTRAMÍNIMAMENTE INVASIVA COMO TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO

La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva del síndrome del túnel del tarso es un procedimiento que se realiza con anestesia local, sin isquemia. Se libera el ligamento lacinado y el tabique del aductor del hallux en dos puntos. También se libera el tabique graso-fibroso de la rama calcánea medial. Los pacientes salen caminando del hospital. La mejoría suele producirse entre los 5-6-7 meses, mucho antes que lo publicado en la literatura científica con otras técnicas quirúrgicas.

sindrome tunel del tarso lesiones de tobillo y pie cirugia ecoguiada
sindrome tunel del tarso Disección anatómica
sindrome tunel del tarso lesiones de tobillo y pie cirugia ecoguiada

Imágenes de liberación ecoguiada del STT. Los médicos no se conciencian de esta enfermedad.

Los resultados son mejores cuando existe una causa objetiva que da lugar al síndrome y no cuando es de carácter idiopático o postraumático. Cuanto menos tiempo haya transcurrido, desde la aparición de los síntomas hasta el tratamiento quirúrgico, mejores serán los resultados. Las tasas de buenos resultados publicadas varían entre un 50% a un 95%. La recurrencia del síndrome del túnel tarsiano, es difícil de tratar y los resultados son menos predecibles. Suele ocurrir en pacientes mayores, con una compresión de larga evolución, por una compresión a doble nivel, una técnica quirúrgica inadecuada o por el desarrollo de adherencias alrededor del nervio. En nuestra experiencia, con la cirugía ecoguiada nuestros resultados empiezan a ser superiores a las técnicas abiertas.