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LUXACIÓN DE HOMBRO

La inestabilidad glenohumeral es una lesión frecuente, especialmente en individuos jóvenes, cuya incidencia se estima entre el 1 al 2% de la población, un porcentaje muy alto favorecido por ser la articulación con mayor movilidad del aparato locomotor.
El 50% de las luxaciones de todo el cuerpo asientan en esta articulación, siendo la presentación más frecuente, en los servicios de urgencias, la luxación aguda anterior de hombro.

Avanfi luxacion hombro 01Deformidad en charretera del hombro.

Existe una cierta laxitud fisiológica de la cápsula y de los ligamentos. El rodete o labrum glenoideo es una prolongación del hueso glenoideo y una estructura de transición con la cápsula articular. Se puede producir un daño en la parte ósea o en el propio rodete, lo que afecta a la estabilidad del hombro. En la parte anterior, que es algo más laxa, existen unos refuerzos de esta estructura, los ligamentos glenohumerales que dejan una zona de debilidad natural, el foramen oval de Weibrecht, por donde puede iniciarse un daño de estas estructuras que acabe en un fenómeno de micro-inestabilidad (como en las lesiones tipo SLAP de los lanzadores de béisbol, jugadores de voleibol o de balonmano) o una luxación franca. La inestabilidad se produce cuando existe una excesiva traslación que provoque dolor e impotencia funcional, no necesariamente una luxación.
Estas peculiaridades anatómicas son parte del proceso evolutivo del “homo habilis” pues confieren libertad y un gran rango de movilidad a las extremidades superiores. Pero la articulación está en el límite evolutivo y, si cualquiera de estas estructuras se lesiona, se rompe el equilibrio y se produce la inestabilidad o la luxación franca. 

MECANISMO DE LA LUXACIÓN DE HOMBRO

La luxación o subluxación anterior recidivante de hombro suele tener un origen traumático, principalmente en pacientes jóvenes.

Generalmente la cabeza humeral se desplaza hacia anterior, dañando las estructuras de la pared antero-inferior. La principal estructura dañada en una luxación de hombro es el labrum articular. Durante la luxación se producen desgarros en la cápsula articular o desinserciones del borde escapular, Pueden producirse fracturas del borde escapular anterior, roturas del músculo subescapular, lesiones por hundimiento en la cabeza humeral por el impacto contra el borde de la escápula (lesión de Hill-Sachs) o desgarros de los tendones del manguito rotador, especialmente en pacientes más mayores.  En algunas series clínicas aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquiter, pero también pueden aparecer lesiones nerviosas por tracción o contusión de ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo o axilar. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

La gravedad de estas lesiones influirá en el pronóstico y evolución del cuadro clínico. 

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Jeffren, abandonando el campo tras sufrir una luxación de hombro con el clásico gesto de sujetarse el brazo lesionado con el sano.

La luxación posterior de hombro es mucho menos frecuente. Se produce por una caída hacia delante con el brazo en flexión anterior, adducción y rotación interna. Se asocia también a crisis epilépticas, por el espasmo de la musculatura rotadora interna, como el pectoral, cuya fuerza es muy superior a la de los rotadores externos. Son frecuentes las lesiones de hundimiento de la cabeza humeral o la fractura del troquín. 

El porcentaje de luxaciones que pueden hacerse recidivantes es tanto mayor cuanto más joven es el paciente. Si el primer episodio se produce antes del fin de la edad de crecimiento supera el 95 %.

La micro inestabilidad tiene origen en micro traumatismos de repetición, asociado a ciertos deportes (ver hombro del lanzador). 

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La posición de la cabeza del húmero, con respecto a las estructuras de la escápula, va a permitir clasificar la luxación.

Mecanismo indirecto: 
El mecanismo más frecuente es el traumatismo indirecto por caída sobre la mano con el codo en codo en extensión y el brazo en abducción y rotación externa.
Mecanismo directo: 
El traumatismo directo es raro e implica un impacto de alta energía en la cara posterior de la articulación, salvo que exista una lesión previa, que favorezca la lesión. En estos casos puede ser más frecuente asociar una lesión ósea, como una fractura-luxación.

En personas con episodios de luxación repetidos, esta puede ocurrir con traumatismos pequeños o movimientos forzados sin traumatismo, debido a la laxitud que han adquirido los tejidos dañados. 

CLASIFICACIÓN DE LA LUXACIÓN DE HOMBRO

Desde Hipócrates se clasifican, en función del mecanismo de producción, en traumáticas y atraumáticas, aunque ya hemos señalado que muchas de estas son por micro traumatismos de repetición.

Según el grado puede hablarse de micro inestabilidad, subluxación y luxación, esta puede ser única o recidivante, cuando se producen episodios repetidos.

En función de la dirección de la luxación se pueden clasificar en:

Luxación anterior de hombro (95%) que a su vez englobaría: Avanfi luxacion hombro 06

–  superior o subacromial que es muy poco frecuente

–  subglenoidea que es rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoidea o sub-coracoídea, por contractura muscular.

–  subcoracoidea la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea. Es el tipo de luxación más frecuente.

–  subclavicular o intratorácica son excepcionales. La cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides.

Luxación posterior de hombro que según el grado de desplazamiento puede ser:
–  subacromial
–  subespinosa

Luxación inferior de hombro

Luxación superior de hombro

La inestabilidad puede ser multidireccional, cuando existe daño de las estructuras de la articulación en varios planos. Más del 95% de las luxaciones son antero inferior, existiendo subclasificaciones en función de las relaciones anatómicas una vez producida la luxación.

DIAGNÓSTICO DE LA LUXACIÓN DE HOMBRO

Generalmente se establece el diagnóstico con la clínica: antecedente traumático, deformidad del brazo, impotencia funcional, contractura muscular…, y la exploración radiológica.
Puede observarse la deformidad del hombro en “charretera” o “hachazo”, por el vacío creado por la luxación de la cabeza del húmero, quedando un hueco debajo del acromion. Además puede haber un borramiento del surco deltopectoral,
Puede palparse y comparar con el brazo sano, el vacío de la cabeza. Generalmente el paciente se sujeta el brazo, en rotación interna, con el contrario. Avanfi luxacion hombro 07
Es importante, antes y después de la reducción, hacer una exploración neurovascular. El daño más frecuente es el del nervio circunflejo. Una defensa o una inhibición provocada por el dolor pueden hacernos confundir una atonía o parálisis del deltoides con un verdadero daño del nervio. La sensibilidad cutánea de la cara posteroexterna del deltoides y mitad superior del brazo debe hacernos pensar en esta lesión.

La exploración radiológica incluirá una radiografía AP pura y axial, y en algunos casos proyecciones especiales, como la transtorácica.

El TAC puede completar el diagnóstico en pacientes en que las radiografías no sean de buena calidad, politraumatizados, pacientes muy obesos, o en los casos de fractura y luxación o si sospechamos una luxación posterior. En estos casos el brazo está en adducción y rotación interna y radiográficamente puede pasar desapercibida en la proyección antero posterior, siendo necesaria la radiografía axial transtorácica o el TAC.

Todo esto puede cambiar nuestro enfoque terapéutico: forma de reducción, técnica, uso de anestesia general o no. 

En los casos de fractura es especialmente importante no hacer una reducción traumática, para no provocar más daño.

TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN DE HOMBRO

El tratamiento no quirúrgico es la forma inicial de tratamiento de la luxación del hombro.
Puede plantearse, inicialmente, el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con fractura desplazada del troquiter, que requiere una reducción y síntesis, si existe una interposición de partes blandas, en sujetos de alto riesgo de desarrollar una luxación recidivante (pacientes muy jóvenes) o en aquellos casos en que falle la reducción cerrada.
Los métodos de reducción cerrada son variables. Las maniobras han de ser suaves, generalmente con anestesia local. Excepcionalmente: pacientes jóvenes, luxación de menos de una hora de evolución o casos recidivantes puede intentarse la reducción sin anestesia local. Si la atención se hace en un hospital no ha lugar a esta reducción. Mientras el paciente tenga dolor o una contractura muscular fuerte hacer estas maniobras de forma traumática sólo aumentan el riesgo de fractura.
 

Método hipocrático Luxación del Hombro

Lesiones de hombro. Luxación de hombro. Dr. Mannuel Vilanueva. Traumatología Deportiva

Se realiza, con el enfermo en la cama boca arriba, una tracción progresiva y suave del brazo, colocando este en rotación externa. Se hace contra-tracción apoyando el talón en la axila del paciente. Se separa el brazo y luego se hace rotación interna y aproximación. Esta maniobra ya no se hace o se hace modificada, bajo la forma de “doble tracción”.

En la tracción doble la contra-tracción la hace otro médico o ayudante, desde el lado contrario, traccionando de una sábana o cincha pasada alrededor del tórax del paciente.

Maniobra de Kocher Luxación del Hombro   

Se intenta recolocar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse. Se realiza, con el

paciente boca arriba, una tracción progresiva manteniendo el brazo en ligera abducción y el codo flexionado a 90º. Manteniendo la tracción se hace rotación externa del brazo, siempre de forma suave y lenta, hasta llegar a los 80°, casi al plano de la camilla. Luego, mientras se mantiene la tracción y rotación externa, se aproxima el codo al cuerpo del paciente, adducción, y se rota a interno, hasta colocar la mano del paciente sobre su tórax o sobre el hombro contrario.

Lesiones de hombro. Luxación de hombro. Dr. Mannuel Vilanueva. Traumatología Deportiva

 

Maniobra de Milch Luxación del Hombro

Se realiza una abducción progresiva con rotación externa del miembro superior y péndulo suave con tracción axial del brazo. Se puede intentar

dejar al paciente unos minutos con la mano debajo de la cabeza, como si estuviese descansando, para conseguir la relajación completa de la musculatura y que la maniobra sea casi indolora. De esta forma se previenen las fracturas por hacer las maniobras de reducción con un paciente con dolor y contracturas de defensa que impiden la reducción.

Lesiones de hombro. Luxación de hombro. Dr. Mannuel Vilanueva. Traumatología Deportiva

Maniobra de Stimson Luxación del Hombro

Se utiliza para luxaciones posteriores o con fractura asociada. Se coloca al paciente boca abajo, en la cama, con el brazo colgando manteniendo un peso de 5- 10 kg, o bien hacemos nosotros tracción, seguido de movimientos suaves de rotación interna y externa. 

Tas la reducción cerrada hay que volver a comprobar mediante radiografía que esté colocada la articulación, que no se hayan producido fracturas y hay que volver a explorar el miembro superior para descartar una lesión vascular o nerviosa.

Posteriormente se suele hacer un periodo de inmovilización de unas 2-3 semanas, con un vendaje tipo Velpeau, una inmovilización tipo Sling o tipo Gilchrist, seguido por un periodo de rehabilitación de unos dos a tres meses, previo a la práctica deportiva de esfuerzo. 

Sin embargo, en los casos con luxación recidivante, puede hacerse una inmovilización de 2-3 días, hasta que baje el dolor y la inflamación, para evitar más atrofia de la musculatura del hombro, sobre todo si se piensa que el tratamiento definitivo es la cirugía reparadora.

Lesiones de hombro. Luxación de hombro. Dr. Mannuel Vilanueva. Traumatología Deportiva

Durante el periodo de recuperación es fundamental el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación, los ejercicios asistidos o auto-asistidos, para prevenir rigideces.  

Puede plantearse la cirugía inicial en sujetos de alto riesgo aunque la pauta más habitual es plantearla si persiste un cuadro de inestabilidad o de luxación recidivante.

COMPLICACIONES DE LA LUXACIÓN DE HOMBRO

Complicaciones Neurovasculares por luxación de hombro.
Entre las complicaciones neurovasculares la más frecuente es la lesión del nervio circunflejo, generalmente parcial, con porcentajes publicados que alcanzan el 20-25% de los casos.

 

Lesiones de hombro. Luxación de hombro. Dr. Mannuel Vilanueva. Traumatología Deportiva

 

Esta se produce por tracción, pues el nervio rodea el cuello del húmero y tiene poco margen de elongación. El diagnóstico, si se sospecha, ha de ser confirmado mediante electromiografía. Aunque la lesión es, generalmente, transitoria, dependiendo de la gravedad del daño, el periodo de recuperación es prolongado y cabe esperar una atrofia del deltoides, inervado por este nervio.
Menos frecuentes son las lesiones del nervio músculo-cutáneo o las lesiones del plexo braquial.
Las complicaciones vasculares son raras.

Complicaciones del manguito rotador por luxación de hombro aguda.
En los pacientes mayores puede producirse un daño del manguito rotador, hasta en el 20% de las luxaciones agudas. 

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Complicaciones de partes blandas y óseas por luxación de hombro.
La luxación implica un daño de las partes blandas y, a veces, del hueso de la cabeza del húmero o de la glenoides (lesión de Hill Sachs o lesión de Bankart), que pueden desembocar en un cuadro de inestabilidad clínica (ver más adelante). Si la luxación ocurre por debajo de la edad de maduración ósea, la tasa de recurrencia, en practicantes de deportes de contacto, supera el 90%.
En el caso de luxación recidivante de hombro será necesaria la reparación quirúrgica, generalmente por artroscopia, y, excepcionalmente técnicas abiertas de reconstrucción. 

Fracturas asociadas por luxación de hombro.
Otra complicación importante es la fractura del troquiter, del cuello o la fractura luxación

FRACTURA DEL TRONQUINTER

Suele ocurrir en pacientes en la 5ª década de la vida o en adelante.

Lesiones de hombro. Luxación de hombro. Dr. Manuel Vilanueva. Traumatología Deportiva

Si una vez reducida la luxación el troquiter mantiene su posición, sin desplazamiento mayor de 1 cm o angulación mayor de 45º (algunos autores consideran la cirugía en pacientes activos o deportistas con desplazamientos de medio cm del troquín), el tratamiento es conservador. Se hará un seguimiento periódico para comprobar que no hay desplazamientos secundarios. 

En caso de no conseguirse una reducción aceptable, o de desplazamiento o angulación persistentes (a veces queda interpuesto el tendón del bíceps) en pacientes jóvenes o deportistas se optará por la reducción quirúrgica y síntesis. 

FISIOPATOLOGÍA DE LA LUXACIÓN DE HOMBRO

A la estabilidad de la articulación glenohumeral contribuyen:

A.  Elementos estabilizadores estáticos: 

1.    Las superficies articulares de la cabeza humeral (de gran tamaño) y de la cavidad glenoidea (de pequeño tamaño y situada en retroversión de unos 20-30º). Puede existir, como en cualquier otra articulación, una displasia o malformación de estas estructuras.

2.    El labrum glenoideo, que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y sirve de continuidad con la cápsula articular. En él se insertan los ligamentos glenohumerales. La desinserción de la mitad antero inferior de esta estructura se denomina Lesión de Bankart.

3.    Cápsula y Ligamentos. Los ligamentos coraco-humeral, gleno-humeral inferior, superior y medio, controlan los movimientos excesivos de traslación de la articulación.  Se pueden romper tras una luxación de hombro o dañar por microtraumatismos de repetición por el deporte. 

B.   Elementos estabilizadores dinámicos:  

1.    El manguito de los rotadores actúa como estabilizador. Desciende la cabeza del húmero durante la separación del brazo, actuando de forma sincrónica con el deltoides. 
Su rotura somete a los ligamentos a mayor esfuerzo y, recíprocamente, las inestabilidades clínicas o subclínicas (propias de deportes como la natación o los lanzadores), son una causa de sobreuso, irritación y degeneración de estos tendones que realizan un esfuerzo extra de estabilización.

2.    El tendón largo del bíceps evita la traslación superior y anterior de la cabeza del húmero durante la abducción y rotación externa.