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SÍNDROME DE CHOQUE FEMOROACETABULAR

El término choque o atrapamiento fémoro-acetabular define una causa específica de dolor y desgaste precoz de cadera que se suele presentar en el paciente joven y que puede conducir al desarrollo precoz de artrosis. Se estima que el choque fémoro acetabular afecta al 15% de la población y podría ser el causante de hasta el 70% de las artrosis de cadera, consideradas de causa desconocida, que afectan a pacientes menores de 50 años. Por ello el diagnóstico precoz en el paciente joven y activo, deportista o no, y el tratamiento temprano podrían evitar la colocación de la prótesis en la mayoría de los pacientes menores de 50 años. 

Ganz describió la fisiopatología como un choque repetitivo y dinámico de la unión cervicocefálica (cuello-cabeza) femoral con el reborde del acetábulo; esto lesiona el cartílago articular acetabular y el labrum.

Esta anomalía empieza a manifestarse en la mayoría de los casos como un dolor inguinal y, en menor frecuencia, en la región trocantérea, glúteos o en la cresta ilíaca. El dolor se presenta durante o después de la práctica deportiva, o al levantarse después de estar un tiempo sentado. También puede manifestarse como una lenta pérdida de la movilidad o del juego de la cadera, a veces sin dolor alguno.

La mayoría de los pacientes tratados por esta lesión no presentan antecedentes de enfermedades de cadera o traumatismos durante la infancia.

Antes de conocerse esta patología del síndrome de choque femoroacetabular, la mayoría de los pacientes eran tratados de tendinitis de aductores, tendinitis del músculo piramidal u osteopatía de pubis, entre otros diagnósticos erróneos, que conducían a un tratamiento también equivocado.

ETIOPATOGENIA DEL SÍNDROME DE CHOQUE FEMOROACETABULAR

Hay 3 mecanismos asociados al choque o atrapamiento femoro acetabular (AFA): 

1.    Atrapamiento fémoro-acetabular tipo pinza o tenaza (“PINCER”): es secundario a una retroversión acetabular (“coxa retroversa”) o lo que es lo mismo un exceso de cobertura anterior. El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un impedimento limitando la flexión, la adducción y la rotación interna, produciendo un contacto anormal entre la cabeza femoral y el labrum acetabular, que se daña como resultado de los traumatismos repetitivos por compresión entre ambas superficies. Se forma de manera reactiva un crecimiento óseo en la base del labrum que más tarde se osificará.
Esta anomalía se relaciona con un exceso de retroversión del acetábulo o con una cadera o “coxa profunda” (distancia que hay desde el borde más medial de la cabeza hasta la línea ilio-isquiática es < 10 mm). No hay giba ni exceso de convexidad en la unión cérvico-cefálica.

2.    Atrapamiento fémoro-acetabular tipo CAM es secundario a una falta de concavidad o lateralización (off-set) en la unión cervicocefálica (cabeza-cuello femoral). Hay una giba ósea en dicha región que provoca el choque con el reborde acetabular. Existe un conflicto entre el radio máximo de la unión cervicocefálica y el radio del acetábulo. El contacto repetido de ambos provoca un despegamiento del labrum y del cartílago y hueso subcondral acetabular subyacente. Se produce una deslaminación del cartílago acetabular y la erosión del labrum intraarticular. En el estudio con Rx se puede apreciar el “signo de la empuñadura o pistol grip”, que se asocia a una pérdida de lateralidad u off-set de la cabeza con respecto al cuello del fémur.

3.    Atrapamiento mixto se produciría por una combinación de los efectos tipo CAM y pinza. Es la situación detectada con mayor frecuencia en la clínica diaria y llega al 90% de los casos de AFA

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE CHOQUE FEMOROACETABULAR

En la exploración clínica, la marcha suele ser normal, pero en algunos casos hay un patrón de marcha antiálgica. Puede haber dolor a la palpación del trocánter mayor.

Las maniobras fundamentales de exploración clínica son: 

·         Prueba de atrapamiento o choque: al pasar desde flexión de 90º con rotación externa a la flexión-aducción-rotación interna de la cadera se desencadena el dolor. Esta maniobra no es específica del AFA, pero sí de patología en el reborde anterior del acetábulo. Si es positiva se repite la maniobra tras la inyección intraarticular de un anestésico local y si el dolor cede la prueba es diagnóstica.
·         Maniobra de aprensión: con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna en extensión moderada y al hacer rotación externa aparece el dolor. Aunque no es específica, refleja lesión en el
labrum acetabular por displasia leve.
·         En el atrapamiento tipo CAM la flexión de la cadera está limitada así como la rotación interna de la cadera en 90º de flexión.
·         La elevación activa de la pierna en extensión, test de Stinchfield, permite distinguir entre alteraciones intra-articulares o extra-articulares de la cadera. 

 Las pruebas de imágen confirmarán el diagnóstico del  Choque femoroacetabular

·         En el atrapamiento tipo CAM aparece una imagen característica en forma de giba o prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones anteroposterior de pelvis. Esta prominencia se hace más visible si se realizan proyecciones axiales o falso perfil. Esta imagen se conoce como en “empuñadura de pistola” (pistol grip sign).
·         La proyección axial permite valorar la disminución de la lateralidad en la zona anterior del cuello (off- set). En la proyección Cross-table podemos valorar el “índice de off-set o lateralidad entre la cabeza y el cuello femoral. Si el resultado es <0.17, es compatible con un choque fémoro-acetabular tipo CAM con un valor predictivo positivo del 95%, una sensibilidad del 68% y especificidad del 82%.
·         En el atrapamiento tipo pinza: el hallazgo radiológico más importante es el “signo del lazo o del 8” (cross-over sign). Se trata de la superposición de las paredes anterior y posterior del acetábulo en una radiografía simple ortostática. En condiciones normales, la cabeza femoral debe estar cubierta sin que se produzca entrecruzamiento de las paredes.

La Resonancia magnética (RMN) es la prueba complementaria que aporta más información para el diagnóstico definitivo. Permite visualizar las roturas degenerativas del labrum, los quistes paralabrales y la presencia de gibas óseas en la transición cabeza-cuello. La artroresonancia con gadolinio detecta lesiones que no se aprecian con la RMN convencional.

Tanto con la RMN como con el escáner o TAC podemos medir, en los cortes axiales, el ángulo alfa descrito por Nötzli. Identifica el punto en el que el grosor del cuello femoral sobrepasa el radio de la cabeza femoral. Este ángulo se obtiene trazando una circunferencia que sigue el perímetro del eje de rotación de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una línea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta línea y el eje cervical forman el ángulo alfa, que en caderas normales es inferior a 50º. En presencia de mecanismos tipo CAM el ángulo está aumentado.

La asociación de un ángulo alfa aumentado, lesiones del labrum anterosuperior y lesiones del cartílago acetabular anterosuperior se ha considerado patognomónica de lesión por choque femoroacetabular tipo CAM. 

A veces se pueden apreciar cambios quísticos en la unión cervicocefálica llamados fositas del cuello femoral. La presencia de ellos se asocia al diagnóstico de AFA con un VPP del 71% y especificidad del 91%.

Por último el escáner o Tomografía axial computarizada (TAC) es de utilidad en la medición de la anteversión-retroversión acetabular, para medir el ángulo alfa, para planificar la cirugía o como ayuda para precisar los estadios degenerativos de Tönnis, que determinarán el porcentaje de éxito con las diferentes opciones de tratamiento.

Lesiones de Cadera y Pelvis. Síndrome del Choque femoroacetabular

Medición del ángulo alfa en RMN. Su valor normal es inferior a 50º

Grado de coxartrosis de la clasificación de Tönnis 

·         Grado 0: ausencia de signos de artrosis
·         Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo, leve estrechamiento de la interlínea articular.
·         Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o en el acetábulo, estrechamiento de la interlínea moderado y moderada pérdida de esfericidad de la cabeza.
·         Grado 3. G
randes quistes en la cabeza femoral y en el acetábulo, severo estrechamiento de la interlínea articular, importante pérdida de esfericidad de la cabeza o presencia de necrosis femoral.

CLÍNICA DEL SÍNDROME DE CHOQUE FEMOROACETABULAR

El tipo CAM es más frecuente en varones hacia la mitad de la década de los 30 años; puede ser bilateral en el 50% de los casos aunque sólo de síntomas un lado.

El paciente suele referir una limitación de la movilidad de la cadera, principalmente la flexión y la rotación interna. El inicio del dolor suele ser insidioso y se describe como un tirón en la ingle, una tendintis o una lesión recurrente de aductores. Son las falsas tendinitis. La presencia de tendinitis de repetición, tras los esfuerzos deportivos, ha de hacernos sospechar una lesión de la articulación.

El tipo pinza es más frecuente en mujeres en la década de los 40 años y cursa sin limitación importante del rango de movilidad.

Los pacientes con Síndrome de Choque femoroacetabular describen que el dolor se produce cuando comienzan a caminar o tras permanecer sentado un largo período de tiempo con la cadera flexionada.

La localización del dolor suele ser inguinal, aunque no es raro que se irradie a la zona lateral del trocánter mayor, al glúteo o hacia la cintilla iliotibial. En ocasiones los pacientes señalan la zona del dolor con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (“dolor en C”), como en otras formas de coxartrosis. Suele mejorar cuando limitamos la actividad y con los antiinflamatorios.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE CHOQUE FEMOROACETABULAR

Las alternativas y recomendaciones de tratamiento incluyen la pérdida de peso, realizar un programa de fisioterapia y rehabilitación asistida: caminar, hacer bicicleta estática con poca resistencia, natación, “pilates” o cualquier ejercicio aeróbico, sin forzar; suplementar el tratamiento con protectores del cartílago combinando, al menos, dos principios activos, y las infiltraciones con ácido hialurónico o con plasma rico en factores de crecimiento.

Las infiltraciones con ácido hialurónico intraarticular o con plasma rico en factores de crecimiento consiguen mejorías clínicas y de la función y rigidez que pueden durar meses y facilitar al paciente hacer más ejercicio, perder peso, ganar masa muscular y aumentar el umbral de dolor (con el mismo grado de desgaste unos pacientes tienen dolor y otros no y esto depende de la modulación del dolor….el ejercicio suave tiene un efecto protector y provoca mejorías clínicas, pero no siempre pueden hacerlo los pacientes si están en una fase de inflamación y dolor). 

Lesiones de Cadera y Pelvis. Síndrome del Choque femoroacetabular

Infiltración de plasma rico en factores de crecimiento guiado por ecografía

Las infiltraciones con anticuerpos antiinterleukina (Orthokine) intentan conseguir un bloqueo de la acción de la Interleukina 1, el mediador de la inflamación en las articulaciones cuando se desgasta y se degrada el cartílago. Su nivel de evidencia es bajo. Alguno de los medicamentos conocidos como condroprotectores y recomendados como tratamiento oral actúa también inhibiendo la inteleukina1.  

El tratamiento quirúrgico del choque femoroacetabular se reserva para aquellos casos sintomáticos, como en cualquier cirugía de calidad de vida. Puesto que la historia natural de la enfermedad a largo plazo no es conocida no se aconseja hacer cirugía profiláctica de las caderas asintomáticas. 

Las opciones para corregir el problema son la cirugía abierta mediante mini abordaje anterior, en la que se accede a la cadera mediante un abordaje anterior entre el sartorio y el tensor de la fascia lata y se reseca la deformidad y se repara el labrum con anclajes; la artroscopia de cadera, que permite reparar roturas de labrum o regularizar lesiones condrales pero cuyos resultados no son buenos a medio plazo si los pacientes ya tienen signos artrósicos establecidos (Tönnis 2) y, por último, la luxación de la cadera y osteoplastia del cuello femoral.