Tendones Flexores y Extensores de la Mano.
¿Qué son los Tendones Flexores de la Mano?.
Los tendones flexores de la mano son los que permiten doblar los dedos.
En los dedos largos tenemos un flexor superficial y un flexor profundo, a diferencia de lo que ocurre en el pulgar, donde tenemos un flexor largo y un flexor corto del pulgar.
Es importante, ante una lesión en la zona palmar de la mano o de un dedo, explorar muy bien la función de estos tendones. La ausencia de función se manifiesta porque el dedo está en extensión, sin presentar tono flexor o sin poder realizar la flexión activa.
Para clasificar las lesiones utilizamos la clasificación de la Federación Internacional de cirujanos de Mano.
Ante toda herida en la mano es aconsejable acudir a un centro de urgencias, para explorar adecuadamente la herida y descartar o confirmar las lesiones.
Hay que explorar la sensibilidad ya que es frecuente que haya lesiones nerviosas y vasculares asociadas.
Al tratarse de una lesión abierta, hay que hacer una profilaxis antibiótica y tratamiento adecuados, para minimizar el riesgo de infección de estas lesiones.
Una vez diagnosticada la sección tendinosa, ésta debe ser tratada siempre en quirófano y nunca en una sala de urgencias.
La técnica de sutura y el manejo deben de ser exigentes.
El uso de medios de magnificación (gafa lupa, microscopio) hace que la técnica quirúrgica sea más precisa.
Tratamiento de los tendones flexores de la mano.
En las lesiones en la zona I, muy distales, hacemos suturas tipo “Pull Out” (Reanclaje del tendón al hueso).
En la zona II, hay que intentar reparar ambos tendones flexores (superficial y profundo).
En las lesiones en las zonas II y III, la técnica de sutura es la técnica deKessler Tajima modificado con un monofilamento de 3/0 y una sutura peritendinosa en corona con una hilo de sutura de 6/0.
También podemos hacer una sutura de 4 bandas, que ha demostrado ser muy segura y resistente, favoreciendo una movilización activa precoz.
Siempre hay que intentar preservar las poleas A2 y A4, y reconstruirlas si están dañadas. Hay que intentar también reconstruir las vainas tendinosas para mejorar la vascularización y la cicatrización de los tendones reparados.
Técnica Indiana (4 bandas): Strickland 1993
Ejemplo gráfico de sutura de tendones flexores en la zona II
Tratamiento de los tendones extensores de la mano.
Tenemos dos tipos de lesiones:
☑️ Lesiones abiertas de los tendones extensores de la mano.
La técnica de sutura para afrontar los extremos tendinosos que nosotros preferimos es la de puntos en “U” si la lesión es distal a la zona 5, y la sutura tipo Kessler se realiza si la lesión es proximal a la zona 5.
El tipo de hilo para realizar la sutura es monofilamento de 4/0 ó 5/0, en función del grosor del tendón. En tendones localizados en zona proximal a zona 5, o manos grandes, podemos usar monofilamento de 3/0.
Es muy importante dar la tensión adecuada al tendón ya que un acortamiento dará lugar a un déficit de flexión y una pérdida de tensión origina un déficit de extensión del dedo.
Si existe una pérdida de sustancia del aparato extensor en dicha localización, se pueden realizar plastias tendinosas de urgencia para reconstruir estas pérdidas, por ejemplo usando la mitad de las cintillas laterales y suturándolas al centro (Plastia de Burhalter). También se puede reconstruir rotando 180º un colgajo tendinoso del propio extensor a nivel de la F1 (plastia de Snow) y suturarla a la base de la segunda falange. Si la pérdida de sustancia del tendón es más importante, podemos coger el hemitendón extensor proximal a la cincha para reconstruir el defecto (plastia de Foucher).
Cuando existe una lesión sobre la IFP es muy importante reparar la banda media, para evitar la lesión de Boutoniere secundaria.
Cuando las lesiones afectan al primer dedo de la mano, las lesiones del extensor largo se suturaran con la técnica de Kessler convencional.
Lesión abierta de tendón extensor
Sutura de tendón extensor y resultado funcional
☑️ Lesiones cerradas de los tendones extensores de la mano.
Las lesiones cerradas de la cintilla terminal se tratan, habitualmente, con una férula de Stack durante 6 semanas, manteniendo otras cuatro semanas más la férula nocturna.
Si es una lesión abierta, realizaremos una sutura tipo tenodermodesis continua y protegeremos la sutura con la férula de Stack con el mismo protocolo previo.
En las lesiones de los tendones extensores, es importante un conocimiento preciso de su anatomía para realizar un tratamiento quirúrgico preciso y obtener de esta forma un resultado funcional óptimo.
Tras la cirugía, la rehabilitación es vital para un adecuado resultado final.
Férula de Stack por lesión cerrada del extensor largo de la mano.
Tenosinovitis de los tendones flexores de la mano.
Infiltración ecoguiada preservando el tendón, vasos y nervios.
Rehabilitación de los tendones flexores y extensores de la mano.
Iniciamos la movilización precoz con un sistema de inmovilización dinámico tipo Kleinert, que permite que el paciente haga una extensión activa y debido a la tensión de la goma, realice una flexión pasiva del dedo lesionado para evitar adherencias.
Es muy importante el manejo de los tendones flexores puesto que, un fracaso de la sutura primaria podría exigir múltiples reintervenciones como tenolisis, tenoartrolisis o injertos tendinosos en dos tiempos, con el consiguiente sufrimiento para el paciente, bajas laborales prolongadas y un elevado coste.
Son muy frecuentes dada su localización subcutánea bajo la piel, lo que los hace más vulnerables a cualquier tipo de traumatismo.
La reparación de los tendones flexores requiere de un conocimiento preciso de su anatomía y una técnica depurada para prevenir secuelas. Un acortamiento tendinoso provocará un déficit de flexión del dedo y, por el contrario, una movilización temprana puede provocar una elongación de la cicatriz que se traducirá en un déficit de extensión.
Ante toda lesión en el dorso de la mano es importante acudir a urgencias para una correcta exploración, al ser heridas en las que inicialmente la exploración puede ser totalmente normal.
Es muy importante el examen clínico para evitar que lesiones tendinosas pasen inadvertidas inicialmente. Las lesiones de los tendones extensores se clasifican en 8 grupos en función de su localización.
Los grupos impares se localizan sobre las articulaciones y llevan un orden que va de distal a proximal. Así la zona I se localiza sobre IFD, la zona III sobre IFP, zona V sobre MF, y zona VII sobre la articulación de la muñeca. Las zonas pares se localizan entre las previas.
Es importante conocer que los músculos intrínsecos son los que realizan la posición de intrínseco plus: flexión de la articulación metacarpofalángica y la extensión de la IFP e IFD, mientras que el sistema extrínseco realiza la extensión de la articulación metacarpofalángica.
Además, hay que recordar que el 2º y 5º dedos presentan un extensor común de los dedos y un extensor propio responsables del gesto “de cuernos”, y que el extensor propio se localiza cubitalmente al extensor común.
