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SÍNDROME DE IMPACTACIÓN O PINZAMIENTO DE TOBILLO | LESIONES DE TOBILLO Y PIE

El Síndrome Impactación o Pinzamiento del Tobillo se trata de un grupo de alteraciones que provocan dolor y limitación de la movilidad. Los síntomas pueden deberse a compromiso de las partes blandas o de las estructuras óseas (pinzamientos óseo o de partes blandas) durante los movimientos del tobillo.

Los pinzamientos de partes blandas del pie suelen ocurrir en la región anterolateral, medial y en la región de la sindesmosis. Los síndromes más frecuentes de pinzamiento son anterolateral, anterior, anteromedial, posterior y posteromedial. Pueden producirse por lesiones agudas, subagudas o crónicas. Las más frecuentes son el síndrome de impactación o pinzamiento anterior y posterior.  

CLÍNICA DEL SÍNDROME DE IMPACTACIÓN O PINZAMIENTO DE TOBILLO

Se caracteriza por dolor en la zona anterior del tobillo, generalmente relacionado con la actividad física. Es frecuente en jugadores de futbol, baloncesto, corredores, saltadores, bailarinas o deportistas ocasionales. Los traumatismos o los movimientos repetidos de flexión o hiperflexión dorsal del tobillo suelen ser la causa del mismo, bien por choque del cuello del astrágalo contra el borde anterior de la tibia o bien por tracción capsular.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE IMPACTACIÓN O PINZAMIENTO DE TOBILLO

La sospecha clínica debe orientar el estudio con las pruebas de imagen.
Las radiografías simples pueden objetivar picos de hueso u osteofitos anteriores, en la tibia, en el astrágalo, o en ambos: pinzamiento anterior óseo. Si no se objetivan estas prominencias óseas estamos ante un pinzamiento anterior por partes blandas.

Las radiografías son, con frecuencia, normales en los casos de pinzamientos anteromedial pero si se sospecha hemos de solicitar radiografías oblicuas para descartar esta lesión. La RMN permitirá establecer el diagnóstico y descartar lesiones de partes blandas, hipertrofias sinoviales o lesiones de la cúpula del astrágalo, como una osteocondritis, que sean la causa del dolor anterior.

Infiltración de ácido hialurónico en un síndrome de pinzamiento anterior. Lesion Pie Tobillo y pie por el especialista en lesiones deportivas y traumatología Dr. Manuel Villanueva

Infiltración de ácido hialurónico en un síndrome de pinzamiento anterior

SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE IMPACTACIÓN O PINZAMIENTO DE TOBILLO

El paciente refiere dolor en la zona anterior, anteromedial o anterolateral del tobillo y puede existir cierto edema o inflamación, además de limitación de la flexión dorsal del pie.

Generalmente, los pacientes refieren cuadros de traumatismos de repetición de años de evolución, con molestias que, al principio, se recuperaban con el reposo pero luego se han ido haciendo, poco a poco, más frecuentes e incapacitantes. Es frecuente que el paciente tenga pérdida importante de la movilidad del tobillo, principalmente flexión dorsal, pero que se tolere bien hasta que el cuadro está bastante avanzado. El dolor y la limitación progresiva de la actividad física o deportiva suelen ser las causas finales de consulta.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE IMPACTACIÓN O PINZAMIENTO DE TOBILLO

Dependiendo de la causa: sinovitis, osteofito anterior…etc. y de lo avanzado de la lesión se puede realizar tratamiento conservador en las fases iniciales. Limitar la actividad física, fisioterapia, usar taloneras u ortesis amortiguadoras, hielo, antiinflamatorios. En los casos en que existe una artrosis incipiente o existe una sinovitis puede hacerse tratamiento, como en otras lesiones, con protectores de cartílago o infiltraciones con corticoide, ácido hialurónico, Plasma Rico en Plaquetas y Orthokine (suero autólogo condicionado).

Esta última terapia biológica (Orthokine), es una variante o evolución del Plasma Rico en Factores de Crecimiento. La diferencia principal es que la sangre que se obtiene del paciente se incuba durante unas horas a temperatura corporal (37º) en unas jeringas especiales que contienen perlas de cristal. La sangre en contacto con estas perlas de cristal genera Factores de Crecimiento, igual que en el PRGF, pero también grandes cantidades de la proteína IL-1ra, que es el principal anti-inflamatorio natural de nuestro organismo. Esta combinación de Factores de Crecimiento y proteínas anti-inflamatorias lo hace especialmente indicado en artrosis avanzadas, dolorosas y con inflamación, tanto en articulaciones, como en espalda o músculos. Múltiples estudios avalan esta terapia como, probablemente, la más eficaz para tratar artrosis avanzadas y dolorosas, consiguiendo una gran reducción en el dolor, una mejora de la movilidad y unos resultados más duraderos que otras terapias en esa reducción del dolor.

Osteofito anterior. Síndrome óseo de impactación o pinzamiento anterior. síndrome de pinzamiento anterior. Lesion Pie Tobillo y pie por el especialista en lesiones deportivas y traumatología Dr. Manuel Villanueva

Osteofito anterior. Síndrome óseo de impactación o pinzamiento anterior

 

Si el resultado no es satisfactorio ha de contemplarse el tratamiento quirúrgico del Síndrome Impactación o Pinzamiento del Tobillo, que consiste en la resección mediante una artroscopia de tobillo del tejido óseo o de partes blandas, implicado en el pinzamiento. En este tiempo revisamos si existen lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo u otro tipo de lesiones y fragmentos óseos por traumatismos de repetición (tobillo del futbolista).

La rehabilitación comienza inmediatamente tras la cirugía. El cirujano debe establecer un periodo de apoyo parcial asistido con muletas: 2-3 semanas, seguido de apoyo progresivo, fortalecimiento y reeducación de la propiocepción. La carrera y la competición pueden retrasarse 1.5 a 3 meses, dependiendo de la gravedad y de la respuesta del paciente.

Si no hay pinzamiento del espacio articular por artrosis (grados 0 o 1) los resultados a medio-largo plazo son buenos o excelentes en el 80-85% de los casos, pero si hay osteofitos importantes y pinzamientos del espacio articular por artrosis (lesiones grado II) los resultados buenos o excelentes a medio plazo (5-8 años) caen hasta el 50%.

SÍNDROME DE IMPACTACIÓN POSTERIOR DE TOBILLO

Es un cuadro similar al anterior que genera dolor con los movimientos de flexión plantar forzada del tobillo por compresión de las estructuras capsulares u óseas posteriores, localizadas entre la tibia y el astrágalo.

El síndrome de impactación posterior del tobillo incluye varias condiciones patológicas que pueden dar unas manifestaciones clínicas similares.
Las estructuras óseas o de partes blandas de la región peritalar. Puede estar provocado por traumatismos repetidos o sobreuso. El mecanismo es una hiperflexión plantar o una combinación de flexión plantar con inversión, bien repetida muchas veces (microtraumatismos) o de forma aguda (ejemplo: fractura de la cola del astrágalo).

Síndrome óseo de impactación o pinzamiento anterior. síndrome de pinzamiento anterior. Lesion Pie Tobillo y pie por el especialista en lesiones deportivas y traumatología Dr. Manuel Villanueva. Es típico en bailarinas de danza, futbolistas, jugadores de baloncesto, béisbol y corredores que se entrenan mucho en cuestas.

Es típico en bailarinas de danza, futbolistas, jugadores de baloncesto, béisbol y corredores que se entrenan mucho en cuestas.

CUADRO CLÍNICO DEL SÍNDROME DE IMPACTACIÓN POSTERIOR DE TOBILLO

Se produce un dolor en la cara posterior del tobillo que se incrementa con la flexión plantar, sobre todo tras la realización de una contracción del flexor largo del dedo gordo. La flexión plantar forzada pasiva es dolorosa en más del 90% de los pacientes. Muchos de ellos refieren cojera durante el ejercicio, carrera, salto, ballet…, puede existir cierta limitación de la movilidad.

Tras un traumatismo el dolor puede ser agudo y, si sospechamos una lesión ósea que no vemos en la radiografía debemos solicitar una RMN o un escáner.  

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE IMPACTACIÓN POSTERIOR DE TOBILLO

La sospecha clínica y las pruebas de imagen permitirán establecer el diagnóstico.

El diagnóstico diferencial del Síndrome de Impactación Posterior del Tobillo debe hacerse con las fracturas de la cola o de los tubérculos posteriores del astrágalo, con pseudoartrosis de la misma, el os-trigonum, la hipertrofia del maleolo posterior (tercer maleolo) o pinzamiento óseo posterior, la artrosis subastragalina, las lesiones osteocondrales del astrágalo o las tenosinovitis estenosantes del flexor del primer dedo del pie. Otros diagnósticos diferenciales son las lesiones de los tendones peroneos o las tendinopatías del tibial posterior o las tendinopatías del tibial posterior.

Lesion Pie Tobillo Síndrome Impactación Dr. Manuel Villanueva

El os-trigonum es un hueso accesorio, probablemente derivado de un centro de osificación secundario de la cola del astrágalo. Si no se fusiona al resto del astrágalo, durante la maduración esquelética, se ve como un hueso o sesamoideo independiente y puede, como una fractura de la cola del astrágalo, comprometer e irritar la zona posterior del tobillo. 

La primera técnica de imagen debe ser la radiografía convencional. Estas pueden objetivar un “os trigonum”, un proceso posterior del astrágalo hipertrófico, una fractura o una pseudoartrosis de la cola del astrágalo.

La RMN es la técnica más empleada para diagnosticar la sinovitis, fibrosis u otras formas de pinzamiento de partes blandas. Permite descartar la existencia de lesiones osteoncondrales del astrágalo, las lesiones de ligamentos o las tenosinovitis o tendinopatías de los tendones adyacentes, como la tendinopatía del flexor largo del primer dedo (hallux), que discurre entre las dos prominencias óseas del astrágalo.

La Ecografía, si se dispone de equipos de alta resolución, va ganando terreno en las consultas de los especialistas y permite hacer un estudio en la propia consulta, comparar con el lado sano y un control evolutivo de las lesiones. Además permite hacer infiltraciones diagnósticas o para tratamiento con precisión milimétrica.

En ocasiones, otras pruebas como la electromiografía (EMG) o los bloqueos selectivos ecoguiados permitirán descartar atrapamientos del nervio tibial posterior asociados u otras alteraciones. 

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE IMPACTACIÓN POSTERIOR DE TOBILLO

El reposo o la modificación del deporte, los antiinflamatorios y el tratamiento fisioterápico es la conducta apropiada en las etapas iniciales. Si no hay respuesta, se puede resecar el os-trigonum o los osteofitos posteriores, ya sea de forma abierta o artroscópica.

Síndrome óseo de impactación o pinzamiento anterior. síndrome de pinzamiento anterior. Lesion Pie Tobillo y pie por el especialista en lesiones deportivas y traumatología Dr. Manuel Villanueva

Extracción de fragmento de 2.5 cm

Síndrome óseo de impactación o pinzamiento anterior. síndrome de pinzamiento anterior. Lesion Pie Tobillo y pie por el especialista en lesiones deportivas y traumatología Dr. Manuel Villanueva

El tratamiento quirúrgico del síndrome de impactación o pinzamiento del tobillo mediante cirugía artroscópica o abierta, debe incluir la artrolísis y sinovectomía subastragalina y tibioperoneoastragalina posterior, la resección del “os trigonum” o del fragmento de la cola del astrágalo, del osteofito o maleolo posterior o, más rara vez el tratamiento de una lesión osteocondral o de coaliciones tarsianas subtalares. También la sinovectomía del flexor largo del primer dedo en los casos en que proceda. Los resultados a medio plazo son buenos o excelentes en el 80-90% de los casos.