Síndrome del Túnel Tarsiano
Causas, Síntomas, Tratamientos y Cirugía

El síndrome del túnel del tarsiano es una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior o de sus ramas. Este atrapamiento se produce cuando el nervio pasa por debajo del retináculo flexor (ligamento laciniado) o en los túneles del músculo abductor del primer dedo.

Se trata de una afección que puede causar dolor crónico en el pie y el tobillo, dificultando la movilidad y afectando la calidad de vida. Afortunadamente, gracias a los avances en cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva, existe un tratamiento altamente efectivo que permite resolver este problema sin necesidad de realizar grandes incisiones.

«Nuestra técnica quirúrgica del síndrome del túnel del tarso con cirugía ultramínimamente invasiva ha sido avalada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos”.

El retináculo flexor constituye el techo del túnel tarsiano.

En la zona proximal se continúa con la aponeurosis profunda envolvente de la pantorrilla y en la distal se continúa con la aponeurosis profunda de la parte medial de la planta.

El suelo está formado por la zona más superior del calcáneo, la cortical medial del astrágalo y la zona media y distal de la tibia.

Los tendones del flexor largo del primer dedo, tibial posterior y flexor largo de los dedos, así como el nervio y la arteria tibial posterior atraviesan el túnel del tarso.

El nervio tibial posterior, al pasar por la parte posterior del maleólo medial y penetrar en el túnel distal, formado por el suelo del abductor del hallux. El nervio tibial posterior se divide dando lugar al nervio plantar medial y lateral, cada uno con un canal y un tabique independiente en el suelo del abductor, lo que se conoce también como Túnel del tarso distal. Luego estos nervios se dividen para dar los nervios digitales comunes del pie.

El atrapamiento del nervio tibial posterior puede deberse a múltiples factores, aunque en un 20%-40% de los casos no se encuentra una causa específica. Entre los motivos más frecuentes destacan:

💠Lesiones postraumáticas y compresivas (20% de los casos).

→ Fracturas de tobillo o calcáneo.
→ Esguinces de repetición o luxaciones mal curadas.
→ Pseudoartrosis del sustentaculum tali (cuando un fragmento óseo migra al túnel y presiona el nervio).
→ Anomalías óseas como la coalición tarsal.
→ Secuelas de fracturas previas.
→ Traumatismos del retropié o retropié en valgo.

💠La presencia de estructuras que ocupan espacio también puede causar el síndrome del túnel tarsiano. Entre otras:

→ Varices o venas dilatadas en el canal tarsiano (la causa más común).
→ Quistes sinoviales, gangliones o neurilemomas.
→ Lipomas o neurofibromas (más raros, pero posibles).
→ Fibrosis perineural
→ Músculos accesorios como el abductor del primer dedo o flexor común de los dedos.

💠Enfermedades sistémicas asociadas

→  Diabetes: provoca neuropatías periféricas que agravan la compresión.
→  Artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética y otras enfermedades inflamatorias.
→  Hipotiroidismo y hiperlipidemia, que pueden favorecer la compresión del nervio.
→ Sobrepeso etc.

💠Alteraciones biomecánicas

→  Pie plano: genera un mayor estrés en el nervio tibial posterior.
→  Deformidades del retropié en valgo o en varo, que pueden modificar la presión en el túnel tarsiano.

💠Factores musculares y tendinosos

→  Hipertrofia del músculo abductor del primer dedo.
→  Músculos accesorios, como un sóleo accesorio, el abductor del primer dedo o el flexor común de los dedos, que pueden ejercer compresión sobre el nervio.

En la imagen, deformidad del retropié en valgo que favorece el síndrome del túnel tarsiano por aumento de la tensión sobre el nervio.

Para confirmar la neuropatía, se combinan pruebas clínicas con estudios de imagen:

🔹 Exploración física: Signos de Tinel (percusión sobre el trayecto del nervio) y Valleix (presión mantenida sobre el trayecto del nervio) positivos, evaluación de la sensibilidad y fuerza muscular.

🔹 Radiografías. Las radiografías de tobillo y pie permiten valorar la estructura del pie (pie plano, pie cavo), la existencia de fracturas, masas óseas, osteofitos y las coaliciones de la articulación subastragalina. Los estudios de laboratorio detectarán problemas metabólicos o reumáticos.

🔹 La compresión con un torniquete (test de Perthes). Ayuda a evaluar la afectación vascular asociada. Entre 30 y 60 mm de presión de mercurio durante 5 minutos ocasiona una oclusión del sistema venoso superficial pero no del profundo. Si el sistema profundo es incompetente la vena tibial posterior se rellenará y al aumentar su volumen se comprime el nervio y se reproducirá la sintomatología.

🔹 La electromiografía (EMG) evalúa la función del nervio tibial posterior. Permite examinar la latencia, amplitud y velocidad del nervio tibial posterior y de sus ramas acompañantes.

Estos estudios pueden ser normales y no deben excluir, ante una clínica sugerente, el diagnóstico definitivo de la lesión.

Muchos estudios neurofisiológicos salen falsamente negativos, por lo que la técnica indicada y de mayor rentabilidad diagnóstica es hacer el estudio posicionando la aguja cerca del nervio. Near-needle technique.  

🔹 La resonancia magnética (RM) Detecta lesiones compresivas como quistes o tumores.
Se debe de realizar para descartar la existencia de lesiones óseas o de partes blandas que den lugar a una compresión del NTP. No sirve para hacer el diagnóstico, sólo para excluir otras causas.

🔹 Ecografía musculoesquelética: Permite localizar el nervio y hacer una compresión selectiva de las ramas nerviosas, lo que puede reproducir los síntomas.

🔹 Test de la lidocaína o USLIT test. Por el contrario, la infiltración bajo control ecográfico de dosis subanestésicas de lidocaína  en el túnel del tarso o en una rama nerviosa concreta contribuye a la mejoría de los síntomas y ayuda a establecer el diagnóstico incluso en casos con EMG normal. 🔗  The role of ultrasound-guided perineural injection of the tibial nerve with a sub-anesthetic dosage of lidocaine for the diagnosis of tarsal tunnel syndrome

🔹 La medición de la presión en el túnel del tarso es otra medida posible, aunque más molesta, para ciertos casos. 🔗 Descompresión tarsal proximal y distal guiada por ultrasonido: un análisis de las presiones en los túneles tarsiano, plantar medial y plantar lateral

🔹 El diagnóstico diferencial lo realizaremos con la radiculopatía L5 o S1 o con una polineuropatía sensitiva (esta es bilateral y tiene distribución en calcetín).

El tratamiento conservador del síndrome del túnel tarsiano debe ir orientado a la causa: varices, tumores benignos, secuelas de fracturas.

Si sospechamos una tenosinovitis o un proceso inflamatorio local utilizaremos fármacos antiinflamatorios, infiltraciones locales con corticoides,  plasma rico en factores de crecimiento, suero autólogo condicionado, fisioterapia y ortesis de descanso.

En casos de deformidad asociada del pie como ocurre en el pie plano-valgo, las ortesis correctoras del arco longitudinal medial del pie y del talo valgo, obtienen buenos resultados al disminuir la tensión que se crea sobre el nervio tibial posterior.

En resumen, las opciones de tratamiento iniciales incluyen:

💊 Antiinflamatorios y corticoides en infiltraciones locales.
👟 Ortesis personalizadas para mejorar la biomecánica del pie.
🦵 Fisioterapia especializada, incluyendo ejercicios de neurodinamia.
🩸 Plasma rico en factores de crecimiento (PRP) o colágeno en infiltraciones guiadas por ecografía.

La cirugía del túnel del tarso está indicada cuando fracasan estas medidas.

» apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo,

» apertura de la fascia sobre el aductor del primer dedo y

» exoneurolísis del nervio tibial posterior y de sus ramas en todo su recorrido.

La cirugía ecoguiada mínimamente invasiva del túnel del tarso es una técnica avanzada que permite tratar el atrapamiento del nervio tibial posterior con máxima precisión, mínimo daño tisular y una recuperación mucho más rápida en comparación con la cirugía tradicional abierta.

Se han descrito técnicas mínimamente invasivas con apertura o cirugía endoscópica del túnel tarsiano y la ecografía. Esto permite el desarrollo de técnicas ultra-mínimamente invasivas, para aquellos casos en que no hay una causa evidente de compresión que haya de ser resecada.

Nuestra cirugía ecoguiada del síndrome del túnel del tarso ultramínimamente invasiva es una de las técnicas más avanzadas a nivel mundial, y ha sido avalada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS).

¿En qué consiste esta técnica?

🔶Se libera el ligamento lacinado y el tabique del abductor del hallux en dos trayectos, uno para el túnel del nervio plantar medial y otro para el túnel del nervio plantar lateral.

🔶La cirugía se hace con dos puntos de 1-2 mm, no requiere dar puntos de sutura. No requiere isquemia. Es ambulatoria.

🔶También se libera el tabique graso-fibroso de la rama calcánea medial.

🔶La recurrencia del síndrome del túnel tarsiano, es difícil de tratar y los resultados son menos predecibles. Suele ocurrir en pacientes mayores, con una compresión de larga evolución, por una compresión a doble nivel, una técnica quirúrgica inadecuada o por el desarrollo de adherencias alrededor del nervio. Existe peor pronóstico en pacientes con más de dos años de evolución, tal vez por fenómenos de sensibilización central, pues a veces, se ve recuperada la conducción nerviosa en el estudio neurofisiológico y el paciente no se recupera del todo. Como ejemplo extremo está el dolor de miembro fantasma, el paciente no tiene mano o pierna pero le duele, porque la representación de esa zona en el cerebro está hipertrofiada.

🔶En nuestra experiencia, con la cirugía ecoguiada nuestros resultados empiezan a ser superiores a las técnicas abiertas. Un porcentaje de pacientes, generalmente con larga evolución, pueden no responder a ninguna técnica quirúrgica.

🤝 En manos expertas, mejores resultados.

La cirugía ecoguiada mínimamente invasiva del túnel del tarso requiere de amplia experiencia en ecografía musculoesquelética intervencionista y cirugía del nervio periférico. En la consulta del Dr. Villanueva y del Dr. Iborra, esta técnica forma parte del enfoque personalizado para tratar neuropatías compresivas con la máxima seguridad, precisión y eficacia clínica.

🔗 Results of ultrasound-guided release of tarsal tunnel syndrome: a review of 81 cases with a minimum follow-up of 18 months.

La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva del síndrome del túnel del tarso es un procedimiento que se realiza con anestesia local, sin isquemia.

🔷 Anestesia local: Sin necesidad de isquemia ni hospitalización prolongada. Se pueden operar los dos pies a la vez.

🔷 Procedimiento sin incisiones grandes: Se opera sin necesidad de abrir la piel, guiándose con ecografía.

🔷 Los pacientes salen caminando del hospital. La mejoría suele producirse entre los 5-6-7 meses, mucho antes que lo publicado en la literatura científica con otras técnicas quirúrgicas, aunque hasta el año puede existir una recuperación.

🔷 Liberación del nervio tibial posterior: Se eliminan compresiones sin daño en las estructuras circundantes.

🔷 Mínima agresión a los tejidos: Disminuye el riesgo de complicaciones y mejora la recuperación.

🔷 Las tasas de buenos resultados publicadas varían entre un 50% a un 95%.

🔷 Recuperación más rápida: Los pacientes caminan inmediatamente tras la cirugía.

🔷 Mejoría de los síntomas en pocos meses, mucho más rápida que con técnicas tradicionales.

🔷 En nuestra serie, con pacientes con dolor crónico no diagnosticado de hasta 21 años, lo que constituye un sesgo, un 10% de los pacientes pueden no tener una recuperación completa o satisfactoria.

Cicatriz de operación del síndrome del túnel tarsiano con cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva.

La liberación quirúrgica del túnel del tarso se considera en pacientes con:

🔸 Síntomas persistentes a pesar del tratamiento conservador.
🔸 Compresión severa del nervio confirmada por EMG o test de lidocaína o presión del compartimento con ecografía y clínica compatible y limitante.
🔸 Atrofia muscular o pérdida funcional del pie.

La técnica quirúrgica ha evolucionado notablemente. En el equipo de Avanfi, los Dres Villanueva e Iborra, emplean  procedimientos ultramínimamente invasivos que permiten una recuperación más rápida y menos dolorosa.

Gracias a nuestros avances en técnicas ecoguiadas y ultramínimamente invasivas, es posible aliviar los síntomas de forma precisa, segura y eficaz.

Nuestras Técnicas en el Catálogo de Formación para todos los traumatólogos del mundo.

Que la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos AAOS haya premiado y reconocido hasta 5 Técnicas Quirúrgicas en el campo de la cirugía ecoguiada y de las prótesis de Cadera y Rodilla, es un honor y un privilegio profesional ya que, la AAOS, es la Institución de mayor prestigio en nuestra especialidad. Es un aval de excelencia quirúrgica.

» Estas técnicas, son utilizadas para formar a traumatólogos de todo el mundo. Es decir, dejan de formar parte exclusiva de nuestro conocimiento o “Know –How”; de nuestros años de investigación y estudio, para dárselo a conocer al resto de traumatólogos o cirujanos ortopédicos.”

Vídeo Cirugía simultánea del túnel del tarso y sus ramas nerviosas.

En este vídeo, el Dr. Villanueva e Iborra nos muestran cómo y para qué realizan una cirugía ecoguiada simultanea bilateral del túnel del tarso y sus ramas nerviosas.

Los límites de la cirugía ecoguiada, están por descubrir, pero suponen ya un gran avance en el tratamiento de muchas lesiones.

Hasta el 10% de la población tendrá dolor de talón a lo largo de su vida.

Normalmente ese dolor de talón; esa talalgia afectará a adultos jóvenes entre 20 y 65 años; es decir, en las edades más productivas o fértiles de la vida.

Muchos de estos cuadros de dolor de talón son falsamente diagnosticados y tratados como fascitis plantares con el resultado de que los pacientes no se mejoran. Acaban un poquito desesperados porque han probado varias plantillas; estudios biomecánicos de la pisada; filtraciones para la fascitis plantar.…pero no mejora.

Existen más de 25 causas de dolor de talón: óseas, metabólicas, de partes blandas de los tejidos; de los tendones, etc. Es decir; que no todas las causas de dolor de talón son la fascitis plantar.

En muchos de los casos en los que los pacientes no se mejoran y tienen este dolor de talón persistente encontramos que la causa es un atrapamiento de los nervios del tobillo y de la planta del pie llamado Síndrome del Túnel del Tarso.

Igual que en la mano se atrapa el nervio mediano y se producen dolores y adormecimiento de los dedos de la mano; lo mismo ocurre en el pie.

Vídeo del síndrome del túnel tarsiano. Las falsas fascitis plantares.

No todas las causas de dolor de talón son la fascitis plantar.

En muchos de los casos en los que los pacientes no se mejoran y tienen este dolor de talón persistente encontramos que la causa es un atrapamiento de los nervios del tobillo y de la planta del pie llamado Síndrome del Túnel del Tarso.