Síndrome del
Túnel Tarsiano.
¿Qué es el Síndrome
del Túnel del Tarso?
El síndrome del túnel tarsiano se define como una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior o de una de sus ramas (un atrapamiento o compresión del nervio). En el caso del túnel del tarso, este atrapamiento se produce cuando pasa por debajo del retináculo flexor (ligamento laciniado) y/o por debajo del músculo aductor del primer dedo.
«Nuestra técnica quirúrgica del síndrome del túnel del tarso con cirugía ultramínimamente invasiva ha sido avalada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos”.
La Cirugía Ecoguiada Ultramínimente Invasiva consiste en Operar sin abrir la piel. El Cirujano ve, por debajo de la piel, lo que está haciendo, gracias al Ecógrafo.
¿Qué causa el síndrome del tarso?
Causas del síndrome del túnel del tarso.
- En un 20%-40% de los casos no llega a determinarse la causa.
- En el resto de los casos podemos encontrar una causa específica de compresión del nervio tibial posterior o de una de sus ramas en el canal tarsiano.
- Las lesiones del síndrome del túnel tarsiano ocupantes de espacio (postraumáticas, neoplásicas o inflamatorias) son las causas más frecuentes. Se incluyen entre estas las lesiones deportivas frecuentes y, en el caso, de la población general, las varicosidades (la más común), las tenosinovitis, los quistes o gangliones y los neurilemomas, siendo más raras las lesiones como los lipomas, los neurofibromas o los tumores malignos.
- Los factores postraumáticos representan el 20% de los casos. Ejemplo de ellos son las fracturas de tobillo, esguinces o fracturas-luxaciones del calcáneo, proceso posterior del astrágalo o, más raramente, la pseudoartrosis del sustentaculum tali, que si migra superiormente al interior del túnel puede provocar una compresión del nervio tibial posterior. También, las anomalías óseas, como la coalición tarsal, se han descrito como causas de este síndrome.
- Se ha asociado el síndrome del túnel tarsiano o del tarso con enfermedades sistémicas como pueden ser la diabetes y la artritis reumatoide, el hipotiroidismo, las artropatías seronegativas y las hiperlipidemias.
- Causas menos frecuentes son la hipertrofia muscular del abductor del primer dedo, del flexor largo de los dedos.
- La existencia de músculos accesorios, como un músculo soleo accesorio, que podría ocupar espacio y comprimir el nervio tibial posterior. Aunque no todos los pacientes que tienen tendones accesorios desarrollan una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior.
- Estudios recientes demuestran que determinadas deformidades, como el pie plano o un retropie con un valgo fijo, aumentan la tensión sobre el nervio tibial posterior.
- También, una deformidad en varo del talón con una pronación del pie secundaria, puede verse implicada en el desarrollo del síndrome del túnel del tarso.
En la imagen, deformidad del retropie en valgo que favorece el síndrome del túnel tarsiano por aumento de la tensión sobre el nervio.
Anatomía del túnel del tarso.
El retináculo flexor constituye el techo del túnel tarsiano.
En la zona proximal se continúa con la aponeurosis profunda envolvente de la pantorrilla y en la distal se continúa con la aponeurosis profunda de la parte medial de la planta.
El suelo está formado por la zona más superior del calcáneo, la cortical medial del astrágalo y la zona media y distal de la tibia.
Los tendones del flexor largo del primer dedo, tibial posterior y flexor largo de los dedos, así como el nervio y la arteria tibial posterior atraviesan el túnel del tarso.
El nervio tibial posterior, al pasar por la parte posterior del maleolo medial y penetrar en el túnel, se divide dando lugar al nervio plantar medial y lateral, que se dividen para dar los nervios digitales comunes mediales del pie.
Síntomas o clínica del síndrome del túnel tarsiano.
Los síntomas de pacientes con síndrome del túnel del tarso son:
▶️ Dolor quemante que aumenta con la bipedestación o deambulación prolongadas y mejora en reposo, con el pie en alto y al retirarse el calzado.
▶️ El dolor se puede localizar sobre el arco longitudinal medial y puede afectar al antepie o los dedos, si afecta al nervio plantar lateral y al nervio plantar medial.
▶️ Si afecta más a la rama calcánea medial, los síntomas pueden ser más intensos sobre la cara medial del talón, confundiéndose con una fascitis plantar.
▶️ Más del 40 % de los casos presentan dolor nocturno y en los casos muy graves las parestesias se pueden irradiar a los gemelos.
▶️ El signo de Tinel (la percusión sobre el recorrido del nervio) es positivo en el 50%-90% de los casos. Al percutir el nervio tibial posterior sobre el área de atrapamiento del túnel tarsiano se produce un calambre o descarga en todo el trayecto del nervio hacía la planta y dedos. Las alteraciones sensitivas valoradas con el test de discriminación en dos puntos, se encuentran en 2 de cada 3 pacientes en el territorio de inervación del nervio.
▶️ El signo de Valleix es la palpación dolorosa del nervio sobre el túnel.
▶️ Otros signos clínicos que podemos encontrar son la debilidad de la musculatura intrínseca (se puede observar debilidad al separar los dedos) y la atrofia. Son síntomas motores, raros, que únicamente están presentes en casos avanzados, la debilidad para la flexión de los dedos (20% de los casos), la pérdida del arco longitudinal medial y tumefacción en el área del túnel tarsiano y la existencia de una masa retromaleolar, cuando existen causas de compresión extrínsecas.
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Diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano.
La historia clínica y la exploración son la base fundamental para el diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano.
☑️ Las radiografías de tobillo y pie permiten valorar la estructura del pie (pie plano, pie cavo), la existencia de fracturas, masas óseas, osteofitos y las coaliciones de la articulación subastragalina. Los estudios de laboratorio detectarán problemas metabólicos o reumáticos.
☑️ La compresión con un torniquete (test de Perthes) entre 30 y 60 mm de presión de mercurio durante 5 minutos ocasiona una oclusión del sistema venoso superficial pero no del profundo. Si el sistema profundo es incompetente la vena tibial posterior se rellenara y al aumentar su volumen se comprime el nervio y se reproducirá la sintomatología.
☑️ La electromiografía (EMG) permite examinar la latencia, amplitud y velocidad del nervio tibial posterior y de sus ramas acompañantes. Las técnicas QST cuantifican la percepción de presión y vibración, que son las que primero se ven afectadas en las compresiones de un nervio periférico. Estas técnicas son más sensibles pero menos específicas que otros estudios electrodiagnósticos. Estos estudios pueden ser normales y no deben excluir, ante una clínica sugerente, el diagnóstico definitivo de la lesión.
☑️ La Resonancia Magnética (RM) se debe de realizar para descartar la existencia de lesiones óseas o de partes blandas que den lugar a una compresión del NTP.
☑️ La ecografía permite la localización y compresión selectiva de las ramas nerviosas, lo que puede reproducir los síntomas. Por el contrario, la infiltración bajo control ecográfico de anestésico en el túnel del tarso o en una rama nerviosa concreta contribuye a la mejoría de los síntomas y ayuda a establecer el diagnóstico incluso en casos con EMG normal.
☑️ El diagnóstico diferencial lo realizaremos con la radiculopatía L5 o S1 o con una polineuropatía sensitiva (esta es bilateral y tiene distribución en calcetín y Tinel).
Vídeo Cirugía Ecoguiada del Túnel del Tarso. ¡Somos Pioneros!.
Dr. Villanueva e Iborra realizando una cirugía ecoguiada ultra mínimamente invasiva del síndrome del tarso.
¡ Somos Pioneros en la realización de esta técnica !
Vídeo Cirugía simultánea del túnel del tarso y sus ramas nerviosas.
En este vídeo, el Dr. Villanueva e Iborra nos muestran cómo y para qué realizan una cirugía ecoguiada simultanea bilateral del túnel del tarso y sus ramas nerviosas.
Los límites de la cirugía ecoguiada, están por descubrir, pero suponen ya un gran avance en el tratamiento de muchas lesiones.
Tratamiento del síndrome del túnel del tarso.
El tratamiento del síndrome del túnel tarsiano debe ir orientado a la causa: varices, tumores benignos, secuelas de fracturas.
Si sospechamos una tenosinovitis o un proceso inflamatorio local utilizaremos fármacos antiinflamatorios, infiltraciones locales con corticoides, colágeno, plasma rico en factores de crecimiento, suero autólogo condicionado, fisioterapia y ortesis de descanso.
En casos de deformidad asociada del pie como ocurre en el pie plano-valgo, las ortesis correctoras del arco longitudinal medial del pie y del talo valgo, obtienen buenos resultados al disminuir la tensión que se crea sobre el nervio tibial posterior.
La cirugía del túnel del tarso está indicada cuando fracasan estas medidas. La liberación quirúrgica incluye tres gestos quirúrgicos: apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo, apertura de la fascia sobre el aductor del primer dedo y exoneurolísis del nervio tibial posterior y de sus ramas en todo su recorrido.
Se han descrito técnicas mínimamente invasivas con apertura o cirugía endoscópica del túnel tarsiano y la ecografía. Esto permite el desarrollo de técnicas ultra-mínimamente invasivas, para aquellos casos en que no hay una causa evidente de compresión que haya de ser resecada.
Síndrome del túnel del tarso, la falsa fascitis plantar.
Normalmente ese dolor de talón; esa talgia afectará a adultos jóvenes entre 20 y 65 años; es decir, en las edades más productivas o fértiles de la vida.
Muchos de estos cuadros de dolor de talón son falsamente diagnosticados y tratados como fascitis plantares con el resultado de que los pacientes no se mejoran. Acaban un poquito desesperados porque han probado varias plantillas; estudios biomecánicos de la pisada; filtraciones para la fascitis plantar…pero no mejora.
Existen más de 25 causas de dolor de talón: óseas, metabólicas, de partes blandas de los tejidos; de los tendones, etc. Es decir; que no todas las causas de dolor de talón son la fascitis plantar.
En muchos de los casos en los que los pacientes no se mejoran y tienen este dolor de talón persistente encontramos que la causa es un atrapamiento de los nervios del tobillo y de la planta del pie llamado Síndrome del Túnel del Tarso.
Igual que en la mano se atrapa el nervio mediano y se producen dolores y adormecimiento de los dedos de la mano; lo mismo ocurre en el pie.
Cirugía del síndrome del túnel del tarso ecoguiada ultramínimamente invasiva.
La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva del síndrome del túnel del tarso es un procedimiento que se realiza con anestesia local, sin isquemia.
✳️ Se libera el ligamento lacinado y el tabique del aductor del hallux en dos puntos.
✳️ También se libera el tabique graso-fibroso de la rama calcánea medial.
✳️ Los pacientes salen caminando del hospital. La mejoría suele producirse entre los 5-6-7 meses, mucho antes que lo publicado en la literatura científica con otras técnicas quirúrgicas.
✳️ Las tasas de buenos resultados publicadas varían entre un 50% a un 95%.
✳️ La recurrencia del síndrome del túnel tarsiano, es difícil de tratar y los resultados son menos predecibles. Suele ocurrir en pacientes mayores, con una compresión de larga evolución, por una compresión a doble nivel, una técnica quirúrgica inadecuada o por el desarrollo de adherencias alrededor del nervio.
✳️ En nuestra experiencia, con la cirugía ecoguiada nuestros resultados empiezan a ser superiores a las técnicas abiertas.
Cicatriz de operación del síndrome del túnel tarsiano con cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva.
Vídeo Cirugía en directo del túnel del tarso durante congreso AENS.
AVANFI HACIENDO HISTORIA. Noviembre 2018
Primera cirugía mundial en directo ecoguiada del síndrome del túnel del tarso.
El equipo de Avanfi presentó casos reales en uno de los Congresos más Importantes del Mundo sobre Lesiones del Miembro Periférico Inferior con su cirugía ecoguiada del túnel del tarso.
Vídeo del síndrome del túnel tarsiano. Las falsas fascitis plantares.
No todas las causas de dolor de talón son la fascitis plantar.
En muchos de los casos en los que los pacientes no se mejoran y tienen este dolor de talón persistente encontramos que la causa es un atrapamiento de los nervios del tobillo y de la planta del pie llamado Síndrome del Túnel del Tarso.
