Fasciotomía o Síndrome Compartimental.
¿Qué es el Síndrome Compartimental o Fasciotomía?.
El síndrome compartimental o fasciotomía es un cuadro de dolor y falta de riego provocado por un aumento del volumen y de la presión dentro de los estuches o compartimentos en que se agrupan los músculos y estructuras de los brazos y de las piernas. Estos compartimentos están envueltos en un tejido conectivo, no elástico, las llamadas fascias.
Existe un síndrome compartimental agudo y un síndrome compartimental crónico.
El primero está relacionado con un traumatismo de alta energía o con un periodo prolongado de isquemia. El segundo es más propio de deportistas. Durante el ejercicio prolongado e intenso el volumen del músculo puede aumentar hasta un 20% comprometiendo la perfusión de tejidos obligando al deportista a parar.
Tipos de Fasciotomías.
Distinguimos entre:
- Fasciotomías crónicas – Síndrome compartimental crónico
- Fasciotomías agudas – Síndrome compartimental crónico
Fasciotomía Crónica.
El síndrome compartimental crónico es propio de deportistas. Durante el esfuerzo los músculos reciben más flujo sanguíneo, su volumen puede aumentar hasta un 20% y se crea un conflicto de espacio, haciendo que el deportista sienta dolor y pérdida de fuerza, lo cual le obliga a hacer reposo.
Al hacer reposo disminuye el volumen en el compartimento, la presión dentro del mismo se normaliza y el dolor desaparece.
Es más frecuente en motociclistas o escaladores, en el miembro superior, y en corredores y marchadores, en el miembro inferior, pero también afecta a futbolistas y otros deportistas.
Dependiendo del compartimento afectado podemos estar ante un:
Fasciotomía crónica anterior o lateral de la pierna
Fasciotomía crónica posterior (superficial o profundo) de la pierna. Este puede dividirse en superficial (si afecta a los gemelos) o profundo (si afecta al soleo, tibial posterior o a los flexores).
Síndrome compartimental crónico anterior o posterior del antebrazo.
Otros síndromes de la zona del primer dedo (eminencia tenar) o del quinto dedo (eminencia hipotenar) son menos frecuentes.
Algunos autores consideran que el pronador cuadrado, localizado en la cara anterior del antebrazo, casi en la muñeca, es un compartimento aislado que ha de liberarse de forma independiente en ciertos casos.
Diagnóstico del síndrome compartimental crónico.
La sospecha clínica es fundamental pues el deportista acude a consulta en reposo y al no haber cambios crónicos las pruebas, como EMG y otras son negativas.
Tratamiento de la fasciotomía crónica de esfuerzo.
El tratamiento de los síndromes compartimentales crónicos de esfuerzo es quirúrgico.
Las medidas conservadoras, frio, estiramientos…etc., proporcionan alivio transitorio, pero no resuelven el problema de fondo.
La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva se hace con anestesia local, sin isquemia de la extremidad, con varias incisiones de 1-2 mm, dependiendo de los compartimentos a tratar.
El paciente mueve el brazo o la pierna inmediatamente tras la cirugía, por lo que comprobamos al instante que ningún nervio ha sido dañado. Además, recupera el control de su extremidad inmediatamente.
Fasciotomía aguda – anatomía.
Es fundamental conocer los compartimentos que se pueden afectar.
- Miembro superior
– Compartimentos del brazo: deltoideo, anterior y posterior.
– Compartimentos del antebrazo: volar, lateral, posterior y del pronador cuadrado.
– Compartimentos de la mano: tenar, hipotenar, aductor, palmar medio e interóseos dorsales y palmares. - Miembro inferior
– Compartimentos del muslo: glúteo, iliaco, anterior y posterior.
– Compartimentos de la pierna: lateral, posterior profundo y posterior superficial.
– Compartimentos del pie: anterior, lateral y medial
Causas de la fasciotomía o síndrome compartimental agudo.
Las causas del síndrome compartimental o fasciotomía aguda se dividen en 2 grandes grupos, de acuerdo con Matsen y Rowland: disminución del tamaño del compartimento y aumento del contenido del compartimento.
Las causas se dividen, por lo tanto, entre aquellas en que existe una disminución del volumen del compartimento: cierres quirúrgicos a tensión, quemaduras, congelación, vendajes o escayolas muy apretados, y aquellas que causan un aumento de la presión intracompartimental propiamente dicha.
El aumento de presión se produce por hemorragia y edema. La causa más frecuente son las fracturas, supracondíleas de codo, en el miembro superior, y de tibia, en el miembro inferior.
Las lesiones por aplastamiento de las extremidades ocasionan una necrosis muscular masiva que causa mioglobinuria, hiperkalemia y acidosis que pueden desembocar en un fracaso renal y daño vital.
Por lo tanto, el síndrome compartimental agudo es una urgencia traumatológica pues si el aumento de presión se mantiene durante 8 horas las lesiones en los tejidos (músculo, nervios, circulación…) son irreversibles y puede provocarse un daño de tejidos y una afectación sistémica que amenace la vida del paciente.
Síntomas de la fasciotomía aguda.
El cuadro clínico de síndrome compartimental agudo cursa con dolor, en ocasiones desproporcionado en relación al traumatismo, lo cual debe alertarnos.
El dolor aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos. Se produce un aumento de la tensión del compartimento, hinchazón y cianosis o palidez.
Luego aparecen alteraciones sensitivas o parestesias y, en las fases finales, parálisis.
Los pulsos pueden estar atenuados, pero se mantienen.
El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales pues muchos estudios señalan que una vez presentadas las alteraciones sensitivas sólo el 15% de los pacientes se recuperan completamente.
Vídeo Qué es y cómo tratar la fasciotomía crónica de esfuerzo.
Tratamiento del síndrome compartimental agudo.
El tratamiento del síndrome compartimental agudo es una urgencia quirúrgica. Es la descompresión del compartimento mediante fasciotomías amplias. Además hay que corregir las causas primarias del mismo, si fuese posible, como alinear y fijar fracturas.
Cuanto antes actuemos más complicaciones evitaremos.
La más grave es la contractura isquémica o retracción de Volkman, que implica una fibrosis progresiva que puede tardar en establecerse casi un año y acabar con la extremidad encogida, dolor neuropático de difícil control y gran limitación funcional.
Otros grados de necrosis y daño de tejidos blandos, músculos, nervios ocasionarán diversas secuelas y limitaciones.
La amenaza vital, si se produce un fallo renal, ha de evitarse evitando, con la fasciotomía urgente, el daño y necrosis de tejidos.
Testimonio Secuelas del Compartimental Isquémico.
Merche Sáenz | Mérida, Octubre de 2020
Tras seis meses sin un diagnóstico correcto, mis piernas estaban cada vez peor. El dolor era insoportable, los músculos se palpaban rígidos como piedras y el equinismo ya no me dejaba ni ponerme en pie.
Mis traumatólogos se miraban unos a otros sin saber qué decir. Y, lo peor, sin atreverse a reconocer que no habían diagnosticado a tiempo un síndrome compartimental y que, llegados a ese punto, no tenían ni idea de cómo abordar sus secuelas.
Fue así como, a la desesperada, decidí buscarme la vida por mi cuenta y navegando por internet encontré al Dr. Villanueva.
Creo que eran las cuatro de la madrugada cuando le escribí un mail contándole mi caso. Al despertar, su respuesta estaba ahí: «Tengo que verte. Ven en cuanto puedas, aunque sea sin cita». Por supuesto, no lo dudé un segundo y acudí ipso facto.
Su gesto, al tocar mis piernas, lo dijo todo: aquello era mucho más serio que las «contusiones» que mis traumatólogos sostenían como diagnóstico. Y el ecógrafo confirmó sus sospechas. Había necrosis muscular y retracción isquémica en los gemelos, el soleo, y los flexores profundos de ambas piernas. Además, los nervios peroneos estaban pinzados por las fibras dañadas, y de ahí el dolor continuo y lacerante.
Sus palabras fueron firmes: había que operar lo antes posible. Retirar la musculatura necrosada, liberar nervios, y alargar los gemelos para corregir el equinismo. Y había que hacerlo lo antes posible para evitar daños mayores.
Fue un mazazo. Y no solo por lo que significaba pasar por quirófano y afrontar una convalecencia, a priori, complicada, sino porque después de tantos meses y tantos “especialistas”, me sentía engañada, totalmente decepcionada de la clase médica. ¿Cómo volver a confiar en otro médico?
Y, sin embargo, ahí le tenía, con su voz serena, su gesto firme, su verdad sin tapujos y su puerta a la esperanza: “Ni yo ni nadie podemos devolverte los músculos necrosados, pero si me dejas operarte, te prometo que volverás a andar y recuperarás la máxima movilidad posible»
No voy a extenderme con los pormenores de las intervenciones quirúrgicas y sus respectivas convalecencias.
Solo quiero decir que el equinismo se corrigió desde el primer día y que, una vez superada la inevitable inflamación postoperatoria, el dolor también cedió.
¡Puedo caminar! Y he recuperado gran parte de la movilidad perdida. Pero hay otra cosa aún más importante que he recuperado: la confianza en los médicos.
Ojalá muchos profesionales aprendieran de la pericia y humanidad que el doctor Villanueva y su equipo gastan. Imposible pedirles más. Desde el minuto cero pendientes de que todo fuera perfecto. Y eso que no se lo puse fácil, porque hacía mucho tiempo que no se enfrentaban a un desaguisado semejante «Te hemos sacado un alien», dijo María, la enfermera, refiriéndose a la musculatura necrosada que habían tenido que reseccionar.
Podría añadir una nutrida lista de detalles y anécdotas que avalan el buen hacer de mi querido Manuel Villanueva —permitidme que le tutee tras la odisea que hemos vivido juntos— pero todo se resume en un GRACIAS con mayúscula. Sin duda, ponerme en sus manos ha sido la decisión más acertada de mi vida.
Comentario del especialista sobre las secuelas del compartimental isquémico y este testimonio.
Merche, “Estricnina”, como la llamamos cariñosamente en el equipo por su brillante libro del mismo título, tenía un cuadro de retracción por isquemia y necrosis de las piernas, derivados de una operación compleja y prolongada durante la cual sus piernas estuvieron en una posición forzada, que le “cortaba” la circulación.
Vino a la consulta con una mezcla de esperanza, desesperación y cierta desconfianza, la de muchos pacientes cuando los médicos no les hacemos todo el caso debido. Ella, enfermera, tenía este sentimiento porque ni siquiera encontraba la comprensión de que los médicos reconociesen su verdadero estado, no ya el diagnóstico o el tratamiento.
Sus pantorrillas estaban duras como las de un campeón olímpico de velocidad, pero no podía apenas andar porque la retracción y acortamiento de la musculatura le hacía caminar de cada vez más de puntillas y se fatigaba pues su marcha no era natural o normal.
Se tocaba un cordón duro, fibroso, donde debería haber músculos elásticos y normales. La ecografía objetivaba una musculatura fibrosada, sin el patrón normal de los haces musculares y el nervio estaba también atrapado. Había que liberar el nervio y liberar o resecar las partes muertas del músculo, que no se contraían y actuaban como bandas fibrosas, para devolver la movilidad, primero pasiva y luego, si la evolución era favorable, activa.
Desgraciadamente esta es una cirugía que no se puede hacer con ecografía, como tantas otras, sin abrir, y es una cirugía “a la carta”.
Afortunadamente pudimos hacer casi toda la operación con una incisión pequeña sobre el cuello del peroné, liberando el nervio ciático poplíteo externo, liberando y alargando la musculatura, extirpando las zonas muertas del gemelo externo y soleo y peroneos, haciendo también una fasciotomía de los compartimentos.
La movilidad pasiva se recuperó al instante, el equino (pies de puntillas) se corrigió y las bandas fibrosas de las piernas, tejido muerto en realidad, desaparecieron. Con mucho trabajo y dedicación consiguió una enorme mejoría.
Los cuadros isquémicos, los síndromes compartimentales pueden ocurrir, a veces, de una forma algo más insidiosa de lo que pensamos y perdemos la oportunidad de descomprimir el compartimento y limitar los daños de los tejidos.
Afortunadamente, aunque tarde, Merche consiguió mejorar muchísimo su calidad de vida y nosotros estamos muy contentos con su evolución y su amistad.
Muchas gracias Merche por tu testimonio, tu prosa y tu fe en nosotros.
