Recambio en un Tiempo de Prótesis de Rodilla Infectada.

Retirada y Recambio del Implante de Rodilla en Un Tiempo.

El tratamiento de la infección de prótesis de rodilla en un tiempo se reservaba, clásicamente, para:
➡️ pacientes ancianos con corta esperanza de vida o
➡️ en pacientes inmunocompetentes con el implante aflojado,
➡️ casos de infección aguda de la prótesis,
➡️ con un buen estado de los tejidos blandos,
➡️ cuando se ha podido confirmar antes de la cirugía el organismo o bacteria que ha causado la infección y si este tiene escasa virulencia (Gram + sensibles a meticilina)
➡️ hay ausencia de fistulización.

Ventajas e inconventientes del recambio en un tiempo de prótesis de rodilla.

Entre las ventajas del recambio en un tiempo de las prótesis infectadas de rodilla figuran:
✅ menor coste y menores efectos secundarios, menor morbilidad
✅ recuperación más rápida
✅ administración de elevadas concentraciones locales de antibióticos con menores efectos sistémicos
✅ menor compromiso de la reserva ósea o de la función de la articulación.

⏩ Entre los inconvenientes del recambio en un tiempo figuran la necesidad de un elevado grado especialización del cirujano y de todo el equipo multidisciplinar y que los resultados son menos reproducibles o consistentes en la literatura médica.

Recambio un Tiempo Prótesis Rodilla Infectada cirugía ortopédica Madrid

Éxito del recambio en un tiempo de prótesis de rodilla infectada.

Los éxitos con este abordaje en un tiempo del recambio de prótesis de rodilla cuando hay una infección alcanzan hasta el 80%-90% en series seleccionadas, en pacientes más jóvenes, con implantes fijos e infecciones por microorganismos Gram + sensibles a una antibioticoterapia específica mantenida 2-3 meses tras la reimplantación.

La mayoría de estos criterios, excepto la estabilidad del implante, coinciden con los del desbridamiento con retención de implantes

Principios e indicaciones del recambio en un tiempo de prótesis de rodilla.

☑️ mejor, pero no necesario, Implante aflojado o mal alineado
☑️ síntomas inferiores a 2-4 semanas
☑️ identificación fiable del microorganismo previa a cirugía, baja virulencia
☑️ Gram + sensible a betalactámicos, microorganismos sensibles
☑️ paciente joven inmunocompetente, no enfermedades inflamatorias
☑️ ausencia de fistulización o drenaje postquirúrgico prolongado
☑️ pacientes ancianos, corta esperanza de vida, comorbilidades
☑️ no osteítis o compromiso intenso de las partes blandas
☑️ pauta corta antibiótica IV +/- 12 semanas tratamiento oral

Contraindicaciones del recambio en un tiempo de prótesis de rodilla.

☑️ pocos estudios
☑️ % de fracasos mayor que el recambio en 2 tiempos, menos reproducible
☑️ ¿manos expertas?, equipo multidisciplinar
¿Por qué fallan las prótesis de rodilla Dr. Villanueva

Es razonable pensar que, en el momento actual, las indicaciones para el recambio en un tiempo de prótesis de rodlla puedan superponerse a las del desbridamiento con retención de implante, que podría ser considerado como una forma de recambio en un tiempo.

El fracaso o el éxito parece tener más relación con la agresividad del microorganismo causal, con la disponibilidad de pautas antibióticas que eviten el desarrollo de resistencias o con los factores del huésped que con el tipo cronológico de infección o con la estabilidad del implante.

Son factores de mal pronóstico la existencia de fístulas, osteítis o compromiso intenso de las partes blandas, pacientes con enfermedades inflamatorias o tratamiento con corticoides o inmunosupresores.

Vídeo: ¿Por qué puede fallar una prótesis de rodilla?.

Pilares del recambio en un tiempo de prótesis de rodilla.

Es importante establecer algunos de los pilares del recambio en un tiempo de infección de prótesis de rodilla como son:
A ➡️La identificación correcta del microorganismo y su perfil de sensibilidad antibiótica
B ➡️La pauta antibiótica adecuada en dosis, duración y actividad en el foco
C ➡️La protocolización de la técnica quirúrgica
D ➡️La especialización del equipo multidisciplinar y…
E ➡️La aplicación de las dosis más altas adecuadas de antibiótico en el cemento.

A-La identificación correcta del microorganismo y el antibiograma permiten añadir los antibióticos específicos por vía sistémica y/o local para que llegue al nuevo implante y evitar la recolonización y persistencia de la infección. En un estudio sobre 800 casos de infección de PTR tratados en la Endoklinic el porcentaje de identificación del patógeno fue del 90% y los porcentajes de curación en diferentes series variaban entre el 70% y el 85%. En los casos en que repetían el procedimiento (2º o 3º recambios) la cifra ascendía al 86%-88%. La presencia de E.coli, Pseudomonas aeuruginosa, Enterobacterias o infecciones polimicrobianas se asociaba a peores resultados a corto plazo por lo que establecería una contraindicación relativa en el momento actual. Por el contrario, la presencia de estafilococos coagulasa negativo o de Staphylococcus aureus sin problemas de resistencia, tuvieron mejor respuesta.

B-La pauta antibiótica adecuada en dosis, duración y actividad en el foco. A pesar de las discordancias existentes entre los trabajos in vitro y la actividad in vivo de algunos antibióticos, existe un reconocimiento global de que los antibióticos que penetran mejor intracelularmente son la clindamicina, con buena penetración en tejido óseo, la rifampicina y la rifapentina. La tolerancia de estas últimas requiere no ir más allá de los 600-900 mg al día. Desgraciadamente sólo la clindamicina se puede combinar con éxito en el cemento. Entre las quinolonas la más usada es el levofloxacino en combinación con rifampicina. Entre los nuevos compuestos, linezolid, daptomicina, tygeciclina y oritavancina ofrecen expectativas prometedoras.

C-La técnica quirúrgica exige una extracción completa de implantes, cemento y material extraño o necrótico . Aunque la reconstrucción parezca difícil en ese mismo tiempo quirúrgico, es probable que en un segundo tiempo diferido pudiera resultar aún más difícil. En los casos de infección sobre implantes de revisión con fístulas o defectos óseos extraarticulares se aconseja revisar, limpiar y hacer cultivos de dichas zonas de forma independiente e, igualmente, agresiva.

D-La especialización del equipo multidisciplinar es una de las claves para obtener estos resultados por lo que algunos autores creen que esta técnica sólo debería ser realizada por cirujanos expertos.
Además, herramientas como las técnicas de biología molecular (PCR o Reacción de Cadena de Polimerasa) pueden ser muy útiles en el diagnóstico de infecciones protésicas con cultivos negativos o con antibioticoterapia previa pero exigen exquisito procesamiento para evitar contaminaciones.
En esta forma de tratamiento se aconseja realizar biopsias antes del recambio para intentar establecer criterios de certeza en la identificación del microorganismo e incluso resección de fistulas. Los criterios de infección protésica han de estar perfectamente establecidos dentro del protocolo del equipo (TABLA 3).

Tabla 3. Criterios de confirmación diagnóstica de la infección precoz / tardía hematógena.

  • Infección precoz
    >-Exudado purulento en el tiempo quirúrgico afectando a la articulación o cultivo positivo de líquido articular.
    -Junto con la aparición de signos y síntomas dentro del primer mes posquirúrgico.
    >-Los mismos criterios para infección hematógena tardía en una prótesis previamente no dolorosa con presentación aguda después del primer mes.
  • >Infección tardía
    – Fístula articular con exclusión de otras causas (metalosis) o
    – Exudado purulento en el tiempo quirúrgico.
    – Histología definitoria de infección (Más de 5 pmn por campo de gran aumento) en pacientes sin artropatía inflamatoria de base o
    – Tres o más cultivos intraoperatorios de tejido periprotésico (de 5 posibles) con el mismo microorganismo o dos muestras positivas y dos signos clínicos o hematológicos (PCR, VdS, Gammagrafía, dos primeros años asintomático…).
    – Cultivo de muestras intraoperatorias de Brucella, Salmonella, M. tuberculosis, u otro patógeno especial o
    >– Clínica compatible con un cultivo de biopsia ósea o de tejido periprotésico significativo.

Cualquier otro signo o criterio será considerado como “criterios de probabilidad o posibilidad”, no “definitivos”.

E-La adición de altas dosis de antibiótico al cemento es una de las claves del tratamiento, aunque este no ha de sobrepasar el 10% del total de la masa cemento-antibiótico y siempre en forma de polvo pues las formas líquidas dificultan la polimerización del cemento. El antibiótico debe permanecer estable y alcanzar concentraciones bactericidas locales, una vez mezclado con el cemento, sin riesgo de daños sistémicos. La clave está en que la carga de antibiótico local usado en la reimplantación evite la colonización del nuevo implante por las bacterias. Es lo que se ha definido como la “carrera por la superficie del implante” entre las bacterias y los factores defensivos del huésped y los antibióticos 28,29. Esta colonización tiene lugar en las primeras 24 horas y es la clave para conseguir el éxito o el fracaso. Por ello, el interés de aumentar las concentraciones locales de antibiótico potenciadas con el uso de antibioticoterapia parenteral durante los primeros 7-10 días (a diferencia de las 4-6 semanas del recambio en 2 tiempos). Alguno de estos principios se ha ido adaptando y en la actualidad muchos tratamientos en uno o en dos tiempos sólo incluyen una o dos semanas de antibiótico intravenoso y luego pasan a combinaciones orales entre 1 mes y 3 meses, con excelentes resultados 21,30. Probablemente, la carrera por la superficie, la agresividad del microorganismo causal y las terapias antibióticas apropiadas sean los principales elementos pronósticos en el resultado final.

Espaciadores articulados cargados de antibióticos en infección de prótesis de rodilla.

Con el espaciador se consigue que el paciente mantenga la flexo extensión de la rodilla y camine, con ayuda de muletas, hasta que se ponga la nueva prótesis.

Se liberan altas dosis de antibiótico en la articulación, sin efectos secundarios sistémicos y se previene la retracción de los tejidos blandos, facilitando la colocación de la nueva prótesis.

Los espaciadores articulados han sido claves para minimizar el porcentaje de casos con malos o pobres resultados tras la reimplantación de la nueva prótesis.

Este paciente, de 77 años doblaba 85º con el espaciador, extendía la rodilla, caminaba con una ortesis, sin muletas y su resultado final fue excelente, sin dolor, con movilidad de 0-120º.

Caso clínico recambio prótesis rodilla infectada en un tiempo

Vídeo: Operación de prótesis de rodilla fracasada.

Vídeo: Las complicaciones de las prótesis de rodilla.

Por nuestros trabajos sobre el diagnóstico y tratamiento de las principales causas de fracaso de las prótesis de rodilla hemos recibido los más altos galardones internacionales (Premios AAOS, Premios Videomed).

Testimonio de recambio en un tiempo de prótesis de rodilla.

Autora: Rosa

En la primera visita nos atendió con un cariño y una profesionalidad, una seguridad en lo que decía, que nos hizo confiar plenamente en su criterio.

En marzo de 2013 mi madre, con 76 años, se sometió a una artroplastia total en la rodilla derecha. Tanto ella como su traumatólogo tenían grandes expectativas respecto a la mejoría que representaría esta intervención en su calidad de vida.

Hasta ese momento ella era una persona muy activa, deportista e inquieta, sólo levemente limitada por el dolor que intermitentemente aparecía en su rodilla derecha.

Contrariamente a las esperanzas depositadas en esta operación, mi madre ha lamentado mucho la decisión de someterse a ella, no porque la intervención en sí misma resultara defectuosa en ningún sentido sino porque desarrolló un síndrome de dolor regional complejo como respuesta a la intervención.

Este síndrome fue diagnosticado a los nueve meses de la intervención gracias al Dr. Villanueva que fue quien nos ayudó a esclarecer una situación que se había vuelto desesperada y desesperante por el constante e intenso dolor que mi madre padeció desde el primer momento una vez realizada la intervención.
Acudí al Dr. Villanueva porque nadie en nuestra ciudad nos daba solución alguna y yo sabía que el dolor debía tener alguna explicación que aún no había sido propuesta.

Fue una gran suerte el hecho de encontrarle, concretamente le conocí por sus publicaciones, pues me dediqué a buscar algún especialista acreditado en el problema de las prótesis de rodilla dolorosas. Pero hasta ese momento el sufrimiento fue insoportable.

A los tres meses de la artroplastia, y ante un dolor que no remitía, le practicaron a mi madre una artroscopia de rodilla, que no hizo sino agravar la situación. Se llegó a sugerir que el dolor que padecía tenía una etiología psicológica y que no respondía a ninguna dolencia física, puesto que las pruebas realizadas eran negativas (gammagrafías, cultivos, radiografías, etc.).
Aumentaron el tratamiento analgésico y como no mejoraba dijeron que no se podía hacer otra cosa más que sustituir la prótesis de la rodilla, a pesar de que estaba correctamente colocada y no daba signos de movilización, aflojamiento tibial, infección u otra de las causas comunes de prótesis de rodilla dolorosa.

Gracias al Dr. Villanueva pudimos evitar la sustitución de la prótesis, que hubiera sido nefasta, puesto que para un síndrome doloroso como el que ya se había manifestado lo peor que se puede hacer es plantear una nueva intervención de las características de la artroplastia de rodilla.

El síndrome de dolor regional es sorprendentemente poco conocido entre los traumatólogos (y otros especialistas), a pesar de ser un concepto patológico de larga data, que ha recibido nombres diversos (Síndrome de Sudeck, algodistrofia, causalgia). Quizá porque sus síntomas suelen figurar como muy floridos en la literatura médica pasan desapercibidas otras formas más leves, tal como el Dr. Villanueva nos hizo comprender. Esta circunstancia da lugar a una demora en el diagnóstico que empeora el pronóstico del paciente, puesto que el cuadro se va haciendo más resistente al tratamiento de elección y alcanza una cronicidad que requiere muchos cuidados y vigilancia constante para no resultar incapacitante.

El Síndrome de dolor regional complejo tiene actualmente reconocidas dos modalidades, que responden al nombre de Tipo I y Tipo II. El primer tipo no tiene una causa directa, (no responde a una lesión nerviosa como es el caso del tipo II) sino que responde a ciertas condiciones predisponentes, entre las que se cuentan un determinado perfil psicológico del paciente, generalmente ansioso y más reactivo ante el dolor y la estenosis del canal lumbar. Mi madre padece una estenosis del canal lumbar a la altura de las vértebras L4 y L5. Aunque esta condición estaba diagnosticada antes de realizarse la artroplastia de rodilla, en ningún momento se estimó que pudiera interferir en modo alguno con el buen resultado de la operación. Considerado este detalle retrospectivamente, nos damos cuenta de la importancia que puede tener valorar el estado del paciente respecto a ciertas condiciones previas antes de practicarle una artroplastia.

El tratamiento que ha seguido mi madre para abordar el Síndrome de dolor regional ha sido varias series de bloqueos epidurales practicados en la Unidad del Dolor junto a un tratamiento farmacológico específico para el dolor neuropático, que no responde a los analgésicos y antiinflamatorios convencionales. El tratamiento fue efectivo desde los primeros bloqueos, puesto que el dolor se redujo a la mitad. El hecho de que hubiera esta respuesta positiva a los bloqueos confirmaba la presencia del Síndrome de dolor regional, que no puede ser diagnosticado fácilmente con ninguna prueba concreta.

Los síntomas que mi madre venía padeciendo, además de un dolor quemante y punzante, eran hinchazón del pie, tobillo y pantorrilla, piel tensa, lisa y brillante en la pierna afectada, un pequeño eritema salpicando la piel aquí y allá que aparecía y desaparecía, intolerancia al calor y dolor excesivo al tacto en la piel (alodinia) y otras sensaciones dolorosas que parecían alucinatorias (ella describe que siente una “chapa” apretándole el tobillo, que cambia de posición y que molesta mucho).

Todo esto apareció tardíamente, a excepción del dolor intenso que fue el único síntoma durante varios meses. Puesto que el estado de la piel empeora bastante con este síndrome nos encontramos con otras complicaciones que hubo que atender con urgencia, por ejemplo, una erisipela causada porque el edema que provoca el síndrome llegó a rasgar la piel y a supurar líquido de modo que la bacteria que causa esta infección encuentra vía libre para penetrar rápidamente. También padeció una úlcera en la pierna, a partir de una pequeña herida que no hubiera tenido importancia si no fuera por el estado tan precario de la piel y de la vascularización que se vuelve insuficiente a causa del síndrome de dolor regional.

Después de muchos meses con el tratamiento y de perseguir la confirmación del síndrome con otros especialistas (neurólogos, reumatólogos, incluso cardiólogos y neumólogos) para descartar siempre otras causas del edema, el síndrome pudo controlarse, la movilidad de mi madre mejoró mucho, el dolor también remitió bastante pero siempre manteniendo el tratamiento farmacológico.

Pero por desgracia, en octubre del año pasado mi madre se cayó de una escalera se fracturó el fémur y la cadera en la misma pierna donde tenía la prótesis de rodilla.

Hubo que operarla de urgencia para introducir un clavo que sujeta las dos fracturas. La prótesis afortunadamente no se desplazó, pero nos cabía esperar lo peor respecto al dolor y la recuperación posterior, dado que estábamos ante una nueva agresión en un miembro afectado por Síndrome de dolor regional. Recuerdo que en el preoperatorio insistí en el hospital en que no se le retirara el tratamiento que seguía para dicho síndrome, pero le fue retirado como parte del protocolo previo a la operación. Esto nos hizo pasar una noche espantosa previa a la operación para las fracturas, pues tuvo un ataque de dolor que no remitía de ningún modo y que requirió administrarle morfina durante la madrugada previa a la operación.

La convalecencia le hizo pasar un mes y medio en cama, con una bomba de anestesia añadida a su tratamiento habitual para el síndrome de dolor, de modo que no tuvo la recuperación que suele tener lugar tras la fractura de fémur y cadera debido a las complicaciones dolorosas de un síndrome que ahora había empeorado. De hecho, los cambios tróficos de la piel han afectado a las dos piernas que padecen ambas edema de cuando en cuando. El estado de la piel le provocó otra úlcera el verano pasado que le ha dejado una cicatriz impresionante, pero que por fortuna pudo cerrarse sin llegar a infectarse. A los dos meses de la operación necesitó nuevas series de bloqueos epidurales en la Unidad del dolor, pero desde el mes de mayo pasado no ha necesitado más bloqueos, o digamos que ha sobrellevado el dolor con su tratamiento farmacológico. Esto puede ser interpretado como una mejoría, pues aunque haya dolor cada día, sólo quien ha experimentado o ha sido testigo del dolor que causa este síndrome puede hacerse a la idea de lo que es una mejoría o un empeoramiento.

El estado actual de mi madre es más bueno del que cabía esperar tras el accidente. Aunque el síndrome doloroso tiene retrocesos, pasa temporadas con las piernas con buen aspecto y sin edema. Creo que a ello contribuye el uso de unas medias de compresión con cremallera que puede ponerse cómodamente y que no sólo controlan el edema sino que también protegen la piel de posibles heridas que serían úlceras. Puede caminar por casa sin ayuda, aunque el dolor le hace tener que sentarse de cuando en cuando. En la calle puede caminar con andador largos trechos, haciendo descansos, y a veces usando sólo una muleta. Ha podido reducir un poco el tratamiento farmacológico y durante la noche duerme sin dolor ninguno, lo cual es ya todo un éxito dada la situación.

Con este relato quisiera poder ayudar a quien padezca este síndrome o tenga sospechas de que puede padecerlo sin haber sido diagnosticado. Puede no ser tan terrible como se describe en los textos y aun así requiere atención constante, ejercicio moderado, higiene cuidadosa de la piel y una resistencia psicológica a prueba de bombas. Se debe tener esperanza siempre en mejorar pero hay que ser consciente de los esfuerzos, disciplina y cuidados que exige.

Cirugía de Prótesis de Rodilla Dr. Villanueva

Después de lo vivido con mi madre, me siento en la obligación de reflexionar en voz alta y decir que la mejor solución para una rótula desgastada no es siempre una artroplastia, a pesar de la popularidad, la oferta y la demanda de esta intervención en los últimos años.

No se pueden negar los éxitos, que son muchos, pero a mi alrededor observo un panorama penoso en muchas ocasiones, que me temo que no es reflejado en las estadísticas sencillamente porque los casos más dolorosos son a menudo abandonados o atribuidos a causas ocultas ajenas a la propia intervención.

Las propuestas del Dr. Villanueva respecto a intervenciones quirúrgicas menos agresivas son de una importancia y una necesidad que no debemos cansarnos de defender allí donde tengamos la ocasión de hacerlo.

Quiero agradecer de nuevo el buen hacer y el carácter extraordinario del doctor Villanueva, de quien he obtenido la ayuda y el afecto puntuales en cada momento en que le he consultado.

Por último, quiero pedir a esta comunidad de pacientes y familiares con prótesis de rodilla que no abandonen la esperanza nunca, que no abandonen a una persona que padece dolor tras una intervención aunque no les ofrezcan soluciones y que busquen incansablemente otros caminos y a los mejores especialistas que puedan aportar algo nuevo, como es el caso afortunadamente de nuestro querido doctor Villanueva. La recompensa que significa aliviar a una persona que sufre tiene un valor incalculable.

Vídeo Dr. Villanueva. Operación de revisión y recambio de las prótesis de rodilla dolorososas.

Video del especialista: ¿Cómo previnir as complicaciones en la operación de prótesis de rodilla?.