Tendinopatía de Inserción del Cuádriceps.
¿En Qué Consiste la Tendinopatía de Inserción del Cuádriceps?.
El mecanismo extensor de la rodilla está compuesto por el cuádriceps (vasto medio, vasto lateral, vasto intermedio y recto femoral), el tendón cuadricipital (la unión final de estos músculos) que se une al polo superior de la rótula y el tendón rotuliano, que va desde el polo inferior a la tuberosidad tibial anterior.
La rótula es el mayor sesamoideo del cuerpo humano y actúa como una polea, potenciando la fuerza del mecanismo extensor.
Estas estructuras soportan cargas varias veces superior al peso corporal durante los esfuerzos, principalmente durante los deportes de salto (baloncesto, correr, futbol, esquí, salto, o voleibol) que son los que más sobrecargan el cuádriceps.
La rodilla es una de las articulaciones donde son más frecuentes las tendinopatías y las bursitis. Estos procesos se pueden presentar en cualquier tendón de la rodilla: rotuliano (rodilla del saltador), cuádriceps, bíceps femoral, pata de ganso, tendinitis del músculo poplíteo…o en las bursas o almohadillas cercanas a estas estructuras.
Síntomas de la tendinopatía del cuádriceps.
La aparición de los síntomas de la tendinopatía de inserción del cuádriceps suele ser insidiosa, por lo que cuando se presenta el cuadro solemos estar ante un trastorno degenerativo, con o sin episodio de reagudización asociado.
Los pacientes con tendinopatía de inserción del cuádriceps tienen dolor en la zona anterior de la rodilla, en el borde superior de la rótula.
Existe hipersensibilidad en la zona afecta y puede existir una inflamación asociada aunque no es lo más común.
El dolor puede aumentar al estirar el cuádriceps o con la extensión contra resistencia.
Al principio, el paciente con tendinopatía de inserción del cuádriceps tiene dolor tras los esfuerzos intensos deportivos o laborales. Este suele mejorar con el reposo. Luego progresa el cuadro y el dolor puede aparecer antes del ejercicio y persistir al acabar la actividad física. Finalmente el paciente tiene dolor constante, incluso con las actividades habituales.
Grados de tendinopatía del cuádriceps.
Los grados y fases clínicas de las tendinopatías del cuádriceps establecidas por Blazina, como hemos visto en la del tendón rotuliano, son:
➡️ Grado 1. Dolor sólo al acabar la actividad física. Cede con el reposo y no limita la actividad.
➡️ Grado 2. Dolor durante y después de la actividad física. El paciente puede hacer su actividad física, con molestias.
Grado 3. Dolor durante y después de la actividad física, que se ve mermada por el dolor.
➡️ Grado 4. Dolor durante las actividades de la vida diaria. Puede llegar a producirse la ruptura del tendón. (Considerada sólo por algunos autores).
Causas o fisiopatología de la tendinopatía cuadricipital.
Aunque la afectación del tendón rotuliano es la más frecuente puede existir una entesopatía de inserción del cuádriceps, generalmente en las inserciones del vasto interno y vasto externo.
El cuádriceps ha de tener un equilibrio, estático y dinámico, con los músculos isquiotibiales. De los cuatro vientres musculares de los cuádriceps, sólo el recto anterior tiene una función estática. Los otros tres (el vasto intermedio, el vasto interno y el vasto externo), tienen una función dinámica.
Las lesiones músculo-tendinosas u osteo-tendinosas (entesopatías de inserción) pueden verse favorecidas por factores extrínsecos, como el calzado, el entrenamiento inadecuado o excesivo, o las superficies duras y factores intrínsecos, como la edad, el peso, las alteraciones de eje de las piernas (genu valgo o piernas en X o genu varo o piernas en aro), displasias o malformaciones de la rótula y su articulación con el fémur distal, las alteraciones de la alineación del tobillo y del pie, la laxitud articular, la capacidad y flexibilidad muscular y tendinosa, alteraciones metabólicas o enfermedades sistémicas.
Un aumento del ángulo-Q (el formado por el eje de tracción del cuádriceps, hasta la rótula y el eje del tendón rotuliano hasta su inserción en la tuberosidad tibial anterior) o de la anteversión femoral son dos causas frecuentes de mal alineamiento que podrían contribuir a la tendinopatía cuadricipital o, más frecuentemente, a la tendinopatía rotuliana.
Finalmente, sobre estos factores predisponentes, el exceso de entrenamiento o los microtraumatismos de repetición son la causa última que puede condicionar la aparición de la enfermedad.
Los estudios histológicos objetivan que no existen células inflamatorias en las fases finales, pero si una hiperplasia vascular reparadora y tejido colágeno muerto o degenerado. Es decir, en las fases finales estas lesiones son procesos crónicos degenerativos: tendinosis del cuádriceps en este caso.
Diagnosticar la tendinopatía del cuádriceps.
La exploración clínica, las radiografías (para descartar otro tipo de lesiones asociadas) y la ecografía de alta resolución son las pruebas iniciales para el diagnóstico de las tendiniopatías cuadricipitales. Éstas nos permiten ver ver zonas hipoecoicas, engrosamiento, zonas de calcificación; en modo doppler podemos ver zonas hipo o hipervasculares u otras alteraciones.
Las zonas hipervasculares traducen un intento, ineficaz, de reparación que, sin embargo, se hace doloroso y que obliga a un enfoque diferente, primero reducir la reacción hipervascular patológica y luego hacer la regeneración tendinosa.
Además, podemos comparar con la rodilla del lado contrario.
Factores predisponentes. Anomalía torsional de los M. Inferiores, con displasia patelo-femoral
El estudio radiográfico es normal si los alerones rotulianos están íntegros y no hay arrancamientos óseos o fracturas asociadas de la rótula.
Si la rotura es completa se observa una rótula descendida, aunque esto es más frecuente que pase en fases tardías.
La ecografía es fundamental en el diagnóstico de la tendinopatía de inserción del cuádriceps y, si no es concluyente, la RMN establecerá el diagnóstico definitivo y permitirá cuantificar la extensión.
Técnica de Codivilla, con alargamiento y rebatimiento de una V invertida del cuádriceps, de espesor total, para reparación y alargamiento de la rotura crónica del cuádriceps.
La palpación en el polo superior de la rótula es dolorosa y, si la rotura es amplia, puede palparse un vacío o un hueco.
Una exploración cuidadosa al referir el paciente dolor local y chasquido, puede dar un diagnóstico precoz de la tendinopatía de inserción del cuádriceps.
A la palpación hay un dolor suprapatelar con sensación de poder introducir los dedos en la brecha tendinosa.
Rotura del tendón del cuádriceps.
Es más frecuente en pacientes mayores de 40 años. En estos raros casos pueden darse lesiones bilaterales.
En las personas mayores con enfermedades asociadas puede producirse con un traumatismo de intensidad relativamente baja.
Es fundamental sospechar el diagnóstico de la rotura del cuádriceps, pues como la rotura no suele ser completa, el tendón es competente a través de las expansiones laterales, los retináculos rotulianos, o por cierto papel compensador de la cintilla iliotibial, y puede retrasarse el diagnóstico.
Técnica de Scuderi, con rebatimiento de una V invertida del cuadriceps, de espesor parcial, para reparación de la rotura del cuadriceps.
Imágen: Cuadro de rótula baja por rotura del cuádriceps.
Si la rótula afecta a los retináculos rotulianos la impotencia funcional es total y el diagnóstico es inmediato, descartando en los casos con antecedente traumático, una fractura de la rótula mediante radiografías simples.
Cirugía de la tendinopatía del cuádriceps.
Se puede hacer una sutura directa, con puntos transóseos no reabsorbibles, pero suele preferirse asociar está a una plastia de refuerzo y suturas de descarga, principalmente si existe un daño crónico previo del tendón.
El resultado es bueno en más del 80% de los casos, pero entre las complicaciones descritas hay que destacar la pérdida de fuerza, la incongruencia patelo-femoral, la pérdida de movilidad o déficit residual de extensión y la atrofia persistente del cuádriceps en comparación con el contrario.
Las complicaciones de la operación de la tendinopatía de inserción del cuádriceps son las generales de toda cirugía: infección problemas cutáneos… y también han de tenerse en cuenta y extremar las medidas de prevención y los cuidados postoperatorios.
