Dolor e Inestabilidad de Prótesis de Rodilla.
El Dolor por Inestabilidad tras la Cirugía de Prótesis de Rodilla.
Del video
La inestabilidad después de una prótesis de rodilla es una de las principales causas de fracaso de esta operación que normalmente es muy exitosa muy satisfactoria. Permite quitar el dolor y mejorar la función de los pacientes con artrosis u otros problemas degenerativos de la rodilla. Pero, ¿en qué consiste la inestabilidad de prótesis de rodilla?.
Los pacientes con inestabilidad de prótesis de rodilla se quejan de que la rodilla no les aguanta, o que se les va, o que les falla. No tienen seguridad en ella.
La inestabilidad se produce porque hay un mal equilibrio entre el tipo de prótesis que se ha seleccionado y la tensión de las estructuras. Es decir, de las partes blandas: los músculos, la cápsula o los ligamentos del paciente. Entonces, no hay un desplazamiento de la prótesis, un deslizamiento, una función estable.
El paciente siente pequeños desplazamientos y le generan mucha inseguridad.
No puede hacer fuerza. Es consciente de que la pierna se le va.
La inestabilidad de prótesis de rodilla representa hasta un 20% de las causas de tener que reponer la prótesis inicial implantada porque su función es mala. Sobre todo, en los primeros años después de puesta esa prótesis.
Hay hasta 12 malas posiciones para poner cada uno de los componentes de una prótesis. El componente del fémur, el componente de la tibia, o el componente que se pone en la rótula.
Por lo tanto, poner una prótesis de rodilla exige un alto grado de especialización y de la combinación de esas 12 potenciales malas posiciones de la prótesis; junto con otros elementos como:
la anatomía del paciente o
la técnica quirúrgica.
Esto hará que las causas finales que pueden desembocar en una prótesis de rodilla inestable sean muy complejas de identificar y requieran una atención superespecializadas.
Nosotros fuimos premiados por un trabajo en el que recogíamos, ilustrábamos o ayudábamos a identificar todas estas causas. Nos premió la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) nuestro trabajo de varios años tratando pacientes así.
La inestabilidad es una causa todavía poco conocida y que, sin embargo, hace que muchos pacientes no tengan el resultado satisfactorio que esperaban con la prótesis de rodilla. Pero, identificando las causas y sabiendo tratarlas, tiene solución y los pacientes pueden volver a recuperar su función la estabilidad de la rodilla y mejorar su calidad de vida.
Vídeo del Dr. Villanueva sobre la inestabilidad de rodilla.
¿Cuáles es la prevalencia del dolor por inestabilidad de prótesis de rodilla?.
La prevalencia del dolor por inestabilidad clínica tras artroplastia total de rodilla se estima en el 1%-2% de los pacientes que reciben una prótesis primaria y el 10-20% tras artroplastia de revisión.
El porcentaje de revisiones debido a inestabilidad oscila entre el 15 y el 30%.
Diferentes autores han encontrado que la inestabilidad puede llegar a ser la segunda causa de revisiones precoces, antes de los dos años tras la operación, sólo superada por la infección, y la tercera causa tardía, después de dos años desde la operación. Entre estas, las más frecuentes son el desgaste del polietileno y el aflojamiento aséptico de la prótesis, que es aquel de causa no infecciosa.
Como muchas causas que se etiquetan como independientes son causas de inestabilidad, como la mala posición o el desgaste del polietileno, algunos autores consideran que la inestabilidad es la causa principal que lleva al aflojamiento o movilización de la prótesis y, por tanto, la primera causa global de revisión.
¿Cuáles son las causas de la inestabilidad de las prótesis de rodilla?.
☑️ una mala técnica quirúrgica,
☑️ una mala posición de la prótesis o un mal alineamiento de la misma, *1
☑️ un mal equilibrio o tensión de las partes blandas (cápsula y ligamentos), *2
☑️ una mala elección del tipo de prótesis adecuada para cada caso y, rara vez, *3
☑️ una insuficiencia muscular o un problema neurológico.
☑️ la técnica quirúrgica será determinante en el alineamiento y posición de los componentes y en el equilibrio de las partes blandas. *4
☑️ Entre los factores dependientes del paciente se encuentran:
a. Estáticos: cirugía de revisión, rigidez previa, patelectomía, pérdida ósea, laxitud ligamentosa, inestabilidad previa o una gran deformidad fija.
b. Dinámicos: relacionados con la coordinación neuromuscular de la rodilla: enfermedades neurológicas, conectivopatías.
*1 y 2. El alineamiento de la prótesis, el equilibrado de las partes blandas y la selección de la prótesis adecuada son los factores sobre los que el especialista puede influir directamente. Cada componente de una prótesis tiene 12 posiciones posibles incorrectas, por lo que hacer una prótesis de rodilla no es, simplemente, cortar el hueso y colocar los componentes.
*3 y 4. Preoperatoriamente se pueden identificar factores predisponentes de inestabilidad. Su identificación, la selección de la prótesis de rodilla apropiada para el paciente para cada caso y la técnica quirúrgica serán las claves del éxito de la prótesis de rodilla.
El cirujano ha de encontrar un equilibrio entre la tensión de los tejidos (ligamentos, cápsula, la posición y la técnica quirúrgica correcta de la prótesis) y el grado de estabilidad o constricción que aporta el modelo de prótesis por su simple diseño.
Hay diferentes modelos de prótesis, más y menos estables, lo cual no significa que los modelos más estables muevan menos, sino que el diseño y geometría de la prótesis permite compensar deficiencias de ligamentos, de musculatura o de hueso de la rodilla del paciente.
No se puede ignorar el equilibrio de las partes blandas y el alineamiento, confiando exclusivamente en la constricción de la prótesis, pues esto conducirá al fracaso. Si se puede compensar grados leves o moderados de dolor e inestabilidad con el modelo de prótesis de rodilla.
⏩ Existen cuatro consecuencias del mal alineamiento en una prótesis total de rodilla (PTR):
– inestabilidad de los ligamentos,
– sobrecarga de las partes blandas,
– sobrecarga ósea y sobrecarga y
– desgaste precoz del polietileno, el plástico o cojinete que se coloca entre el componente femoral y tibial.
Desgaste precoz del polietileno en un caso de inestabilidad de prótesis de rodilla. El exceso de movilidad entre los componentes crea una fricción excesiva que desgasta el cojinete que va entre el fémur y la tibia. Es como las ruedas del coche si el paralelo está mal hecho o si la amortiguación no funciona, se desgastan más rápido y de forma asimétrica.
El superespecialista en prótesis de rodilla debe conocer todos los conceptos que se explican a continuación, ser capaz de identificarlos durante la operación, tener previstas alternativas quirúrgicas y tomar las decisiones oportunas para minimizar las complicaciones y optimizar el resultado.
Diagnóstico del dolor asociado a la inestabilidad de prótesis de rodilla.
✅ la inestabilidad de prótesis de rodilla que causa dolor en la rodilla operada. Hay sensación de fallos o inseguridad, sensación de falta de fuerza, derrames de repetición, dolor o hipersensibilidad de la pata de ganso y estructuras vecinas, sobrecargas o pinzamientos.
✅ En la inestabilidad de rodilla en flexión que cursa con dolor, este puede ser principalmente anterior y confundirse con un problema de la rótula.
✅ Inestabilidad de prótesis de rodilla y rigidez secundaria. Muchos pacientes van desarrollando, pese a una laxitud o inestabilidad inicial, una limitación de la movilidad secundaria que les sirve de mecanismo de protección.
Al mover menos o hacer una fibrosis, compensan la inestabilidad o no fuerzan la prótesis hasta el punto donde no funciona bien.
No es infrecuente encontrar pacientes que dicen que al principio movían mucho y progresivamente han ido perdiendo flexión o “juego” en la rodilla operada.
✅ Inestabilidad de prótesis de rodilla y luxación. En las formas más graves de inestabilidad pueden producirse subluxaciones o luxaciones del implante.
El examen radiológico incluirá radiografías anteroposteriores (AP) en bipedestación, idealmente telerradiografías, radiografías laterales y axiales de la rótula.
El estudio de inestabilidad tras al prótesis debe incluir pruebas dinámicas, como las radiografías laterales en flexión y en apoyo a 0, 30º, 60º, 90º, en aquellos casos con sospecha de inestabilidad AP, para comprobar la existencia de movimiento errático o paradójico; o radiografías en varo y valgo forzado en los casos con sospecha de inestabilidad mediolateral (ML).
Se debe comparar con las radiografías previas para ver el nivel de resección ósea respecto a la planificación preoperatoria. Así comprobaremos posibles desplazamientos de la interlínea articular, la restitución de la misma respecto al eje mecánico o el “off-set” o lateralización posterior.
En la exploración clínica pueden asociarse hiperflexión e inestabilidad. En el test del cajón posterior (en general se considera anormal una traslación posterior mayor de 1 cm).
La inestabilidad tras prótesis de rodilla puede condicionar el aflojamiento tardío del implante y la pérdida ósea, siendo difícil establecer la contribución real de la inestabilidad como causa primaria y no secundaria del aflojamiento.
Rara vez son necesarias pruebas más complejas, como la TAC, para ver la rotación de los componentes en casos con sospecha de inestabilidad rotacional o mala congruencia del fémur y la rótula.
Los estudios de laboratorio permitirán descartar un proceso infeccioso en la mayoría de los casos. Como el valor predictivo negativo de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva es muy alto, su normalidad prácticamente descartará la infección. En casos dudosos con derrames de repetición y dolor la aspiración del líquido de la articulación, con presencia de sangre, en ausencia de traumatismo o de signos infecciosos, puede ser indicativa de inestabilidad de prótesis de rodilla.
Prevención del dolor e inestabilidad de la prótesis de rodilla.
En la prevención del dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla, la vía de abordaje, la posición de los componentes, el equilibrado de las partes blandas y la selección de la prótesis apropiada para cada caso van a condicionar la estabilidad final de la rodilla y el éxito o el fracaso de la operación.
El cirujano tiene un papel fundamental en el control de estos factores.
Realizar una prótesis de rodilla no es, simplemente, cortar hueso y poner los componentes. Cuanto mayor sea el grado de especialización del equipo quirúrgico menor será la tasa de complicaciones y posibles los malos resultados.
Como ideas principales hay que destacar:
⏩ Muchos de los problemas de la rótula, como dolor residual o inestabilidad o inseguridad, se pueden evitar con los abordajes mínimamente invasivos, evitando la disección extensa y evitando evertir la rótula durante la operación.
⏩ En cirugía de revisión también vale este principio. Es preferible hacer una incisión o abordaje mayor, de forma controlada, en la cirugía de recambio de una prótesis que sufrir una complicación por ahorrar un par de centímetros de incisión.
⏩ Cada componente (fémur, tibia y rótula) se puede colocar en 12 posiciones incorrectas. El especialista en prótesis de rodilla debe conocerlos, ser capaz de identificarlos durante la operación y tomar las decisiones oportunas para corregir dichos errores.
⏩ El equilibrio, la tensión que el cirujano de a las partes blandas (ligamentos y cápsula) y la posición de la prótesis respecto a la posición original de la articulación serán determinantes en la prevención de la inestabilidad.
⏩ El cirujano ha de intentar la máxima congruencia y estabilidad colocando la prótesis que menor grado de constricción tenga. El grado de constricción de cada modelo de prótesis es la estabilidad propia de cada diseño, capaz de compensar las deficiencias de los tejidos del paciente, por ejemplo hay prótesis que hacen la función del ligamento cruzado anterior, del posterior, o de los ligamentos lateral interno y lateral externo.
Desarrollamos estos epígrafes de una manera más técnica para especialistas, cirujanos, residentes, médicos rehabilitadores o fisioterapeutas.
☑️ Ver inestabilidad de prótesis de rodilla para especialistas
Tratamiento del dolor e inestabilidad de la prótesis de rodilla.
El tratamiento del dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla pasa por la planificación preoperatoria, teniendo previstas alternativas quirúrgicas: (plan A, plan B, plan C), la identificación intraoperatoria de los problemas expuestos y la toma de las decisiones oportunas para optimizar el resultado.
En presencia de dolor e inestabilidad clínica de prótesis de rodilla el cirujano deberá investigar posibles malposiciones de los componentes de la prótesis, con especial atención a la restitución de la interlínea articular, y la insuficiencia o mal balance de los ligamentos.
La estabilidad intrínseca de un implante viene determinada por el grado de conformidad de sus superficies y por el grado de constricción. La selección del componente apropiado afecta a la supervivencia de la reconstrucción, por lo que el cirujano deberá elegir el modelo con el menor grado posible de constricción que garantice una reconstrucción estable y utilizar sólo en casos seleccionados las técnicas de reconstrucción de ligamentos.
Sea cual sea el nivel de constricción necesario este fracasará si la posición o el alineamiento o la fijación del nuevo implante son defectuosas.
Vídeo Complicaciones en la operación de prótesis de rodilla.
Vídeo acerca del dolor de prótesis de rodilla.
Técnica quirúrgica de la inestabilidad de prótesis de rodilla premiada por la AAOS.
Chicago 2013. Award Winner. (ver premios de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos AAOS del Dr. Villanueva).
Instability after Total Knee Arthroplasty. Inestabilidad tras Artroplastia Total de Rodilla: Limites de la Constricción.
Cuarto trabajo Premiado al Dr. Manuel Villanueva por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos AAOS.
Explica e ilustra cada una de las causas de inestabilidad y fallo de una prótesis de rodilla y la selección de la prótesis correcta para cada problema.
▶️ El dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla es una de las principales causas de fracaso, de causa no infecciosa, de las prótesis de rodilla representando un 20% de todas las causas de revisión.
▶️ La técnica quirúrgica para el dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla será determinante en el alineamiento y posición de los componentes y en el equilibrio de las partes blandas.
▶️ Existen cuatro consecuencias del mal alineamiento en una prótesis total de rodilla (PTR): inestabilidad de los ligamentos, sobrecarga de las partes blandas, sobrecarga ósea y sobrecarga y desgaste precoz del polietileno.
▶️ La prevalencia del dolor e inestabilidad clínica tras artroplastia total de rodilla se estima en el 1%-2% de los pacientes que reciben una prótesis primaria y el 10-20% tras artroplastia de revisión.
▶️ El porcentaje de revisiones debido a inestabilidad oscila entre el 15 y el 30%.
▶️ Fehring y Valadie encontraban que un 20% de las revisiones eran debidas a inestabilidad, en igual proporción varo-valgo (inestabilidad coronal) que anteroposterior (inestabilidad sagital).
▶️ Sharkey y Hozack estudiaron las causas de revisión de doscientas prótesis de rodilla, por dolor o por mal resultado. Los autores dividían las revisiones en “precoces”, antes de dos años, y “tardías”, después de dos años.
▶️ Las revisiones “precoces” representaron el 56% de las revisiones totales de la serie y el tiempo medio hasta la revisión era de un año. En este grupo la infección fue la causa principal de revisión (25%) y la inestabilidad fue la segunda causa (21%).
▶️ Considerando la inestabilidad globalmente, incluyendo la mala posición o el mal alineamiento de los componentes (12%), suponía la primera causa de revisión precoz (50%), la segunda tardía y la primera causa global de revisión.
▶️ La inestabilidad fue la tercera causa de revisiones tardías de prótesis de rodilla (22%), tras el desgaste del polietileno y el aflojamiento aséptico. Sin embargo debe tenerse en cuenta que, en muchos pacientes, el aflojamiento aséptico y el desgaste precoz del polietileno pueden haber sido producidos por inestabilidad de los ligamentos y de las partes blandas y mal posición o mal alineamiento de los componentes.
Testimonio de inestabilidad de prótesis de rodilla.
Hola, Soy Antoaneta, tengo 50 años y quiero compartir mi fabulosa experiencia con el Doctor Villanueva y su equipo.
Todo empezó hace unos 15 años con rotura de ligamento cruzado anterior de rodilla izquierda. Me operaron 3 veces en un año y seguía con problemas, dolor e inestababilidad en la rodilla.
El medico de traumatología que opero me decía que todo esta bien y que con el tiempo y rehabilitación me recuperare y que se me ira el dolor.
Pues no fue así. Me acostumbre al dolor, tomaba analgésicos constantemente, me infiltraban muy a menudo y a lo largo de unos años me dijeron que ya tengo artrosis, que no se puede hacer nada más y que hay que someterme a una operación de prótesis de rodilla.
En el año 2015 me operan y me pusieron la primera prótesis de rodilla. Me fue mal. No podía andar bien, tenía mucho dolor y sentía la prótesis de rodilla inestable, se desplazaba para adelante y atrás, pero me decían que es por la atrofia de los músculos.
Hacia rehabilitación y tomaba analgésicos como caramelos. No tenía otra manera de poder andar, ni de hacer los ejercicios.
A los 4 años, en 2019, después de una gammagrafía resulto que hay que operar de nuevo y hacer un recambio de prótesis de rodilla o ponerme la segunda prótesis. La que tenia ya estaba hecha papilla. Y allí empezó el infierno:
El dolor insoportable, mucho más fuerte que en las anteriores operaciones nada mas de salir de quirófano, con opiáceos y antibióticos y aun así el dolor disminuía, pero no se quitaba.
Después de un mes casi ingresada me dieron el alta, los opiáceos y empecé la rehabilitación, pero no mejoraba, empeoraba.
El dolor era muy fuerte, insoportable y no me dejaba pisar, menos andar.
Perdí mi trabajo. No podía andar. Al final iba con silla de ruedas al médico. Así pase 3 años buscando solución en unidad de dolor, yendo a otros traumatólogos y todos me decían que no se puede hacer nada. Que tengo una prótesis muy fuerte ,que
tengo los músculos atrofiados y que por eso no puedo andar, que es normal que me duela. También me decían que era por los nervios, que era muy joven para tercera prótesis y que, si abrían otra vez, me quedaría con la pierna rígida y muchas cosas más.
Estaba desesperada, drogada de tantos opiáceos, sin poder salir de mi casa, con una depresión brutal cuando un fisioterapeuta a quien acudí me recomendó el Doctor Villanueva.
¡Y fue mi salvación!. Volví a nacer, volví a andar. Recuperé mi vida normal enseguida. Ya justo después de la operación no tenía dolores. No me lo creía. ¡Podía pisar en el segundo día de la operación!. Era como un milagro. Todavía no me lo creo y ya han pasado 6 meses desde la operación.
Les estaré Agradecida de por vida a Todo el Personal de la Clínica Avanfi y al Doctor Villanueva. Me devolvió la vida.
Comentario del Dr. Villanueva al testimonio de prótesis de rodilla.
Antoaneta tenía una situación muy especial. Tenía una prótesis de rodilla inestable y, además, un dolor neuropático muy limitante, que no cedía ni con morfina, consecuencia de tantas cicatrices, de tantas cirugías. No podía caminar ni 5 minutos.
Una mujer muy joven, incapacitada, una situación nunca deseable.
Para poder enfocar correctamente su situación había que ver más allá de la inestabilidad de la prótesis de rodilla, pues con frecuencia se cambia las prótesis y el paciente sigue con el mismo dolor.
Ella tenía los dos dolores, el neuropático, por la irritación del nervio y el dolor por la inestabilidad de la prótesis de rodilla. Un recambio aislado de la prótesis no le habría dado la mejoría deseada.
Para cuantificar que porcentaje de su dolor era el dolor neuropático; la ecografía se convirtió en una herramienta fundamental. El bloqueo con anestesia, bajo control de ecografía, del nervio safeno permitió comprobar que el 70-80% de sus dolores desaparecían, luego venían del nervio.
Por lo tanto, se planteó una doble operación:
▶️ recambiar la prótesis de rodilla, con lo que el componente de inestabilidad mejoraría, y
▶️ realizar una microcirugía, una neurotomía del nervio safeno medial.
El resultado es que desaparecieron los dolores invalidantes casi inmediatamente, ella pudo volver a caminar y la pierna no le falla.
Una vez más la ecografía ha revolucionado algunos aspectos diagnósticos y terapeúticos de la cirugía ortopédica, incluso en algo tan aparentemente diferente como la cirugía de revisión de prótesis.
La reprótesis que tenía Antoaneta. Después de varias operaciones. No podía caminar sin dolor ni 100 metros.
La operación de recambio de prótesis y de neurotomía del nervio safeno, que le originaba unos dolores insoportables por toda la cara medial de la rodilla.
La nueva prótesis.
Afortunadamente ha recuperado su calidad de vida.
Vídeo Técnica quirúrgica de la inestabilidad de prótesis de rodilla premiada por la AAOS.
