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DESARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

La artrodesis de cadera se consideraba una operación definitiva para aquellos pacientes jóvenes con casos de infección o artritis séptica de cadera (hace unos años era muy frecuente por la tuberculosis), artrosis postraumática en trabajadores manuales que cogen pesos, pseudoartrosis, ausencia de consolidación de fracturas del cuello femoral o luxación congénita de cadera. Sus resultados a largo plazo son comparables a la artroplastia total de cadera en pacientes jóvenes.

Sin embargo, la artrodesis de cadera, provoca problemas a medio-largo plazo derivados del aumento de cargas en la columna lumbosacra, del aumento de la rotación pélvica y de la diferencia de longitud en las extremidades, que ocasionan una mayor transferencia de cargas a la rodilla, tobillo y pie. A largo plazo estas alteraciones biomecánicas se traduce en artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%), inestabilidad, reducción de la velocidad de marcha y cojera importante en más del 50% de los casos 1-5.

Estas son las causas que constituyen la indicación de reconvertir la artrodesis en una prótesis de cadera con el objetivo de aliviar el dolor de espalda, de la rodilla y del tobillo contrarios y del mismo lado, recuperar la movilidad de la cadera que estaba perdida e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante o reducir la diferencia.

La desartrodesis de cadera es un procedimiento difícil en el que las dificultades técnicas y la distorsión anatómica hacen que los resultados sean menos exitosos que en la artroplastia convencional de cadera 3,6. Sin embargo en muchos pacientes que han estado durante décadas caminando con una cadera rígida el procedimiento puede mejorar su función y el dolor en la espalda y en las articulaciones vecinas 1,7.

Dependiendo de la distorsión anatómica provocada por la fusión la artrodesis puede considerarse “intrarticular” (las referencias anatómicas del fémur proximal son identificables) o “extraarticular” (estas referencias se han perdido por la cirugía o la deformidad previa), complicando aún mas esta difícil intervención quirúrgica.

Los factores pronósticos que pueden influir en el resultado funcional y en la supervivencia de la desartrodesis son la edad en el momento de la reconversión y el estado de otras articulaciones, como en cualquier artroplastia, la presencia o no de material de osteosíntesis, el tipo de fusión (intraarticular o extraarticular), la coexistencia o no de deformidades femorales o el estado de la musculatura glútea. Debido al limitado número de estudios y de casos clínicos las conclusiones sobre estos factores pronósticos no están claras en la literatura médica 3,6,7 aunque algunos aspectos como el tiempo transcurrido desde la fusión hasta la desartrodesis de cadera no parecen influir en el pronóstico del procedimiento ni debe ser un factor en la indicación.

INDICACIONES DE ARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

Luxación congénita de cadera. 1ª indicación, 1885

Artrítis séptica de cadera

Pseudoartrosis de fractura proximal

Artrosis postraumática trabajadores manuales, trabajos de carga

CONSECUENCIAS DE ARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

Aumento de la rotación e inclinación pélvica: transferencia de cargas a la columna lumbosacra y articulaciones vecinas

Reducción velocidad de deambulación

Inestabilidad de la rodilla

Diferencia de longitud de las extremidades

Cojera moderada o intensa (>50%)

INDICACIONES DE DESARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

-Dolor de la columna lumbosacra

-Artrosis o limitación funcional de cadera contralateral, rodilla o tobillo

-Previo a artroplastia de rodilla, principalmente si la artrodesis de cadera está en mala posición

-Pseudoartrosis de fusión previa o fractura del fémur proximal

EXPECTATIVAS DE DESARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

-Mejoría del dolor de la columna lumbosacra

-Mejoría del dolor de articulaciones vecinas

-Mejoría de la movilidad articular aunque no recuperación ad-integrum

-Mejoría de transferencias, aseo, cuidado personal, sedestación…

-No esperable evitar artroplastia total de rodilla si existía artrosis previa avanzada

-Potencial cojera residual, dependiendo el estado de la musculatura glútea y de la afectación de otras articulaciones

PLANIFICACIÓN Y TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DESARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

Los principios que rigen la cirugía de desartrodesis son:

  • Planificación: abordaje transtrocantérico o posterolateral, para control del nervio ciático. Por las cirugías previas que pueden haber dejado adherencias o porque han deformado la anatomía normal, o bien porque la fusión de la articulación se realizó antes del final del crecimiento del paciente el nervio puede tener una longitud determinada y si alargamos excesivamente la pierna podemos lesionarlo por tracción excesiva y crear una parálisis.
  • Realización de telerradiografías.
  1.            Evaluación de diferencias de longitud
  2.            Evaluación de báscula pélvica
  3.            Evaluación de articulaciones vecinas.
  • Tener previsto el material de extracción necesario en aquellos casos en que aún tengan placas o tornillos de síntesis en la cadera de la operación de fusión.
  • Delimitar el bloque de fusión, intraarticular o extraarticular, en la zona proximal y distal, determinando donde se va a romper y resecar y protegiendo las estructuras vecinas.
  • Utilizar escopia o visión de rayos X durante la intervención, en defectos más complejos o extraarticulares, en que se hayan perdido las referencias anatómicas, para determinar la posición del cotilo.
  • Colocar el cotilo en el centro de rotación natural pues esto hará que la prótesis dure más y muchos son pacientes relativamente jóvenes. Mirar a rayos X la posición en que se coloca el cotilo no nos hace peores cirujanos, simplemente más prudentes, por lo tanto mejores.
  • Restitución de la biomecánica de la cadera.
  • Corregir deformidades femorales coexistentes. Si el fémur tiene una angulación cerca de la cadera hay que corregirla porque, en caso contrario, puede hacer que la prótesis se afloje o no funcione bien.
  • Tener previsto un plan A, B y C, como en cualquier cirugía compleja.
  • Tener previstas prótesis modulares para conseguir la máxima estabilidad y la contemplar la posibilidad de hacer injertos de hueso para poder colocar, apoyado en el hueso del paciente, componentes más grandes y mejor apoyados.
  • Tener precaución en aquellos casos con graves adherencias en la zona anterior o zonas de piel, grasa y músculo hundidas como secuelas de fístulas o múltiples operaciones pues en estos casos se pueden producir lesiones de las arterias o nervios y la cirugía ser más difícil.
Conversión de artrodesis en prótesis total de cadera. Premio de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos al especialista en traumatología y prótesis de cadera, Dr. Manuel Villanueva
Conversión de artrodesis en prótesis total de cadera. Premio de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos al especialista en traumatología y prótesis de cadera, Dr. Manuel Villanueva

Defectos intraarticulares (fila superior) y extraarticulares (fila inferior). En los primeros se mantienen las referencias anatómicas proximales: trocanter mayor, cuello femoral pero en los segundos no, haciendo que la disección sea más extensa y la desartrodesis más compleja técnicamente.

La desartrodesis de cadera puede realizarse utilizando un abordaje posterolateral convencional o una ostetomia trocantérica, dependiendo de la experiencia del cirujano y de las dificultades técnicas. Nuestra práctica habitual es un abordaje posterolateral convencional, no ampliado. Los pasos principales son:

1- Disecamos la fascia de los planos subfasciales, y retiramos el material de osteosíntesis en los casos en que la artrodesis era quirúrgica, antes de proseguir con la disección.

2- Cuando están presentes, aún atróficos, referenciamos los rotadores cortos con Ethibond 5/0, en caso contrario realizamos una disección en bloque, como en cirugía de revisión. Desde el borde posterior del vasto lateral, proximal a la inserción del glúteo máximo, liberamos el fémur proximal utilizando un bisturí eléctrico largo. Retraemos los tejidos blandos a posterior, protegiendo nuestra disección, con retractores de Cobb. Generalmente no intentamos identificar, rutinariamente, el nervio ciático.

3- En el límite proximal del trocanter mayor dirigimos nuestra disección 45º hacia posterior y superior para alcanzar el borde superior del acetábulo original o, si el defecto es extraarticular y las referencias están poco claras, hasta alcanzar hueso iliaco normal.

4- Esqueletizamos el iliaco hasta definir el límite proximal de fusión. Colocamos un retractor angulado 90º en la parte anterior del acetábulo original para no ejercer mucha tracción y evitar dañar la musculatura glútea residual. Si se pueden identificar el glúteo medio y mínimo, colocamos el retractor entre ambos, apoyado en el reborde acetabular anterosuperior, como en una artroplastia primaria.

Desartrodesis de Cadera, prótesis de cadera

Bloque de fusión una vez esqueletizado, antes de su resección.

 

5- En el caso de una fusion intraarticular las referencias del cuello del fémur o el límite del bloque de fusión se pueden identificar mediante palpación. Luego se delimitan estos límites colocando un retractor tipo Hohmann en el borde inferior del bloque óseo y otro angulado en el borde o límite proximal.

6- En los casos con grave distorsión anatómica (generalmente fusiones extraarticulares) podemos marcar nuestras referencias con dos clavos de Steinmann y comprobar mediante fluoroscopia los límites del bloque óseo antes de hacer la resección.

7- A continuación dirigimos la sierra oscilante colocándola lo mas horizontal posible para que, al cortar el bloque óseo, no dañe la columna anterior evitando dañar el paleocotilo y comprometer la fijación del cotilo metálico.

8- Tendremos que cortar, dirigiendo la sierra desde posterior hacia anterior, todo el bloque de fusión en el área delimitada, desde proximal a distal.

9- En este momento colocamos escoplos anchos en el plano de corte de la sierra y, mientras apalancamos con ellos suavemente, rotamos la pierna a interno hasta que se rompe el bloque de fusión y el fémur queda libre de la pelvis.

Si esto no es posible o hemos de hacer palanca con mucha fuerza repetimos el corte con la sierra oscilante, ganando profundidad hacia la parte anterior, antes de repetir el gesto de rotación de la pierna y apalancamiento del bloque de fusión.

10- Una vez conseguida la desartrodesis liberamos el fémur del acetábulo y resecamos el resto del bloque óseo de fusión.

11- Otro detalle quirúrgico, cuando es posible realizarlo, es dejar parte del bloque proximal de fusión. Esto nos puede permitir colocar un cotilo de mayor tamaño en contacto con hueso nativo, para insertar una cabeza de gran diámetro y reducir el riesgo de luxación. Ocasionalmente hemos vuelto a injertar parte del bloque de fusión resecado, fijado con dos tornillos, para ganar cobertura superior y posterior y poder colocar componentes de mayor diámetro.

12- Tras la resección del bloque de fusión colocamos los retractores angulados en el borde acetabular anterior y los apoyamos en el hueso trocanterico, desplazando el fémur hacia anterior y dejando libre el espacio para la preparación del acetábulo.

13- Desde el borde posterosuperior del acetábulo continuamos la disección hacia distal, hasta delimitar el borde inferior del acetábulo o el agujero obturador. Resecamos todo el tejido fibroso y el hueso que cubra el borde inferior del acetábulo original.

14- Fresamos el acetábulo según la técnica habitual y, si es preciso, dejamos una fresa de cotilo suelta y verificamos mediante escopia la posición de esta para estar seguros de conseguir una restitución, lo más anatómica posible, del centro de rotación.

Desartrodesis de Cadera, prótesis de cadera

Delimitación del centro de rotación con fluoroscopia en un defecto extraarticular.

 

15- Preparamos el fémur según la técnica específica del implante elegido. Nuestra preferencia, en los últimos años, es utilizar o, al menos, disponer intraoperatoriamente de una prótesis modular metafisaria (S-ROM, De Puy; Emperiom, Smith and Nephew), para tener control independiente de la versión femoral.

Administramos de forma profilactica antibióticos parenterales y heparinas de bajo peso molecular.

EXPERIENCIA DE LOS AUTORES SOBRE LA DESARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

Nuestra experiencia en los últimos años comprende 25 casos en 24 pacientes (15 mujeres y 9 varones) con un seguimiento mínimo de 2 años y medio de 10 años (2-15 años).

15 pacientes tenían una fusión quirúrgica y 9 (10 caderas) no quirúrgica. La edad media en el momento de la artrodesis fue de 18.8 años y en el momento de la reconversión de 58.5 años (21-77 años). El tiempo medio hasta la reconversión fue de 39,5 años (2-65 años).

Las indicaciones para la fusión fueron: artritis tuberculosa en 9 casos, necrosis de la cabeza femoral tras fractura en 3 casos, displasia de cadera en 2 caso, secuelas de artritis séptica hematógena en 6 casos, inmovilización por shock séptico en 1 caso y secuelas de enfermedad de Perthes en 2 casos. En un paciente con una fusión bilateral espontánea la causa no estaba clara en la historia clínica.

La principal indicación para la reconversion fué el dolor de la columna lumbosacra (16 casos) asociado a cambios degenerativos y escoliosis (8 casos). La mayoría de estos pacientes tenían también alteraciones de la rodilla ipsilateral y de la cadera contralateral. Cuatro pacientes tenían dolor de la rodilla ipsilateral o de la cadera contralateral sin importanten dolor lumbar. En dos casos la indicación fue el fracaso de un intento de fusión y en otro una fractura subtrocantérica sobre una fusión previa.

El resultado, de acuerdo a la escala de Merle d’Aubigné scale se consideró excelente en 7 casos, muy bueno en 7, bueno en 5, regular en 2 y malo en 4 casos.

La flexión media alcanzada fue de 95º (45º-130º), la rotación interna de 25º (0º-45º), la rotación externa de 35º (15º-60º) y la abducción y adducción de 40º (20º-50º) cada una.

El dolor lumbar mejoró en todos los casos y la mayoría de los pacientes experimentaron mejorías significativas en las articulaciones vecinas.
El dolor lumbosacro, como causa de desartrodesis, se asoció a mejores resultados que el dolor de otras articulaciones como causa para la desartrodesis.

La báscula pélvica observada preoperatoriamente en 19 casos se corrigió o mejoró significativamente en 13 de ellos y la corrección media de la diferencia de longitud fue de 3 cm.

Sin embargo, aquellos pacientes con gonartrosis evolucionada que fueron desartrodesados requirieron una artroplastia de rodilla en un segundo tiempo quirúrgico. Ninguno de los pacientes tenía dolor en la cadera desartrodesada en la última revisión.

Trece pacientes eran capaces de caminar con una marcha normal y ocho (40%) tenían cojera residual, requiriendo o no el uso de bastones.

Las principales complicaciones observadas fueron una resección incompleta del bloque de fusión, osificación heterotópica en 1 caso, 2 fracturas no desplazadas del trocanter mayor y una lesión de la arteria femoral que requirió un by-pass en una paciente con graves retracciones de los procedimientos quirúrgicos previos y de antiguos trayectos fistulosos.

La mayoría de los pacientes estaban satisfechos con la intervención.

Casos reales de paciente tras la operación de desartrodesis de cadera.
Devolver la movilidad a la cadera tras décadas rígida.

Desartrodesis de Cadera, prótesis de cadera

Mujer de 64 años con lesión de la cadera con 4 años. Consulta por dolor lumbar con artrosis y espondilolistesis. Tenía un acortamiento de 2 cm de esa pierna. El defecto se considera extraarticular, la forma de la región del fémur proximal se ha perdido y existen bloques de hueso que van desde los trocánteres hasta la pelvis.
Tras la reconversión de la artrodesis a prótesis, utilizando un sistema modular con cabeza de 36 mm de diámetro y con autoinjerto de hueso, la paciente está sin dolor. No usa bastón y la longitud de las piernas se ha igualado.

Desartrodesis de Cadera, prótesis de cadera

Mujer de 62 años. Fusión de la cadera a la edad de 12 años por tuberculosis. Deformidad extraarticular y deformidad asociada del fémur. El tobillo también había sido fusionado por lo que tenía dos articulaciones rígidas y ya le había sido colocada una prótesis en la rodilla. El acortamiento de esa extremidad era de 4.5 cm y consultaba por dolor lumbar y del resto de las articulaciones.
Se colocó una prótesis modular, se alargó la pierna 4 cm, quedando un acortamiento residual de medio cm, se corrigió la oblicuidad de la pelvis. La paciente está indolora, con buena recuperación de la movilidad de la cadera. El resultado es excelente. Persiste una debilidad de la musculatura glútea que, cuando camina largas distancias, condiciona una leve cojera.

DISCUSIÓN SOBRE LA DESARTRODESIS DE PRÓTESIS DE CADERA

La desartrodesis de cadera es una operación difícil pero exitosa. Está indicada en aquellos casos en que la fusión de la cadera produce dolor de espalda o limitación funcional o artrosis de las articulaciones vecinas. También está indicada en casos que requieren una artroplastia total de rodilla, sobre todo si la artrodesis de cadera está en mala posición, y en casos de pseudoartrosis dolorosa de un intento previo de artrodesis o de una fractura en el fémur proximal 1, 3, 8 sobre una fusión previa.

En nuestra experiencia el dolor de la columna lumbosacra es una de las indicaciones más frecuentes de desartrodesis y la mejoría del dolor lumbar es uno de los efectos más predecibles de esta operación. Es destacable que, pese a existir graves deformidades en la columna, asociadas o no a importantes diferencias de longitud de las extremidades, con la reconversión de la fusión muchos pacientes mejoran corrigen o mejoran su báscula pélvica, lo que habla de que siempre existe cierto grado de deformidad funcional asociada a la fusión o a la deformidad anatómica.

El dolor de la rodilla del mismo lado es la siguiente causa que provoca que los pacientes requieran conversión de la artrodesis de cadera, por las implicaciones sobre la función y supervivencia del implante. El cirujano ha de discutir estos riesgos con los pacientes, valorar su esperanza de vida y el estado de otras articulaciones antes de hacer la desartrodesis como paso previo a la prótesis de rodilla. En nuestra experiencia la desartrodesis crea unas condiciones más favorables para la recuperación de la prótesis de rodilla pero todos los pacientes con artrosis grave de rodilla sintomática y artrodesis de cadera asociada necesitarán la artroplastia de rodilla en un segundo tiempo.

Con la artrodesis es esperable una mejoría continuada en la fuerza y en la función durante un largo periodo de 2-3 años 1,3-7. Esto podría reflejar un efecto beneficioso, sobre la musculatura abductora, de la artroplastia de cadera. Este efecto se extiende a las articulaciones vecinas (columna, rodilla…) tras años o décadas con una marcha anormal. La mejoría de aspectos como el aseo personal, transferencias, la movilidad o la corrección de diferencias de longitud son uniformes en la literatura médica.

Los resultados de la artroplastia de cadera sobre una artrodesis previa son satisfactorios pero se asemejan más a los de la cirugía de revisión que a los de la artroplastia primaria 1, 3, 6, 9.

Un aspecto controvertido en la literatura médica es la importancia de los factores pronósticos. Entre estos se podrían enumerar el tipo de artrodesis, espontáneo o quirúrgico, intraarticular vs extraarticular, el número de operaciones previas o el estado de la musculatura glútea 1,7, 10. Ni el tiempo desde la fusión ni la edad en que se realizó esta parecen ser  factores pronósticos importantes en la literatura médica 10 sobre el resultado de una desartrodesis, sin embargo la edad en que se realiza esta si puede serlo pues es un factor pronóstico principal en la supervivencia de cualquier artroplastia total de cadera.

En teoría, un mayor número de operaciones y una mayor distorsión anatómica, como la de una deformidad extraarticular o una artrodesis quirúrgica, podrían asociarse a más cicatrices, más daño de la musculatura abductora o mayor dificultad para la restitución del centro de rotación pero la importancia de estos factores pronósticos no está bien determinada en la literatura.

Aunque el estado de la musculatura glútea puede ser un factor pronóstico del resultado funcional 7 podría no ser determinante en el grado de satisfacción de los pacientes. El uso de electromiografía previa o el estudio mediante TAC esta controvetido 11, 12 y, en cualquier caso, la indicación de reconvertir o no una cadera no parece depender sólo del estado de la musculatura glútea 7, 11. 

Un factor importante, en nuestro criterio no suficientemente analizado, es la forma de realizar la fusión porque el daño sobre la musculatura abductora no es comparable si la fusión se hizo con una placa atornillada desde el fémur hasta la pelvis, como la placa Cobra según la técnica de Vancouver, que si esta se hizo con una cruentación por una vía anterior, una fijación mínima con un tornillo o clavo trilaminar (Ej. Clavo de Thornton) seguido de un periodo de inmovilización prolongado con un yeso pelvipédico, como era la norma en nuestro medio hace décadas. En la mayoría de nuestros casos la musculatura glútea estaba presente, aunque atrófica, y esto puede determinar menor porcentaje de pacientes con cojera residual.

En nuestra experiencia los resultados de la desartrodesis sobre fusiones quirúrgicas no fueron significativamente peores que sobre las espontáneas, pudiendo influir la técnica de fusión (muchos con clavos de Thornton y tornillos seguidos de inmovilización prolongada) en este hecho y el daño relativo de la musculatura abductora, más que el que fuesen quirúrgicas o espontáneas.

Por lo tanto la técnica quirúrgica de fusión podría considerarse, en si misma, un factor pronóstico y requerir más análisis en estudios futuros.

Los pacientes más jóvenes pueden esperar mejores resultados funcionales pero más complicaciones a medio y largo plazo, como en cualquier artroplastia total de cadera. El dolor lumbosacro, como principal indicación de desartrodesis, se podría asociar a mejores resultados que otras causas o, al menos, asociarse a mejorías más predecibles.

Por lo tanto los factores pronósticos han de ser utilizados con mucha precaución a la hora de decidir la reconversión de una artrodesis en prótesis total de cadera.

Con la desartrodesis se puede esperar una mejoría del dolor de la columna lumbosacra y del dolor de articulaciones vecinas, una mejoría de la movilidad articular aunque no recuperación ad-integrum. Además se pueden corregir diferencias de longitud de hasta 3-5 cm, dependiendo de la edad en que se realizó la fusión (antes o después de la maduración ósea), de la retracción de las partes blandas o de la existencia de lesiones previas nerviosas 13, 14. Los pacientes mejoran en aspectos de cuidado personal, sedestación y aseo pero puede persistir una cojera residual y la necesidad de utilizar muletas.

En nuestra experiencia el grado de satisfacción de los pacientes depende de las expectativas creadas con la intervención, como en cualquier cirugía de calidad de vida, por lo que el cirujano debe explicar bien los pros y contras de la operación dando un pronóstico realista y comedido.

 

Para saber más sobre la técnica quirúrgica: “Conversion of fused hips to total hip arthroplasty”. AAOS Electronic-Library (San Francisco 2012, Product No. V12008).

Este vídeo forma parte del Trabajo incluído en el catálogo de Formación Continuada de la AAOS. Educational Media

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