Prótesis Total de Recubrimiento de Cadera

¿Qué es la Artroplastia?

La artroplastia de cadera de recubrimiento es una alternativa a la artroplastia total de cadera convencional que persigue superar sus limitaciones funcionales y preservar hueso.

Para ello se realiza una resección ósea limitada del cuello y de la cabeza femoral mediante la implantación de un componente, a modo de caperuza, que se articula con otro acetabular (artroplastia total de recubrimiento) o con el acetábulo nativo (artroplastia parcial de recubrimiento).

Prótesis Cadera y Rodilla Dr. Manuel Villanueva
Los excelentes resultados en pacientes jóvenes con las prótesis no cementadas y la mejoría en los pares de fricción constituyen una barrera que la artroplastia de recubrimiento deberá superar en los próximos años. 

Pese a la falta de evidencias científicas a largo plazo con las artroplastias de recubrimiento de nueva generación este procedimiento ha experimentado un crecimiento entre los cirujanos ortopédicos motivado por la necesidad de ofrecer mejores resultados a largo plazo a los pacientes y extender las indicaciones de la artroplastia total de cadera entre grupos de población, más jóvenes o más activos, para los que las soluciones disponibles no eran óptimas. En algunos países, como en Australia, la artroplastia de recubrimiento ha representado el 7.5% del total de artroplastias y en el Reino Unido alcanzó, en la década pasada, el 45% de las artroplastias de cadera realizadas en pacientes menores de 55 años.

Siendo más críticos podríamos incluir, entre las causas del renacer de la artroplastia de recubrimiento, en las dos últimas décadas, la presión de la industria y los proveedores de implantes, de los pacientes, el deseo de ofrecer algo mejor o la propia competitividad entre los médicos. Los resultados han sido un incremento de este tipo de artroplastias y una cadena de complicaciones, diseños fracasados, errores o malas indicaciones, que han desembocado en una etapa de cierto excepticismo. Entre los excépticos algunos lo son porque vivieron la penúltima oleada de la artroplastia de recubrimiento, otros porque nunca llegaron a poner ninguna.

Perspectiva Histórica de la Prótesis de Recubrimiento de Cadera. Orígenes

La historia de la artroplastia de cadera tiene una era moderna y una era antigua, donde médicos excepcionales intentaban soluciones excepcionales, con pocos medios, para problemas de difícil solución, con una enorme imaginación.

La era antigua es la de la cirugía paliativa, de alguna forma destructiva. La era moderna es la era de la cirugía reconstructiva.

Entre los procedimientos de la primera etapa destacan las osteotomías, la artrodesis, la artroplastia de interposición y la artroplastia resección.

En 1769 Charles White, un médico de Manchester describió el procedimiento de artroplastia resección. Gathorne Girdlestone (1881-1950), primer profesor de cirugía ortopédica en Inglaterra, en Oxford, hizo popular el procedimiento y lo realizó en casos de tuberculosis y sepsis. Otras indicaciones, como la artrosis, se sumaron a las indicaciones iniciales.

La artroplastia de interposición tenía sus orígenes en el siglo XIX. Inicialmente realizada en el codo: 1840 Carnochan (con madera), 1861 Verneuil (con músculo) y otros autores intentaron hacerla con diferentes materiales: fascia, piel, caucho, fascia lata, vejiga de cerdo, marfil.

La artrodesis se indicó por ver primera en 1885, por una displasia de cadera. Los tumores y los pacientes jóvenes y activos fueron las indicaciones en expansión en las décadas posteriores.

Thomas McMurray (1887-1949), un hijo de Liverpool, famoso por su test de exploración meniscal, describió, en 1929, una osteotomía de desplazamiento proximal para casos de no unión, primero, y luego para casos de artrosis. Mucho antes, en 1827, Barton había probado una osteotomía subtrocantérica para crear una falsa articulación.

Artroplastia Total de Recubrimiento Cadera Dr. Manuel VillanuevaLa era moderna de la cirugía de cadera empieza con Themistocles Gluck (1853-1942). Nacido en Rumanía, de padre alemán, trabajó en Leipzig, Bucarest y Berlín. Fue pionero en cirugía vascular y cambió la cirugía de un concepto destructivo, de salvamento, a un concepto de arte reconstructivo. En 1890, mientras se iniciaba la artrodesis de cadera, él ya practicaba artroplastias de marfil en rodilla, muñeca y hombro. En 1891 realizó la primera artroplastia de cadera, con marfil. La fijación al hueso fue con placas y tornillos de nickel. El concepto, recogido décadas después por Hey Groves, sigue vigente: sustituir exclusivamente la parte dañada del hueso.

Themistocles Gluck. El padre de la cirugía reconstructiva de cadera.

Ernest Hey Groves (1872-1944), profesor de cirugía en Bristol, insistiría, décadas después en este concepto.

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En 1926 probó su reemplazo de cabeza femoral de marfil, antesala de la verdadera artroplastia de recubrimiento.

Perspectiva Histórica de la Prótesis de Recubrimiento de Cadera. Evolución

El concepto del recubrimiento de las superficies articulares dañadas tiene más de 80 años de historia y varias fases de evolución tecnológica. Comienza en los años 20 del siglo pasado.
En los años 20 del siglo pasado se intentó la hemiartroplastia de recubrimiento con diferentes materiales de interposición.

Marius Smith-Petersen (1886-1953), de origen noruego, trabajo en Boston. Desarrolló el abordaje anterior que lleva su nombre (1917), el clavo trilaminar (1925) y en 1923 las cabezas femorales de recubrimiento.

El concepto inicial era una hemiartroplastia de recubrimiento. Aunque se conocía como “artroplastia de moldes o de interposición” y no como “recubrimiento” el concepto es el mismo, con un nombre u otro. La primera idea era hacer una artroplastia de interposición, con un material que no se fijaba ni al fémur ni al acetábulo. Su concepto era crear una metaplasia sinovial o cartilaginosa en las superficies de estos huesos y luego retirar el material.

Como los resultados no eran buenos cambió la idea hacia la “artroplastia de resuperficialización o cup arthroplasty”. La idea era remodelar las superficies dañadas y dejar un nuevo material que articulase con el fémur.

Los primeros implantes, hechos de cristal, se rompían. En los años posteriores Smith-Petersen 1 utilizó diferentes materiales: Viscaloid, Pyrex, Bakelita….hasta que en 1938 probó con los moldes o cúpulas de Vitallium (una aleación de cobalto-cromo) que implantó en 1938.

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Marius Smith-Petersen y sus implantes de Vitallium y otros materiales.

En 1945 los hermanos Judet comenzaron a usar el cemento en artroplastias. En 1946 Robert y Jean Judet, en Paris, retomaron la idea de Gluck y Hey Groves, con sus cabezas femorales acrílicas. En 1954, D´Aubigne y Postel confimaron los malos resultados por elevado desgaste de esta prótesis.

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Cabezas femorales acrílicas de Judet.

John Charnley (1911-1982), siguiendo los trabajos de los hermanos Judet y Smith-Peterson, realizó artroplastias tipo molde o copa en los años 40, que abandonó en favor de las artrodesis. Charnley, antes de probar su artroplastia de baja fricción, probó sus artroplastias con doble cúpula de Teflón (politetrafluoretileno), en los años 50, que colocaba a presión sobre el acetábulo y sobre el fémur remodelado. La movilidad era excelente y el dolor se aliviaba, pero los fallos se multiplicaron debido a necrosis femoral y a una reacción inflamatoria intensa.

Los resultados, con las cúpulas de Teflón, no le satisficieron y, al final de los 50, en 1959, comenzó con la artroplastia de baja fricción fijada con cemento óseo, utilizando el polietileno de alta densidad, un material en el que, inicialmente, no creía como solución.

Con esta obtuvo, por fin, buenos resultados. Sin embargo la infección alcanzaba tasas del 11% que, pronto, redujo a menos del 2% con el desarrollo de quirófanos de flujo laminar y sistemas de aislamiento completos para los cirujanos. Hoy, medio siglo después, en pocos quirófanos del mundo se mejoran estas tasas.

En 1953 Haboush, en Nueva York, comunicó el primer uso de metacrilato para fijar los componentes acetabulares al hueso y las cabezas de Vitallium al fémur. En 1970 otro genio de la artroplastia, el Dr. Bucholz de la Endoklinic, añadió gentamicina al cemento óseo.

En 1952 Townley comenzó a implantar una copa metálica articulada sobre un pequeño vástago femoral curvo, para las hemiartroplastias. En 1960 lo artículo con un componente acetabular de poliuretano y luego lo cambió por un componente acetabular de polietileno en 1977. Ambos se fijaban con cemento óseo. Se denominó: Total Articular Replacement Arthroplasty (TARA).

Perspectiva Prótesis de Recubrimiento de Cadera Moderna

Al final de la década de los 60 y principios de los 70 se utilizaron muchos diseños en el mundo. La percepción era que la ATR sería la siguiente gran evolución en la artroplastia de cadera, tras la ATC de baja fricción. En una primera etapa se implantaron modelos de metal contra polietileno, que resultaron ser un fracaso.

En 1968 Müeller comunicó 18 casos de artroplastias con doble cúpula, sin cementar. Las tasas de fracasos del 50% le hicieron abandonar el procedimiento.

En 1970 Gerard implantó dos copas de metal articuladas entre sí, pero sin fijar al hueso, y en 1972 cambió el componente acetabular por uno de polietileno y más tarde, en 1975, por uno de polietileno con base de metal.

En 1971 Paltrinieri y Trentani, en Italia, y Furuya, en Japón, empezaron con pruebas clínicas con ATR con componentes de metal y polietileno. Furuya probó componentes de acero inoxidable y de cerámica.

Freeman, probó en 1972 con los ensayos clínicos con la prótesis ICLH (Imperial College-London Hospital). Esta consistía en un componente femoral de polietileno articulado con uno acetabular de metal. En 1974 cambiaron los materiales de cada lado, por el desgaste acelerado del componente femoral. El grupo tenía una tasa elevada de fracturas del trocánter, lo que les llevó a realizar la cirugía con osteotomía del trocánter.
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Grave pérdida ósea por artroplastia de metal contra polietileno

Nishio, en 1972, en Japón, probó un componente femoral no cementado articulado con un componente acetabular de metal que se fijaba con tres clavos. Posteriormente probó un inserto acetabular de polietileno.

En 1973, Capello comenzó a implantar la prótesis de conservación Indiana. Inicialmente tuvo un 40% de fracasos precoces, pero luego con mejoras en la técnica y limitando las indicaciones consiguieron mejorar mucho esta cifra.

Esto nos deja un mensaje válido que se repetirá en la historia de la artroplastia total de cadera de superficie, como con cualquier procedimiento quirúrgico. La indicación es fundamental.

1974 fue el año en que Wagner comenzó a usar componentes cementados de recubrimiento (componentes femorales de cerámica y metal sobre polietileno). El autor usaba una vía anterior para preservar los vasos capsulares posteriores. Esto ha sido un motivo de debate durante años, pero, tal vez, el problema sigue sin estar ahí.

En 1975 Amstutz comenzó a usar el modelo THARIES (Total Hip Articular Replacement with Internal Eccentric Shells) cementando componentes de metal sobre polietileno, con mejor instrumentación.

En 1976 Salzer, en Viena, usó un modelo de recubrimiento de cerámica de doble molde o doble copa. El componente acetabular se fijaba con tres tetones, el femoral se atornillaba. 

A mediados de los 80 la mayoría de autores abandonaron estos procedimientos, con componentes cementados acetabulares, por la alta tasa de fracasos y los primeros resultados a medio plazo, excelentes, con la artroplastia moderna convencional. Las pérdidas óseas en el lado acetabular eran muy importantes y las reconstrucciones resultaban complejas, con necesidad de injerto o componentes a medida, comprometiendo la fijación correcta o la posición y, secundariamente, la supervivencia de las artroplastias totales de cadera realizadas como rescate de estos modelos de recubrimiento.

Podría ser considerada la primera gran crisis de la artroplastia de recubrimiento como alternativa a la artroplastia total de cadera.

Muy pocos cirujanos siguieron trabajando en mejorar estos diseños. Amstutz diseñó una prótesis con componentes porosos no cementados, femoral y acetabular. El componente femoral era de aleación de titanio pero el desgaste del polietileno era enorme y las tasas de fracaso del 45% a 5 años y del 91% a 10 años, respectivamente.

La fijación del componente acetabular, sin embargo, era predecible y duradera. Una nueva lección, un paso adelante, dos pasos atrás.

Por el contrario, la fijación de ambos componentes con cemento obtenía resultados muy variables, siendo más consistente la fijación del fémur que la del acetábulo. Otra lección aprendida, otro paso adelante.

En resumen, en esta primera etapa de la ATR moderna, en la década de los 70 y hasta principios de los 80 se probó con implantes femorales de cromo cobalto a presión y acetábulos de polietileno, esterilizados con radiación gamma y fijados con cemento.

En aquel entonces la duración de la artroplastia total de cadera convencional no estaba determinada y el concepto del recubrimiento se consideraba atractivo como una etapa para ganar tiempo antes de la ATC.

Este fue el verdadero nacimiento la ATR moderna pero se abandonó, en parte, por asociarse a un porcentaje elevado de fracasos precoces, con graves pérdidas óseas, aunque se siguió utilizado selectivamente en casos de necrosis femoral.

Prótesis de Recubrimiento de Cadera Moderna

La artroplastia total de cadera con articulación de metal con metal se introdujo en los años 60. En la década de los 70 y 80 se probó con implantes a presión y acetábulos de polietileno. Este fue el verdadero nacimiento del concepto del recubrimiento femoral y acetabular pero se abandonó, en parte, por asociarse a un porcentaje elevado de fracasos precoces aunque se siguió utilizado selectivamente en casos de necrosis femoral.
Si consideramos los primeros modelos como la edad antigua, la confluencia de los caminos de la artroplastia de recubrimiento y del par de fricción de metal-metal podría marcar la era moderna de la artroplastia de recubrimiento.

Artroplastia Total de Recubrimiento Cadera Dr. Manuel VillanuevaEn esta era moderna se podrían considerar varias etapas:
1970-1980´s. Primera generación. Metal-polietileno. Marcada por aleaciones de Co-Cr-Mb (Protasul®) y por componentes femorales de metal colocados a presión y cúpulas de polietileno, colocadas a presión o cementadas.

El elevado coeficiente de fricción provocaba una intensa osteólisis. Los componentes eran de pequeño diámetro, los instrumentales precarios y las recomendaciones de colocar en valgo forzado el implante contribuyeron, en vez de prevenir, a ciertas complicaciones, como la fractura de cuello.

1980-1990´s. Segunda Generación. Las aleaciones forjadas de Co-Cr con alto contenido en Carbono, como el Metasul ®, Sulzer mejoraron el desgaste. Los diseños consistían en una cabeza de Metasul y una cúpula de titanio. Los componentes podían ser cementados o no cementados. El desgaste era bajo, la instrumentación precaria, había pocas tallas y la compatibilidad era limitada.

Tras dos pasos hacia atrás había llegado el momento de dar uno adelante.

Tercera Generación. Mediados de los 90´s. Se comenzó a trabajar con componentes femorales cementados y acetábulos a presión.

Los modelos BHR (Smith and Nephew®) y Conserve Plus (Wright®) son los exponentes de este paso adelante.

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Dr. Mc Minn. Modelo BHR.

Esta nueva generación incluye prótesis con aleaciones de CoCrC, con componentes más finos y rígidos. Se insiste en conceptos como la baja separación radial “clearance” entre componentes. Las esperanzas en eliminar ciertas formas de desgaste, como el pinzamiento cabeza-cuello o el desgaste del polietileno, justificaban este nuevo esfuerzo.

Estos modelos comparten una mejor instrumentación, buscan un manto de cemento ≤ 1 mm, tienen incrementos de tamaño de 2 mm y el componente acetabular era más fino y rígido, entre 3.5 mm y 5 mm, según modelos.

El componente acetabular está constituido por una cúpula rígida de 4-5 mm de Cromo-Cobalto y, para intentar aumentar la incorporación, algunos sistemas añaden recubrimientos de Titanio, cuyo módulo de elasticidad es más parecido al hueso.

Con estas bases, desde finales de los 90, volvieron a popularizarse este tipo de implantes. En la década pasada fue uno de los procedimientos que mayor crecimiento experimentó en cirugía ortopédica.

En Australia la ATR alcanzó el 7.5% del total de la ATC y en el Reino Unido el 45% del total de la ATC de pacientes menores de 55 años.Prótesis Cadera y Rodilla Dr. Manuel Villanueva

Sin embargo se observaba un aumento significativo de las revisiones, con cada lustro más de edad, a partir de los 50 años, lo cual parece haber influido en la práctica clínica en algunos países.

Sin embargo, los resultados, una vez más, serían menos alentadores de lo esperado, en supervivencia y en función. La insistencia en ciertos aspectos como la vía de abordaje, la perfección de la técnica quirúrgica o de cementación, la perfecta posición de los componentes o la necesidad de hacer estos procedimientos en centros con el volumen anual suficiente sólo son una muestra de los intentos de dar una explicación a unos resultados peores o, cuanto menos, menos predecibles que otros tipos de artroplastia.

A esto se unió el fracaso de modelos que, bien por presión de la industria, bien por falta de criterio de los cirujanos, se convirtieron en un fracaso, como ASR. En el último lustro ha descendido este porcentaje en el Reino Unido.

Y así hasta el momento actual, en que la artroplastia de recubrimiento ha sido considerada, por algunos autores, como el triunfo de la esperanza frente a la razón.

Los objetivos de este tipo de prótesis son obtener una articulación de baja fricción, preservar hueso, conseguir una fijación correcta y evitar el efecto protector de cargas en la cabeza y el cuello femoral.

Las aleaciones pueden ser fundidas en un molde o moldeadas o forjadas. El tratamiento post moldeado también puede variar afectando a la proporción de los carburos de superficie, pero la repercusión clínica de estas diferencias no se conoce. Ejemplos de diseños procesados mediante forjado son la prótesis Durom (Zimmer?), y mediante moldeado (Conserve Plus, Wright?; BHR, S-Nephew?; Cormet, Corín?).
El espesor del componente acetabular ha de ser el mínimo necesario para evitar la deformación bajo carga; el límite inferior parece ser de 4 mm.
Respecto a la fijación acetabular algunos sistemas utilizan recubrimiento con esferas de Titanio fijadas con spray de plasma en vacio (Cormet, Durom, ReCap) y otros bolas de Cr Co +- Hidroxiapatita (BHR, Conserve Plus).
En el componente femoral existen controversias respecto al espesor de la capa de cemento y el grado de presurización de la misma. El exceso de penetración del cemento o la cementación del pivote central (Figuras 2 y 3) podrían afectar a la transmisión de cargas, o bien producir un efecto protector de cargas (“stress shielding”).
El espacio articular es determinante en la tribología de estas artroplastias.
El coeficiente Lambda expresa la lubricación o la relación del grosor de la película de líquido entre el componente acetabular y femoral. Cuando es mayor de 3 existe una película completa de líquido, en la zona central y periférica, que ayuda a minimizar la cantidad de desgaste. Si es menor de tres pueden existir zonas de contacto entre los componentes, lo que aumentaría el desgaste de los mismos.

Indicaciones Artroplastia de Recubrimiento de Cadera

Indicaciones Artroplastia de Recubrimiento de Cadera
Los candidatos ideales son pacientes menores de 50 años con buena calidad ósea, preferentemente varones.

Las principales indicaciones son la artrosis de cadera sin gran acortamiento o deformidad, la necrosis femoral, la displasia, secuelas de epifisiolísis o enfermedad de Perthes, la artritis reumatoide y la artrosis postraumática.
Otras indicaciones posibles son aquellos casos con graves deformidades extra articulares que obligan a realizar osteotomías femorales de alineamiento para colocar vástagos convencionales intramedulares, pacientes con material de osteosíntesis en el fémur proximal o aquellos con elevado riesgo de luxación.

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Coxartrosis en paciente con artroplastia convencional en la otra cadera. Control post operatorio

Contraindicaciones Artroplastia de Recubrimiento de Cadera

Contraindicaciones Artroplastia de Recubrimiento Cadera

Absolutas: además de la infección activa, se incluyen la falta de hueso femoral adecuado en el fémur proximal o bien acetabular.
Una osteoporosis con 1 desviación estándar se ha considerado el límite para establecer esta indicación, por el mayor riesgo de fractura del cuello femoral, pero no es un criterio uniforme. Otras contraindicaciones son la presencia de enfermedad metastásica, artrosis postraumática con grave pérdida ósea femoral o necrosis ósea con afectación extensa o colapso de la cabeza y un índice de masa corporal mayor de 35.
La hipersensibilidad conocida a los metales y la insuficiencia renal son contraindicaciones absolutas, pues los iones metálicos se eliminan por la orina.

Relativas: Entre las relativas deben contarse las deformidades femorales proximales importantes, el sexo femenino, los quistes de la cabeza femoral mayores de 1 cm o la necrosis avascular que afecta a más del 40% del área de la cabeza femoral.

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Geoda de 2 cm y área de necrosis en la cabeza femoral. Se resecó la cabeza femoral

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Geoda en la cabeza femoral. Se rellenó y se colocó la prótesis de recubrimiento

Las displasias acetabulares pueden impedir la correcta fijación a presión del componente acetabular aunque algunos modelos permiten la fijación con dos tornillos periféricos. En estos casos las tasas de fracaso publicadas son mayores que en otras indicaciones. En displasias tipo Crowe I y II, Amstutz y cos obtuvieron buenos resultados en 59 caderas, con seguimiento medio de 6 años, en los componentes acetabulares sin fijación suplementaria con tornillos pese a una cobertura incompleta del mismo. Sin embargo, el porcentaje de fracasos del componente femoral fue elevado.
Otras son las deformidades anatómicas con cuellos femorales cortos y anchos como en las secuelas de la enfermedad de Perthes, por la dificultad para corregir la longitud y el momento de abducción u “off-set”. Las caderas con valgo excesivo o varo excesivo también podrían comprometer el resultado con la artroplastia de recubrimiento.
El acortamiento mayor de 1 cm respecto a la pierna contralateral es otra contraindicación relativa y la talla baja se ha postulado como factor de mal pronóstico para la supervivencia de estos implantes.
Aunque formalmente no se contraindica su utilización en mujeres en edad fértil se aconseja una discusión pormenorizada con estas pacientes por los niveles de iones metálicos.

Ventajas de la Artroplastia de Recubrimiento

La principal es la resección limitada de hueso. En el lado femoral se preserva la mayor parte del cuello y la porción central de la cabeza femoral. En el lado acetabular el desarrollo de cotilos más finos y rígidos permite preservar hueso y conseguir la fijación porosa.

Otra ventaja postulada sería la transmisión de cargas más fisiológicas a través del fémur proximal, evitando los conocidos efectos protectores de cargas “stress shielding” de los modelos convencionales, aunque el efecto de remodelación del cuello femoral podría considerarse un efecto protector de cargas específico de este tipo de prótesis. No se requiere la colocación de un tallo intramedular en el fémur.

La utilización de cabezas femorales de gran diámetro se podría traducir en una mayor movilidad, menos pinzamientos, menor porcentaje de luxaciones y una propiocepción más fisiológica.

La cirugía de revisión, en algunas causas de fracaso, es más fácil porque se preserva el fémur proximal y, teóricamente, con el bajo desgaste del par metal-metal se obviarán los problemas de osteolísis acetabular asociados a los modelos antiguos de metal con polietileno. Ball y cols obtuvieron resultados clínicos comparables sin mayor morbilidad ni dificultad quirúrgica en una serie de 22 pacientes que requirieron revisión de componentes de recubrimiento, comparados con artroplastias primarias.

Algunos estudios indican que los portadores de este tipo de implantes tienen velocidades de marcha similares a los pacientes normales y superiores a los portadores de PTC convencionales, pero otros no encuentran un mejor comportamiento biomecánico que con las prótesis convencionales.

Desventajas de la Artroplastia de Recubrimiento

Imposibilidad para modificar las diferencias de longitud de las extremidades por su falta de modularidad.

Mayor porcentaje de complicaciones como la necrosis de la cabeza y las fracturas del cuello del fémur.

Necesidad de abordajes algo mayores que con las nuevas técnicas “mínimamente invasivas”.

La selección de pacientes y la planificación preoperatoria adecuada son fundamentales para evitar complicaciones.
-La principal dificultad estriba en el correcto alineamiento del componente femoral. El objetivo es prevenir la lesión de la cortical del cuello para evitar zonas de debilitamiento que causen fracturas posteriores y el daño de los vasos retinaculares laterales y los vasos colaterales que penetran en la metáfisis y que nutren la cabeza femoral. Los sistemas han mejorado pero existe una falta de precisión, con respecto a otros tipos de artroplastia, que se están intentando mejorar con nuevas instrumentaciones, el uso de rayos x para ayudar en el posicionamiento de las guías de fresado o el uso de navegadores.


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Nuestro equipo ha desarrollado una técnica de alineamiento para esta prótesis que fue expuesta en el congreso americano de traumatología (AAOS), las vegas 2009.

Esta técnica ha sido incluida en el catálogo de formación continuada de la AAOS y ha sido premiada en el certamen internacional de videos médicos Videomed 2008 y nuestros resultados han sido publicados en el “Journal of the Hospital for Special Surgery”.

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Nuestra técnica de alineamiento se realiza a través de convergencia de planos según un estudio trigonométrico

Técnica Artroplastia de Recubrimiento Premiada por la Academia Americana AAOS

El alineamiento se hará respecto al cuello femoral, que queda en valgo y dorsal al centro de la cabeza femoral. Evitando centrar sobre la cabeza la guía femoral reduciremos el riesgo de lesionar el cuello femoral en la zona anterior o superior, que son las zonas de tensión del mismo y cuya lesión puede provocar la fractura cervical.
El alineamiento posterior o inferior, por centrar la guía en la cabeza femoral y no en el cuello, provoca una disminución del arco de flexión, abducción y rotación externa.
Los osteofitos distales a la zona de fresado del cuello femoral han de resecarse cuando son muy grandes, para evitar pinzamientos, pero si no es mejor dejarlos para evitar debilitar el cuello. No conviene, en cualquier caso, dejar hueso esponjoso del cuello femoral expuesto distalmente a la zona de recubrimiento por el implante. Cualquiera de estas dos situaciones puede crear puntos de estrés que faciliten la fractura del cuello femoral.
-La resección del hueso del fémur viene determinada por la necesidad de obtener el mayor contacto del implante con el hueso, si intentamos alargar se crearía una capa de cemento demasiado gruesa o una mala interdigitación del cemento, el componente quedaría mal apoyado, fracasaría el manto de cemento o el tallo de la prótesis se rompería.
La creación de agujeros para la interdigitación del cemento en la zona de apoyo de la cabeza femoral y la mejora en las técnicas de cementación pueden asociarse a mejor supervivencia de los implantes femorales.
-La fractura del cuello del fémur suele producirse en los tres primeros meses antes de que el cuello haya remodelado para resistir las fuerzas de tensión.
Las zonas anterior y superior del cuello femoral son las zonas de tensión y se debe especialmente evitar dañar la cortical en estas zonas.
-El uso repetido del sensor, de las guías de fresado y la colocación de la aguja guía centrada en el cuello del fémur es fundamental para evitar malas posiciones.
-En el lado acetabular ha de evitarse una mala posición, el pinzamiento de partes blandas o el exceso de medialización.

Problemas Actuales con la Artroplastia de Recubrimiento

Los problemas específicos de este tipo de implantes son:

1-Remodelación ósea femoral y fractura del cuello femoral.
Los modelos matemáticos revelan que existe un incremento de las cargas en la interfaz prótesis-hueso, justo debajo de la cúpula de cromo-cobalto, con una protección de las cargas hacia la zona del cuello femoral lo que parece asociarse a un estrechamiento del cuello femoral, cuya incidencia se estima en el 17% y cuyas causas se desconocen.

Sin embargo, in vivo, no se ha objetivado esta remodelación en los Artroplastia Total de Recubrimiento Cadera Dr. Manuel Villanuevaimplantes retirados a los 10 años de seguimiento que fueron implantados por osteonecrosis. Ni existía aflojamiento del implante, ni remodelación ósea, ni estrechamiento del cuello ni progresión de la osteonecrosis. Cabe plantearse si este fenómeno, en realidad un fenómeno de protección de cargas o “stress shielding” podría mejorarse con los componentes femorales no cementados, con un cambio en el ángulo de cobertura o esfera truncada de dicho componente o con una cementación manual, con cemento de viscosidad media o alta, pues se sabe que en las zonas tangenciales la cementación manual es mucho más efectiva y puede que el cemento de baja viscosidad aplicado sobre el componente de la prótesis no sea la forma ideal de presurización en la zona ecuatorial de la cabeza.

La fractura del cuello femoral continua siendo la principal causa de revisión de estos implantes. Se ha asociado a factores relacionados con el paciente, como el sexo femenino (doble probabilidad que los varones) y la calidad del hueso proximal, factores quirúrgicos como el daño de la cortical del cuello femoral superior, la colocación en varo del componente femoral respecto al ángulo cervico diafisario anatómico. En este caso aumentan las fuerzas de compresión mediales y las de tensión lateral, provocando el cizallamiento y fractura del cuello femoral. La no protección del apoyo durante un periodo de 4-8 semanas tras la cirugía también se ha postulado como una causa de fracaso. En ausencia de osteoporosis se sabe que la posición del implante es el principal factor pronóstico de esta complicación.

2-Fijación.
La fijación del componente acetabular rígido con cemento se ha desechado y los modelos actuales optan por la fijación con recubrimientos porosos, de hidroxiapatita, plasma spay o bolas de cromo cobalto. En el componente femoral la mayoría de los modelos optan por el cemento, cuyo funcionamiento en superficies cóncavas de cromo cobalto está comprobado, aunque también existen modelos con componentes femorales de hidroxiapatita. El concepto de la separación radial obliga a que los componentes sean muy rígidos. Esto podría influir en la dificultad de fijación del componente acetabular, a largo plazo, la principal causa de fracaso en estos implantes.

3- Desgaste de los componentes.
Las superficies de carga metal-metal sufren una fase de desgaste inicial y otra fase estable.

El primero es un desgaste rápido hasta que se adaptan las superficies entre sí, en un proceso de autopulimentado que puede ser diferente en número de ciclos y volumen para diferentes diámetros de cabeza metálica. Cuanto mayor sea la rugosidad y menor la esfericidad mayor será el número de partículas generadas en la fase inicial.

En la fase estable el desgaste se reduce entre 3 y 5 veces de media. La duración de cada una de las fases no está definida y puede variar entre los diferentes modelos y con las fases de actividad de los pacientes.
Cuanto mayor sea la diferencia entre el radio cabeza-cúpula mayor será el desgaste. En este tipo de desgaste pueden influir también la diferencia de radio entre los componentes, la aleación y los tratamientos de la misma con calor. El volumen de partículas generadas parece ser mayor con las cabezas de mayor diámetro.

El Cr puede elevarse 5 veces lo normal y el Co tres veces, siendo importante el hexavalente, que no se fija a las proteínas plasmáticas, lo que favorece su paso a través de las membranas biológicas. Definir los niveles límite de Cr y Cobalto e identificar y corregir todas las causas que contribuyen al desgaste será otro de los retos de la siguiente generación de ATR. La mala posición del implante es uno de los principales factores en la producción de partículas de metal.

Recientemente Van der Straeten et cols han presentado un estudio prospectivo a más de 10 años con los niveles de Cr y CO en sangre en pacientes con artroplastia de recubrimiento. Los autores reflejan como los iones metálicos a largo plazo van disminuyendo en sangre. Estos establecen niveles tope de Cr de 4,6 mg/dl y Co 4,0 para casos unilaterales.

4- Eliminación de las partículas de metal. ¿Hipersensibilidad y carcinogénesis?.
Estas partículas se transportan a los ganglios linfáticos, hígado, bazo y médula ósea y aparecen aumentadas en sangre, suero y orina. Los niveles séricos de Cr y Co alcanzan picos en los primeros meses y luego van disminuyendo durante los primeros años. Los niveles de Cromo se elevan en 5 veces y los de cobalto en 3 veces, sin embargo estos niveles vuelven a normalizarse cuando la artroplastia de metal-metal se recambia por otra de metal-polietileno.
No se ha demostrado, hasta la fecha, ninguna relación causal entre el riesgo de presentar cáncer y la producción de iones metálicos de estos implantes pero la insuficiencia renal se considera una contraindicación para este tipo de implantes y se está investigando en la utilidad de los niveles de iones para monitorizar el desgaste de este tipo de implantes.
Existe la posibilidad de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. Hallab y cols sugieren que la incidencia de sensibilidades dermatológicas a metales es mayor en portadores de prótesis, que el riesgo de sensibilidad a implantes protésicos es mínimo y no se conoce si contribuye al fracaso del implante. El estudio preoperatorio dermatológico para hipersensibilidad a los metales no sirve de cribaje para predecir la respuesta a una prótesis metálica y tampoco existe ninguna prueba de laboratorio fiable para predecir la hipersensibilidad. Sin embargo se ha observado que aquellos pacientes con dolor alto o moderado tras la implantación de una prótesis de metal metal podrían tener una sensibilidad al niquel significativamente mayor en comparación con los pacientes sin dolor. Además estos pacientes podrían tener sensibilización a otros materiales, como el Cobalto, Cromo, Molibdeno, o aleaciones de Aluminio o Vanadio, en elevados porcentajes.

5-¿Carcinogénesis?
A pesar de las conocidas aberraciones cromosómicas, tras 40 años de artroplastia de metal-metal no se han diagnosticado tumores en humanos.

Si nos fijamos del registro británico en su última edición, los datos son concluyentes en este aspecto. Sobre 289.571 prótesis analizadas a 7 a2003; 417: imiento, los pacientes con artroplastia de superficie tienen menos mortalidad y menos riesgo de cáncer (prostático, hematológico…) que los pacientes con prótesis convencionales.

6- Pseudotumores
Las partículas de desgaste de cromo y cobalto generan reacciones inflamatorias y necróticas, con áreas de necrosis extensa y respuesta de los macrófagos y linfocitos T, creando pseudotumores y granulomas. La patogénesis de los pseudotumores no se conoce perfectamente pero podría implicar una respuesta citotóxica y una reacción tardia de hipersensibilidad tipo IV en respuesta a las partículas de metal.

 

 

La prevalencia de los pseudotumores, en pacientes asintomáticos con prótesis de recubrimiento, se calcula en el 30%, pero su historia natural aún es desconocida, aunque podrían darse fases de remisión ocasional.

El ultrasonido es una prueba más barata que la RMN y con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%, por lo que sería la prueba de elección para su detección.

Artroplastia Total de Recubrimiento Cadera Dr. Manuel Villanueva

La Prótesis de Recubrimiento de Cadera es una técnica quirúrgica compleja, indicada en pacientes jóvenes y activos, que exige una selección de las indicaciones y una óptima técnica quirúrgica para minimizar las complicaciones.

Sus principales ventajas son la preservación de hueso, la mayor movilidad y teórica duración, la estabilidad, la mejoría en la propiocepción y la función, y la teórica facilidad para su revisión.
Las limitaciones son la imposibilidad para corregir diferencias de longitud, por su falta de modularidad, el mayor porcentaje de complicaciones como la necrosis y las fracturas del cuello femoral y la necesidad de abordajes más invasivos.