Necrosis Osteonecrosis de Cadera.
¿Qué es la Necrosis u Osteonecrosis de Cadera?.
La necrosis – osteonecrosis de cadera es la muerte de tejido o hueso de la cadera por falta de riego sanguíneo.
La osteonecrosis idiopática de cadera suele presentarse en la 3ª-5ª década de la vida. En el 70% de los casos es bilateral.
El paciente tiene dolor e impotencia funcional, generalmente sin antecedente traumático previo.
Osteonecrosis primaria de cadera.
La mayoría de las osteonecrosis de cadera tienen una causa desconocida, son las osteonecrosis primarias de cadera.
Algunas son relativamente frecuentes y llevan el nombre del médico que la describió.
Entre las más frecuentes figuran:
Cabeza femoral, enfermedad de Chandler.
Cóndilo femoral interno, enfermedad de Ahlbäck.
Cóndilo femoral externo y platillo tibial.
Cabeza humeral: esta rara vez es idiopática.
Semilunar, enfermedad de Kiemböck.
Escafoides tarsiano, enfermedad de Müller-Weiss.
Astrágalo.
Sesamoideo, enfermedad de Renander.
Osteonecrosis secundaria de cadera.
A diferencia de las necrosis óseas primarias del adulto, que acabamos de comentar, existe otra clasificación, las llamadas osteonecrosis óseas secundarias del adulto.
En este caso, sí existe una causa que ha provocado la muerte ósea.
Algunas de las causas que pueden provocar esta lesión son:
▶️ Corticoides: dosis ≥ 0.5-1mg/kg/día durante periodos superiores a 3 meses… prevalencia: 5%-25%.
▶️ Colagenopatías y metabolopatías como la Enfermedad de Gaucher, en la que se afecta la cabeza y metáfisis distal fémur.
▶️ Depranocitosis, hemoglobinopatías:
▶️ Pueden afectar a niños entre 6 meses a 2 años, son epifisarias y suelen localizarse en manos y pies.
▶️ Mayores y adolescentes: metafisodiafisarios, afectan principalmente al fémur distal, húmero y tibia proximal.
▶️ Lupus Eritematoso Sistémico: bien por la vasculítis asociada o por el consumo de corticoides.
▶️ Radiación: puede aparecer meses o años después y el hueso radiado supone un reto para el cirujano ortopédico aún no resuelto.
Otras casusas de necrosis óseas secundarias son:
▶️ Postraumáticas
▶️ Trasplantados
▶️ Alcoholismo
▶️ Disbarismos
▶️ Enf Caisson: partículas de nitrógeno N2: 10%-20% trabajadores, buzos profesionales
▶️ Obesos
▶️ Pancreatitis
▶️ Sinovitis: infección, hemofilia
Diagnóstico de la necrosis osteonecrosis de cadera.
El diagnóstico de la necrosis – osteonecrosis idiopatica de cadera se establece mediante:
– Radiografía simple de cadera en dos proyecciones. En la fase precoz es normal. En una fase tardía se pueden observar quistes subcondrales, esclerosis, “signos media luna” o “cáscara de huevo”, “crescent line”: traducen un hundimiento o colapso subcondral, la cabeza femoral ha perdido su esfericidad.
– Gammagrafía: Puede dar falsos negativos.
– Resonancia magnética nuclear. Es la prueba de elección, con una sensibilidad y especificidad del 99%
– El TAC y las tomografías no son pruebas de elección inicial por el coste y la exposición a radiación mayor.
Imagen intraoperatoria de perforaciones de la cabeza del fémur. Se intenta reactivar la circulación y reparación natural.
Clasificación de la necrosis osteonecrosis de cadera.
La clasificación de la necrosis – ostenecrosis de Ficat distingue:
☑️ Estadio I: normal o mínimos cambios. Puede observarse un borramiento del patrón trabecular normal en la cabeza del fémur.
☑️ Estadio II: lesiones esclerosas o quísticas. Se mantiene la esfericidad de la cabeza del fémur.
☑️ Estadio III: Existe hundimiento, colapso subcondral. La interlínea articular esta conservada, es decir, el espacio entre la cabeza del fémur y la parte del acetábulo o de la pelvis.
☑️ Estadio IV: existe ya artrosis: pinzamiento articular y deformidad de la cabeza del fémur.
Imagen de osteonecrosis de la cabeza del fémur en RMN.
Tratamiento de la necrosis – osteonecrosis de cadera.
El tratamiento de la osteonecrosis idiopática de cadera incluye:
☑️ Descompresión de la cabeza, para reducir la presión intraósea y restaurar el flujo vascular.
☑️ Perforaciones
☑️ Injertos no vascularizados
☑️ Injertos vascularizados
☑️ Biomateriales como los tornillos de tantalio, un material osteoconductor y ultraporoso
☑️ Los injertos con células madre, en combinación o no con matriz ósea desmineralizada, proteínas morfogenéticas u otros osteoinductores, con o sin materiales osteoconductores.
☑️ Las células madre cultivadas en laboratorio aumentan la concentración de las mismas, respecto a una extracción directa. Posterior centrifugado e inyección en el mismo momento de la operación unas 10.000 veces. Pero el procedimiento es muy caro y no se hace así de forma protocolizada.
Se puede esperar un resultado favorable en el 70% de las caderas en fase I o fase II, frente a un 20% de éxito con tratamiento no quirúrgico.
Otras formas de tratamiento paliativo o reconstructivo de la osteonecrosis idiopática de cadera incluyen:
▶️ Osteotomías: rotacionales, varizantes o valguizantes. Estadio III. Se intenta desplazar la zona de apoyo hacia un área sana de la cabeza del fémur.
▶️ Artroplastia total de cadera. Indicada en los estadios III o IV, que incluyen cambios degenerativos avanzados, fracasos de tratamientos previos, o en aquellos pacientes mayores con bajas expectativas en que la prioridad es que no se atrofien ni tengan que soportar periodos, más o menos largos, sin apoyar o con apoyo con muletas.
A continuación, imagen de una cabeza femoral necrosada, con la zona colapso subcondral que origina la imagen radiológica de “cáscara de huevo”.
Osteonecrosis bilateral de cadera con colapso, deformidad e incongruencia articular.
En esta fase sólo es posible tratarla mediante la prótesis de cadera.
Caso fracasado tratado con tornillo de material ultraporoso (Tantalio).
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