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BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS | LESIONES DE CADERA Y PELVIS

Las lesiones de la cadera y de la pelvis abarcan el 2-5% de todas las lesiones deportivas, de éstas, las lesiones músculo-tendinosas son las más comunes.

La mayoría de las lesiones deportivas que ocurren en la parte proximal del muslo y pelvis son músculo-tendinosas (distensiones del cuádriceps, tendinitis de los aductores, tendinitis y bursitis del ilio-psoas, que son más raras). Estas lesiones afectan más a adultos jóvenes, principalmente mujeres.

El especialista en traumatología y prótesis de cadera Dr. Manuel Villanueva nos explica la patología de la Bursitis del Psoas

ANATOMÍA DEL PSOAS | BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

Los flexores de la cadera (psoas, recto femoral, tensor fascia lata) están entre los músculos más potentes del cuerpo. Flexionan la pierna hacia el tronco o este hacia el muslo. Son fundamentales para caminar o correr.

El psoas es un potente flexor de la cadera y un rotador externo del fémur. Está compuesto por dos vientres musculares independientes, que convergen en un solo tendón. El psoas se origina en la columna lumbar y el sacro, y el vientre iliaco, más lateral, se origina en la superficie interna del ilion. Están inervados por las raíces lumbares superiores (L1, L2, L3). Estos vientres musculares se unen y forman el músculo y el tendón iliopsoas, que se inserta en la parte interna del fémur proximal, en el trocánter menor, donde ocurren la mayoría de las lesiones.
La unión músculo-tendinosa del iliopsoas se sitúa entre la espina ilíaca antero inferior, lateralmente, y la eminencia iliopectínea, medialmente. El músculo se sitúa por delante del borde anterior del cotilo.

La bursa iliopsoas se extiende entre la unión músculo tendinosa del psoas, el borde acetabular, proximalmente puede llegar hasta la fosa ilíaca y distalmente hasta el trocánter menor.

Esta bursa es una de las más grandes del cuerpo y su función es reducir el rozamiento y fricción de los tendones y partes blandas periarticulares. En el 15% de individuos normales esta bursa se comunica con la articulación de la cadera, entre los ligamentos iliofemoral y pubofemoral, pero en pacientes con alteraciones de la articulación de la cadera esta comunicación entre estructuras aumenta hasta un 30-40%.

CUADRO CLÍNICO DEL PSOAS | BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

Los pacientes con tendinitis y bursitis del Psoas refieren dolor e hipersensibilidad en la zona inguinal. El dolor es profundo y se puede irradiar por la parte anterior y medial del muslo, hacia la rodilla, o hacia la zona glútea o incluso hacia la zona lumbar o inguinal, confundiéndose con un dolor articular, de la sínfisis del pubis o abdominal.

El paciente puede referir episodios de dolor intermitentes, en relación con el esfuerzo, trabajo o deporte (correr, futbol) o, una vez instaurado, con actividades simples, como ponerse los zapatos, conducir, subir escaleras o flexionar la cadera. Esto provocará debilidad, cojera o sensación de fallos, generalmente por defensa del dolor.

Dependiendo de la fase el dolor puede persistir después de los esfuerzos, impedir estos y la actividad deportiva o puede permanecer incluso en reposo.

Si persiste una marcha antiálgica pueden aparecer dolores en la parte anterior de la rodilla, por contractura del psoas y de la banda iliotibial.

En la cadera, la persistencia del dolor sin tratar, puede aparecer rigidez o crepitación o chasquidos, por persistencia de la inflamación del tendón, de la bursa o por instauración de un cuadro de cadera en resorte.

La exploración física debe incluir el examen de la pelvis, columna, rodilla y alteraciones de alineamiento de las extremidades.

La cadera puede estar en leve flexión y rotación externa, para aliviar la tensión.

Ha de realizarse un análisis de la marcha y una exploración de la longitud de las extremidades, descartar una retracción de isquiotibiales, flexo de rodilla, una inclinación pélvica anterior, una hipertonía flexora de la pierna, con equinismo, una hiperlordosis lumbar o un dolor de la sínfisis púbica o del aductor.

La palpación profunda de la zona anterior y medial de la cadera puede ser dolorosa. Se puede localizar el dolor en el centro del triángulo femoral, entre el ligamento inguinal, el aductor y el sartorio.

También se puede palpar la inserción del tendón con el paciente en decúbito supino y la pierna en abducción, por debajo del aductor o bien con el paciente en decúbito prono palpando el trocánter menor por debajo del pliegue glúteo.

El especialista en traumatología y prótesis de cadera Dr. Manuel Villanueva nos explica la patología de la Bursitis del Psoas

La flexión contra resistencia de la cadera a 15° con palpación del músculo del psoas por debajo de la mitad lateral del ligamento inguinal es dolorosa. La rotación externa contra-resistencia es dolorosa, lo mismo que la elevación en extensión de las piernas.
La flexión de la pierna estando el paciente sentado y con la rodilla extendida tensa el psoas iliaco  provoca dolor (test de Ludloff).

Puede haber un resalte de la cadera con la extensión de la misma. Desde la posición de flexión, abducción y rotación externa, con la rodilla en flexión, se extiende pasivamente la cadera, provocando un resalte o chasquido sobre la ingle.

En los pacientes jóvenes el choque femoro-acetabular es la principal causa de falsas tendinitis. Los pacientes refieren una historia de tendinitis de repetición, tras los esfuerzos deportivos, que mejoran con el tratamiento de fisioterapia y suelen asociar una pérdida de rango de movimiento en la articulación. Radiografía. Choque femoro-acetabular y control tras la remodelación quirúrgica del cuello femoral y resección del osteofito supracetabular.

DIAGNÓSTICO DE LA BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

El diagnóstico de la tendinitis y bursitis del Psoas se basa en el cuadro clínico, la exploración física y en las exploraciones complementarias.
Las radiografías simples son útiles para descartar alteraciones de la articulación de la cadera (artrosis, quistes, síndrome del choque femoro-acetabular), fracturas por avulsión u otros problemas de la columna lumbosacra o de las extremidades.

La ecografía es la prueba diagnóstica inicial y de elección para las lesiones músculo tendinosas. Puede verse alteración de las estructuras músculo-tendinosas, engrosamiento, líquido…

Es fundamental para hacer el diagnóstico diferencial, mediante la infiltración selectiva de la bursa o del tendón con anestésico, lo que se puede convertir en un gesto diagnóstico y terapéutico. Este procedimiento se puede hacer, si se tiene experiencia con la ecografía, en consulta, sin depender del radiólogo intervencionista ni tener que hacerlo con control de rayos-x. Además puede permitir la infiltración selectiva con plasma rico en factores de crecimiento en el tendón o de corticoide en la bursa y peritendón.

El TAC puede ayudar a diagnosticar problemas óseos pero generalmente será la RMN, con o sin contraste, la prueba de elección para ver si hay líquido articular y evaluar los tejidos blandos (músculo, cápsula), cartílago y el labrum acetabular.
Los estudios del laboratorio raramente están indicados si está claro el diagnóstico de tendinitis del iliopsoas. Si se sospecha una enfermedad reumática se hará una formula y un recuento, velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

El especialista en traumatología y prótesis de cadera Dr. Manuel Villanueva nos explica la patología de la Bursitis del Psoas

Múltiples cuadros pueden dar dolor en la cadera, asociado o no al síndrome del iliopsoas y pueden confundir el diagnóstico o el tratamiento, pues no siempre es fácil saber el papel específico de cada alteración en el dolor y limitación funcional del paciente. 

Los síntomas son similares y ha de hacerse el diagnóstico diferencial con otras lesiones de la cadera, como el choque femoro-acetabular (ver capítulo correspondiente) que pueden a su vez desencadenar tendinitis de repetición (las falsas tendinitis) por el intento de defensa de la musculatura periarticular. 

La tendinopatía y bursitis del psoas iliaco puede ser secundaria o coexistir, como hemos dicho, con un síndrome de pinzamiento o choque femoro-acetabular, rotura del labrum de la cadera, con un síndrome de la cadera en resorte, bursitis trocantérea, alteraciones de la columna lumbar, osteopatía dinámica de pubis, procesos reumáticos o fracturas de la cadera. 

En los pacientes más jóvenes pueden existir lesiones por avulsión de los núcleos de crecimiento. Las lesiones de avulsión ocurren con mayor frecuencia entre los 14 y 17 años de edad. Se suelen producir por contracciones violentas o estiramientos excesivos sobre las fisis abiertas. Suelen verse en saltadores, velocistas o jugadores de futbol.

Las localizaciones más frecuentes son la espina ilíaca antero-superior (sartorio), el isquion (isquiotibiales), el trocánter menor (psoas-ilíaco), la espina ilíaca antero-inferior (recto femoral), y la cresta ilíaca (músculos abdominales).

El tratamiento, pese a la incapacidad inicial, suele ser conservador, sintomático primero y rehabilitador después.

Excepcionalmente las avulsiones del isquion pueden precisar una reducción quirúrgica o una resección. Las fracturas por estrés del cuello femoral y pelvis pueden producirse, secundariamente, por micro traumatismos de repetición en corredores. En triatletas es algo más frecuente la fractura de estrés del sacro. La gammagrafía, la RMN y el TAC ayudarán a establecer el diagnóstico pues la radiografía simple puede no ser suficiente en las fases agudas.

Las artroRMN permiten diagnosticar lesiones del labrum acetabular y medir el ángulo alfa, en los cuadros con sospecha de choque femoro-acetabular.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES DE LA BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

  • El protocolo R.I.C.E (hielo, reposo, compresión y elevación) se emplea en las fases agudas para disminuir la inflamación y para aliviar el dolor de la tendinitis, tendinopatía o bursitis del iliopsoas. Los estiramientos suaves pueden intentarse, pero no después del hielo o de la ingesta de medicación analgésica, para no forzar en exceso.
  • Los fármacos analgésicos y antiinflamatorios no-esteroideos (AINES) pueden proporcionar alivio sintomático, aunque no resuelven el problema.
    No se recomiendan como tratamiento prolongado por sus efectos gastrointestinales, sobre la circulación, función hepática o renal.
  • Los ultrasonidos son una buena opción terapéutica para disminuir la inflamación, el dolor y el daño de los tejidos blandos. La terapia con ultrasonidos es fácil, indolora, segura, y requiere generalmente entre 5 – 10 minutos, 3 veces al día.
    La terapia con ultrasonidos provoca un aumento de la temperatura de los tejidos blandos de la zona, aumenta la elasticidad del colágeno y del tejido blando, estimula la circulación sanguínea y con ella el aporte de oxígeno,  nutrientes y factores de reparación del área dañada.

TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN DE LA BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

En una segunda fase se incluye al paciente en un programa de Terapia física y rehabilitación. El masaje profundo, TENS, tratamiento quiropráctico y otras formas de tratamiento de osteopatía han de considerarse una vez superada la fase aguda.

Los tratamientos con Frío-Calor pueden ser utilizados una vez que el dolor inicial haya disminuido para proporcionar alivio del dolor y mejorar la función.

Las infiltraciones ecoguiadas con corticoide pueden ayudar, en las fases agudas, a reducir la inflamación y la hinchazón de la bursa y el peridendón. Ha de evitarse en lo posible la infiltración directa en el tendón y nunca en combinación con US. Si el problema es el daño crónico del tendón lo que está indicado es infiltrar factores de crecimiento bajo control ecográfico.

No hemos de olvidar las falsas tendinitis y, si existe una alteración degenerativa de la articulación de la cadera, la medicación con condroprotectores (glucosamina, condroitin sulfato, diacereína), o las infiltraciones articulares de ácido hialurónico o PRFC pueden mejorar la función de la articulación y ayudar a prevenir estas falsas tendinitis.

Finalmente el paciente ha de seguir un programa individualizado de ejercicios de fortalecimiento, resistencia y estiramiento para mejorar la condición de los músculos abdominales (para corregir la lordosis lumbar y la inclinación pélvica anterior), pélvicos, de la ingle, cadera, lumbares, glúteos y de las piernas. La reeducación y corrección de la inclinación pélvica es una parte fundamental de esta fase de tratamiento. Se trabajará en la rehabilitación de la fuerza, rango de movilidad, coordinación y resistencia de estos grupos musculares, siempre adaptados a la condición física del paciente y su problema concreto. Así algunos tendrán que hacer trabajo en agua, con bicicleta, elíptica…y otros un acondicionamiento más específico para su actividad deportiva. El estiramiento de los flexores de la cadera será una piedra angular del tratamiento, siendo lo más difícil determinar el momento de forzar, sin riesgo, dichos ejercicios.

Como siempre, si sospechamos diferencias de longitud o mal apoyo, la consulta con un podólogo deportivo, con estudio de la marcha y de la pisada ha de estar en nuestro protocolo.

El tratamiento quirúrgico es excepcional. Si el paciente tiene una cadera en resorte prolongada, si pese al tratamiento de una lesión del choque femoro-acetabular persisten las tendinitis de repetición o si las infiltraciones han fracasado, se puede hacer, como tratamiento paliativo o definitivo, según el diagnóstico de base, una liberación parcial o total del psoas. En los adolescentes la liberación o alargamiento fraccionado tiene los mejores resultados a medio plazo, en cuanto a la recuperación del nivel de actividad deportiva, frente a otro tipo de atleta más mayor o con otros problemas asociados.
La liberación puede hacerse también mediante artroscopia, como ha descrito Byrd, o mediante cirugía mínimamente invasiva guiada por ecografía, que creemos aporta ventajas frente a otros procedimientos más invasivos.

PREVENCIÓN DE LA BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

Es fundamental realizar un programa de ejercicios de fuerza y flexibilidad para compensar los flexores y extensores de la columna, pelvis y miembros inferiores. La combinación de varios deportes, principalmente de bajo impacto, ayudará en la prevención de nuevas lesiones, sobre todo en aquellas disciplinas que tienden a provocar más traumatismos y acortamiento de los flexores, como correr, el futbol, ciclismo de competición.

Las medidas generales, como perder peso, reducir o evitar cualquier actividad o movimiento que causen dolor inguinal, procurar evitar el terreno irregular, en cuesta o duro e intercalar periodos de descanso completan las medidas de prevención.

BIOMECÁNICA DE LA BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

La tendinitis del iliopsoas y la bursitis del iliopsoas suelen coexistir, al menos en las formas agudas o fases de reagudización, en lo que se ha llamado Síndrome del Iliopsoas. Este implica la inflamación e irritación del tendón del iliopsoas y del área que rodea el tendón.

Las tendinopatías del psoas pueden tener un carácter agudo, subagudo o crónico, dependiendo del tiempo de evolución de los síntomas. El cuadro puede afectar directamente al tendón: tendinitis, o al paratendón, paratendinitis.

La tendinitis o lesión aguda del Psoas puede aparecer por una contracción brusca excéntrica del músculo, pero también por un traumatismo directo. Esta lesión puede incluir el desgarro o rotura parcial del músculo o en la unión músculo tendinosa. Esto puede ocurrir con contracciones violentas: futbol, karate, salto de altura, de vallas, jugadores de béisbol…o estiramientos bruscos.

La tendinopatía o lesión crónica del Psoas por sobreuso puede ocurrir en las actividades, deportivas o laborales, que implican una flexión repetida de la cadera o rotación externa del muslo. Si la lesión es crónica, como hemos visto en otras entesopatías y tendinopatías crónicas el término correcto es del tendinosis, que implica una degeneración del tejido colágeno, del propio tendón, provocada por micro traumatismos de repetición. La rotura completa del tendón es excepcional.

Anatomopatológicamente los cambios de las tendinosis incluyen la degeneración fibrilar y mixoide del tejido colágeno, con proliferación reparativa vascular y fibroblástica o no, y, según los casos, fibrosis o inflamación asociada.

La bursitis del iliopsoas es la inflamación de la bursa del iliopsoas, provocada por sobreuso del músculo correspondiente o por rozamiento del tendón sobre la eminencia iliopectínea del pubis, causando la inflamación de la bursa.

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El especialista en traumatología y prótesis de cadera Dr. Manuel Villanueva nos explica la patología de la Bursitis del Psoas

La ecografía es una excelente herramienta diagnóstica y terapéutica, con mínimo daño y máxima precisión.

CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES DE LA BURSITIS Y TENDINITIS DEL PSOAS

Las actividades que pueden predisponer a tendinitis iliopsoas incluyen baile, ballet clásico, entrenamiento de resistencia, el remo, correr cuesta arriba, hockey, golf, ballet, atletismo, fútbol, y gimnasia.

Otras causas de bursitis del psoas iliaco son las enfermedades reumáticas. La artritis reumatoide, la gota, pseudo gota u otras enfermedades reumáticas o de depósito pueden producir bursitis secundarias por depósitos cristalinos articulares.

Otros factores predisponentes son la edad, el peso, la diferencia de longitud entre extremidades, el entrenamiento excesivo o inadecuado, terreno o material inapropiado…todos pueden contribuir a un sobreesfuerzo y tendinopatía y bursitis del psoas iliaco.

La falta de flexibilidad de los flexores de la cadera puede provocar una alteración biomecánica en cadena. La contractura del iliopsoas, del tensor de la fascia lata, o del músculo recto femoral provoca una inclinación pélvica anterior, un aumento de la lordosis lumbar y una atrofia o inhibición del glúteo. Secundariamente puede existir una contracción o flexo de isquiotibiales y de la rodilla y de toda la cadena posterior. Todo esto puede provocar sobrecargas desde las apófisis articulares lumbares hasta de la articulación patelofemoral.

En pacientes jóvenes o adolescentes el cuadro puede confundirse o tener su origen en una osteocondrosis isquiopúbica (Enfermedad de Van Neck y Oldenberg). Las osteocondrosis son alteraciones de las zonas de osificación, con rasgos anatomopatológicos de osteonecrosis. Ha de considerarse como una etapa normal de la osificación de la sincondrosis isquiopúbica; justo en la etapa inmediatamente anterior a su fusión definitiva. Suele aparecer el cuadro en pacientes entre 9-12 años de edad, edad en que se fusionan estos huesos, aunque dicha fusión puede ser asimétrica en los dos lados de la pelvis.

En cualquier caso, sea cual sea el origen, puede alterar la biomecánica de la pelvis favoreciendo la inclinación anterior y las alteraciones en cadena descritas, en estos adolescentes.